NSCT和IS+CBI治療重型再生障礙性貧血的療效及免疫調(diào)節(jié)作用.pdf

1、第1章、NSCT治療重型再生障礙性貧血的臨床研究
　　再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)是一組由多種原因所造成的獲得性造血功能衰竭性疾病，其紅骨髓總?cè)萘繙p少，代之以脂肪髓，骨髓中無惡性細胞浸潤，無網(wǎng)硬蛋白增生，出現(xiàn)全血細胞減少，臨床表現(xiàn)為貧血、出血和感染。特別是重型再生障礙性貧血，起病急，癥狀重，病情進展迅速，預(yù)后差，死亡率高，上世紀80年代重型再生障礙性貧血的生存率僅30％左右。目前重型再生障礙性貧血的治療主

2、要采用免疫抑制劑及異基因造血干細胞移植術(shù)。免疫抑制劑主要包括抗人胸腺細胞球蛋白(ATG)/抗淋巴細胞球蛋白(ALG)和環(huán)孢素A(CsA)。ATG/ALG和CsA的聯(lián)合使用，保護性隔離、成分輸血、造血生長因子及高效抗生素等支持治療的加強，患者生存期得以大幅度的提高。Passweg等統(tǒng)計了2400例使用免疫抑制劑治療的SAA患者，發(fā)現(xiàn)患者對藥物反應(yīng)率為40％～80％，長期生存率為50％～60％。但對免疫抑制劑無效的患者1年死亡率仍高達55％

3、。顱內(nèi)出血和嚴重感染是最常見死因。雖然國內(nèi)外大量研究報道顯示免疫抑制劑的有效率和長期生存率與造血干細胞移植相當，但免疫抑制劑治療造血恢復(fù)較延遲，一般在3～6個月，部分患者在藥物減量或停用后會出現(xiàn)復(fù)發(fā)。有研究發(fā)現(xiàn)免疫抑制劑有繼發(fā)克隆性疾病的遠期風(fēng)險。目前認為異基因造血干細胞移植(Allo-HSCT)是年輕有HLA完全相合同胞供者一線治療方法，主要包括外周血造血干細胞移植和臍血移植。但傳統(tǒng)的Allo-HSCT主要采用清髓性大劑量全身照射(T

4、BI)和化療做預(yù)處理方案，移植后的骨髓抑制期長，繼發(fā)感染、出血等并發(fā)癥和相關(guān)死亡率高。對未滿18歲的兒童和青少年的生長發(fā)育有較大的影響，可能繼發(fā)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)和不孕不育等后期病癥。同時要求患者年齡在40歲以下、有人白細胞抗原(HLA)配型完全相合的供者，且體質(zhì)、心肺功能及一般情況要佳。而重型再生障礙性貧血患者往往一般情況差，常伴隨感染及出血，難以耐受清髓性預(yù)處理，因此傳統(tǒng)的清髓性造血干細胞移植生存率一直未得到有效提高。中國近30年的獨

5、生子女政策的實施，也使得患者往往很難找到合適的配型，限制了傳統(tǒng)的清髓性造血干細胞移植的廣泛應(yīng)用。
　　非清髓性異基因造血干細胞移植技術(shù)亦被稱為“mini-transplantation”，它與經(jīng)典造血干細胞移植的區(qū)別是改變預(yù)處理的方案:主要利用預(yù)處理中免疫抑制劑對受體的T細胞產(chǎn)生強烈的免疫作用，使植入的供者細胞和患者相互免疫耐受，形成供體細胞與患者細胞的混合嵌合，最終不需要通過強劑量的放、化療清髓即可實現(xiàn)供體細胞逐漸取代患者細胞，

6、達到完全植入。非清髓性異基因造血干細胞移植技術(shù)由于減輕了對骨髓、重要臟器和造血微環(huán)境的損傷，其移植相關(guān)并發(fā)癥和藥物毒性也隨之減輕，移植物抗宿主病(GVHD)發(fā)病率減低、病人長期生活質(zhì)量提高，這就使部分年齡較大，合并感染、出血或伴有重要臟器功能障礙的高風(fēng)險重型再生障礙性貧血患者得到有效治療。目前國外利用非清髓造血干細胞移植治療的患者最大年齡為70歲，國內(nèi)治療的最大年齡為69歲。
　　我們的研究中對經(jīng)典的非清髓造血干細胞移植預(yù)處理方案

7、進行改良，文章中稱之為NSCT，該方法將環(huán)磷酰胺的劑量減半，并增加抗胸腺細胞球蛋白(ATG)/抗淋巴細胞球蛋白(ALG)的劑量用于重型再生障礙性貧血的治療，現(xiàn)將其進行總結(jié)分析，觀察NSCT在重型再生障礙性貧血治療中的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。
　　目的:
　　總結(jié)分析NSCT治療SAA、VSAA的完全緩解率、長期生存率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生情況、植入率，為重型再生障礙性貧血的治療提供有效、安全的治療方案。
　　方法:

8、　　收集2002年4月至2011年8月在血液科住院的48例NSCT治療的重型再生障礙性貧血患者的臨床資料，進行療效評價及相關(guān)因素分析。
　　結(jié)果:
　　1、NSCT治療重型再生障礙性貧血(SAA和VSAA)總有效率77.08％:基本治愈（35例）+明顯進步（2例），無效1例，死亡10例，死亡率為20.83％(10/48)，2年生存率為77.08％(37/48)。SAA與VSAA間總有效率無顯著差異(76.67％;77.78％

9、)(P=0.929)。
　　2、術(shù)后造血恢復(fù)快，白細胞(WBC)＞1.0×109/L的中位時間為12天，中性粒細胞(ANC)＞0.5×109/L中位時間為12天，血小板(PLT)＞20×109/L和血紅蛋白(Hb)＞60g/L中位恢復(fù)時間分別為15天，22天。
　　3、植入率93.75％(45/48)，3例完全植入后1年出現(xiàn)移植排斥(6.25％)，其中兩例死亡，1例3個月時形成混合嵌合植入狀態(tài)，經(jīng)供者淋巴細胞輸注(DLI)后

10、完全植入達部分緩解。
　　4、感染為主要并發(fā)癥和主要死亡原因，發(fā)生率為62.5％。GVHD發(fā)生率為31.25％，但程度較輕且易控制。
　　5、多變量分析顯示:年齡、病程、輸血次數(shù)和感染情況是療效的獨立影響因素，年齡＞40歲、病程＞1年、輸血次數(shù)＞20次、移植期間有感染的患者，其治療無效的風(fēng)險分別是年齡＜40歲、病程＜1年、輸血次數(shù)＜20次、無感染的7.680倍、4.923倍、8.308倍和6.476倍。
　　結(jié)論:

11、r>　　1、NSCT是有合適HLA配型重型再生障礙性貧血患者有效的治療方案，造血重建迅速、植入率高。
　　2、感染為NSCT治療的主要并發(fā)癥及主要死因，移植期間的感染發(fā)生顯著影響療效。GVHD是NSCT治療中的常見并發(fā)癥，但GVHD一般較輕，且容易控制。
　　3、NSCT患者需進行移植前的有效篩選，年齡＜40歲、病史＜1年，輸血次數(shù)＜20次，長期生存率高。
　　意義:
　　本研究通過總結(jié)臨床資料發(fā)現(xiàn)NSCT是有合

12、適HLA配型的重型再生障礙性貧血患者有效的治療方法，感染為NSCT治療中的主要并發(fā)癥和死因，需要在移植期間著重預(yù)防，有感染出現(xiàn)時需要抗生素足量、聯(lián)合使用進行控制。對于年齡＞40歲、病史較長、輸血次數(shù)較多的患者需要加強心、肝、腎等臟器的保護及感染的預(yù)防以提高患者的長期生存率。
　　第2章、IS+CBI治療重型再生障礙性貧血的臨床研究
　　目前已達成共識，異基因造血干細胞移植(Allo-HSCT)是治愈重型再生障礙性貧血的一種有

13、效方法，以人類白細胞抗原(HLA)匹配的同胞供者療效最佳。在歐洲僅有25％～30％的患者能找到HLA相合的同胞供者，而在中國，近30年來隨著中國“獨生子女”政策的實施，有相合同胞供者的幾率越來越少，因此親緣造血干細胞移植的臨床應(yīng)用受到了極大的限制，因此，非血緣供者造血干細胞移植無疑將成為今后造血干細胞移植技術(shù)發(fā)展的必然趨勢。我國自1992年初步建立中華骨髓庫以來。經(jīng)過30多年的努力，截止至2013年8月31日，中國造血干細胞捐贈者資料庫

14、(CMDP)入庫資料已逾169，8631人份，但由于HLA基因相合程度要求高且從配型到移植過程漫長，所以仍無法滿足所有的患者需要。這些問題促使人們尋求造血干細胞(HSC)的另一來源。
　　1974年，Kundtzond最早從人類臍血中分離出大量的造血干/祖細胞(HSC/HPC)，這種細胞具有同骨髓造血干細胞相同的特性，參與了機體的正常造血，并且克隆速度更快。利用臍血的這種特性，1988年，法國人Gluckman在巴黎圣路易斯醫(yī)院首

15、先成功地以HLA相合的同胞臍血移植(CBT)治愈范科尼貧血，開創(chuàng)人類臍血移植先河。從此臍血作為繼骨髓和外周血后的第3種造血干細胞來源，成為國內(nèi)外移植領(lǐng)域的研究熱點。1993年Friedenstein等在紐約血液中心建立了全球第一個公共臍帶血庫。1998年中國臍帶血庫建立，目前，北京、山東、廣東和天津、上海5個臍帶血庫已提供臨床應(yīng)用。
　　臍帶血干細胞具有諸多優(yōu)點:①來源廣泛、取材簡單;②不容易污染及殘留腫瘤細胞;③含有豐富的造血干

16、/祖細胞和造血刺激因子，具備自我更新、增殖和向多種組織分化的能力;④臍帶血中的免疫細胞相對幼稚，免疫功能及免疫原性較弱，患者自身的免疫系統(tǒng)對未分化細胞識別能力很低，因此即使是HLA不相合發(fā)生GVHD的風(fēng)險及嚴重程度也很低。臍血的這些獨特的生物學(xué)特性和資源優(yōu)勢彌補了骨髓造血干細胞及外周血干細胞的某些不足，已成為造血干細胞的重要來源。目前臍血移植已被用于缺乏HLA相合外周血和骨髓供者的兒童患者的治療，臍血移植治療的疾病包括白血病、淋巴瘤、再

17、生障礙性貧血等80余種。然而，Rocha等通過對多中心進行臍血移植和骨髓移植的患者進行比較發(fā)現(xiàn)，雖然兩組之間3年生存率無顯著差異，但臍血植入率、GVHD發(fā)生率均低于骨髓移植組，且造血恢復(fù)延遲，早期死亡率高。紐約血液中心對大樣本的臍血移植病例進行分析發(fā)現(xiàn)HLA不合位點越多移植相關(guān)死亡率越高。Wagner等報道如果輸入的臍血中CD34+＜1.7×105/Kg患者死亡率高達70％。因此臍血在移植，尤其是在成人非血緣臍血移植還存在許多問題有待解

18、決。
　　我們的研究中采用臍血移植的方案治療重型再生障礙性貧血，經(jīng)過多年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)部分患者在移植后早期可形成微量嵌合性植入，但最終均形成移植排斥不能有效植入，但70％左右的患者能獲得順利造血重建，因此，我們將用大劑量免疫抑制劑后接受臍血治療的方法稱之為強劑量免疫抑制劑聯(lián)合臍血輸注(IS+CBI)，現(xiàn)將其系統(tǒng)總結(jié)，評估其在SAA、VSAA中的療效、并發(fā)癥發(fā)生情況，為將來無合適HLA配型患者提供更有效、更安全的治療方案。

19、r>　　目的:
　　總結(jié)強劑量免疫抑制劑聯(lián)合臍血輸注(IS+CBI)治療重型再生障礙性貧血的總有效率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡原因，分析影響療效的相關(guān)因素，為臨床上治療重型再生障礙性貧血尤其是無合適HLA配型的重型再生障礙性貧血患者提供有效、安全的治療方案。
　　方法:
　　收集2003年1月至2011年8月在血液科住院的43例IS+CBI治療的重型再生障礙性貧血患者的臨床資料，并對其進行療效評價及相關(guān)因素分析。<

20、br>　　結(jié)果:
　　1.43例患者總有效率為76.74％:基本治愈（31例）+明顯進步（2例）/48例，無效1例，死亡率20.93％(9/43)，2年生存率為76.74％(33/43)。與采用NSCT的患者比較，結(jié)果顯示兩種治療方案的療效沒有顯著差別(P＞0.05)。經(jīng)STR-PCR檢測，15例患者在治療后1、3個月檢測到微量混合嵌合，6個月、1年后均未檢測到供者細胞。余患者未檢測到植入。
　　2、WBC＞1.0×109/

21、L的中位時間為22天，ANC＞0.5×109/L恢復(fù)時間為:23天， PLT＞20×109/L和Hb＞60g/L中位恢復(fù)時間54天，57天。對比結(jié)果顯示NSCT的血小板和血紅蛋白恢復(fù)時間均明顯快于臍血輸注(P值均＜0.05)。
　　3、感染為治療期間主要并發(fā)癥及死因，28例(65.11％)出現(xiàn)感染，3例出現(xiàn)出血(6.98％)，藥物性肝損害2例(4.65％)，血清病2例(4.65％)，腦血管炎1例，癲癇1例。無1例患者出現(xiàn)GVHD。

22、死亡患者共9例，死亡原因:感染7例（其中合并藥物性肝損害1例，合并腦出血1例），腦血管炎1例，血清病1例。
　　4、兩種類型重型再生障礙性貧血總有效率無顯著差異(77.14％ vs75.00％)(P=0.897)5、多變量分析顯示:病程、輸血次數(shù)和感染情況是療效的獨立影響因素，病程＞1年、輸血次數(shù)＞20次、有感染的患者，其治療無效的風(fēng)險分別是病程＜1年、輸血次數(shù)＜20次、無感染的7.246倍、5.429倍和5.367倍。
　

23、　結(jié)論:
　　1、IS+CBI是無合適HLA配型重型再生障礙性貧血患者有效的治療方案，可獲得較好的造血重建。但血紅蛋白、血小板的造血重建較NSCT緩慢。
　　2、因移植后骨髓抑制期較長，感染為IS+CBI治療中的主要并發(fā)癥及主要死因。
　　3、病程＜1年、輸血次數(shù)＜20次且移植期間無感染的患者有更好的療效，長期生存率高。
　　意義:
　　本研究通過總結(jié)臨床資料發(fā)現(xiàn)IS+CBI是無合適HLA配型重型再生障礙性

24、貧血患者有效的治療方案，但感染為治療中的主要并發(fā)癥和死因，需要在移植期間著重預(yù)防，有感染出現(xiàn)時需要抗生素足量、聯(lián)合使用進行控制。同時提示對于病程＞1年、輸血次數(shù)＞20次的患者的患者需要加強心、肝、腎等臟器的保護及感染的預(yù)防以提高患者的長期生存率。
　　第3章、臍帶間充質(zhì)干細胞治療移植后造血重建緩慢的臨床研究
　　異基因造血干細胞移植是治療重型再生障礙性貧血的有效治療手段，整個移植過程是:對患者行強劑量的免疫抑制和化療的預(yù)處理

25、后，將正常的供體造血干細胞通過外周血管靜脈輸注給患者，使健康的造血干細胞通過外周血液循環(huán)歸巢入骨髓，而最終發(fā)揮造血功能。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)部分重型再生障礙性貧血患者移植后出現(xiàn)造血恢復(fù)緩慢，表現(xiàn)為以下幾種情況:①供者細胞植入延遲，不能有效地發(fā)揮造血重建功能;②供者細胞雖達到有效植入，但患者的造血重建緩慢，不能恢復(fù)正常造血;③植入后在短期內(nèi)患者恢復(fù)了正常造血，但后期出現(xiàn)移植排斥，疾病復(fù)發(fā)。因此，如何促進干細胞治療移植后造血重建成為重要課題。目

26、前所用的促進造血重建的方法:①大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療可以促進骨髓釋放，但易并發(fā)嚴重真菌感染，同時有骨質(zhì)疏松、血糖升高的副作用;②細胞生長因子有一定的促進作用，但停藥后細胞迅速回落;③再次輸注供者造血干細胞，但可能繼發(fā)嚴重的GVHD。尋找新的促進造血重建的方法亟待解決。
　　間充質(zhì)干細胞(mesenchymal stem cells，MSCs)最初在骨髓中發(fā)現(xiàn)的、具有多向分化潛力的非造血干細胞的成體干細胞。1991年McElrae

27、vey首次從臍帶沃頓膠和血管周圍組織中分離培養(yǎng)出間充質(zhì)干細胞，稱為臍帶間充質(zhì)干細胞(umbilicalcord mesenchymal stem cells，UCMSCs)。研究發(fā)現(xiàn)臍帶血間充質(zhì)干細胞的免疫表型與骨髓中的間充質(zhì)干細胞相同，但具有更強的分化增殖能力、更低的免疫原性。將臍血間充質(zhì)干細胞與造血干細胞在體外共同培養(yǎng)時，造血干細胞CD34+細胞擴增能力強，同時間充質(zhì)干細胞還能表達多種粘附因子和造血因子參與造血調(diào)控。NOD/SCID

28、小鼠體內(nèi)實驗發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合輸注UCMSCs較CD34+造血干細胞單純移植組造血重建更迅速，植入率和存活率更高。
　　目前已有利用脂肪來源和骨髓來源的間充質(zhì)干細胞聯(lián)合外周血造血干細胞移植治療惡性血液病或再生障礙性貧血的個案報道。單純使用臍帶來源的間充質(zhì)干細胞治療移植后造血重建的相關(guān)研究少見。本研究通過觀察4例SAA患者非清髓造血干細胞移植術(shù)后使用臍帶間充質(zhì)干細胞促進造血重建的效果，旨在評價臍帶血間充質(zhì)干細胞治療移植后造血重建緩慢的療效和

29、安全性。
　　目的:
　　分析臍帶血間充質(zhì)干細胞對造血干細胞移植后造血重建的促進作用，為未來間充質(zhì)干細胞的大規(guī)模使用提供臨床研究，為今后造血重建緩慢及植入不良的患者提供新的治療方案。
　　方法:
　　患者來源于濟南軍區(qū)總醫(yī)院血液科使用非清髓造血干細胞移植術(shù)后造血重建緩慢的4例重型再生障礙性貧血患者。治療已獲得患者的知情同意并與其本人或直系親屬簽署知情同意書。治療方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。臍帶血間充質(zhì)干細胞由天

30、津協(xié)和干細胞公司提供成品，經(jīng)過復(fù)蘇、培養(yǎng)、傳代、凍存后擇日為4例患者通過靜脈輸注，1×106/kg/次，1/周，根據(jù)患者造血恢復(fù)情況使用1～4次，輸注前使用地塞米松5mg靜推，非那根25mg口服預(yù)防過敏反應(yīng)。分析其安全性及促進造血恢復(fù)的效果。
　　結(jié)果:
　　4名患者在臍帶間充質(zhì)干細胞輸注后均無不良反應(yīng)發(fā)生，3例在14～30天造血開始由增生低下變?yōu)樵錾钴S，最終達到促進供者植入，血型轉(zhuǎn)換及造血重建的目的。1例并發(fā)肺部感染死亡

31、。
　　結(jié)論:
　　臍帶血間充質(zhì)干細胞具有較強的分化潛能，可以有效促進非清髓造血干細胞移植術(shù)后供者植入不良及造血重建緩慢，但因臍帶血間充質(zhì)干細胞為一項新的技術(shù)，患者接受性差，還需對后期潛在的不良事件進行長期隨訪才能下確切的結(jié)論。
　　意義:
　　本研究通過總結(jié)臨床資料發(fā)現(xiàn)臍帶血間充質(zhì)干細胞有替代其它干細胞治療的可能及良好的臨床治療潛能。
　　第4章、NSCT和IS+CBI對重型再生障礙性貧血患者的免疫調(diào)節(jié)作

32、用
　　再生障礙性貧血(AA)是一種以全血細胞減少引起的貧血、感染和出血為特征的獲得性骨髓衰竭綜合征。尤其是重型再生障礙性貧血，起病急，病程短、疾病進展速度快，預(yù)后差，是血液科的急危重癥，患者粒、紅、巨三系顯著減低，短期內(nèi)需大量輸注紅細胞和血小板維持生命，未經(jīng)系統(tǒng)治療者多死于感染、出血。目前認為其主要的發(fā)病機制是T細胞異?；罨?。
　　T細胞根據(jù)其免疫活性的不同可分輔助性T細胞(Th)和細胞毒性T細胞(Tc)，Th細胞進一步可

33、分為兩種具有不同功能的細胞亞型:Th1和Th2。Th1細胞可產(chǎn)生白細胞介素(IL)-2、γ-干擾素（IFN-γ）及TNF-β，主要分泌IFN-γ，這類細胞因子可以促進細胞毒性T淋巴細胞的分化、成熟和增殖，促進炎性介質(zhì)合成、釋放。從多方面介導(dǎo)機體細胞免疫功能。Th2細胞可產(chǎn)生IL-4、IL-5、IL-10，以IL-4分泌為主，它們可以促進B淋巴細胞活化，增加B淋巴細胞數(shù)量，從而介導(dǎo)體液免疫和粘膜免疫。Th1和Th2細胞在體內(nèi)相互作用，相互

34、制約保持機體動態(tài)平衡，共同調(diào)節(jié)機體的免疫應(yīng)答過程。研究發(fā)現(xiàn)Th1與Th2的平衡在免疫反應(yīng)和造血調(diào)控中起重要作用。再生障礙性貧血患者Th1/Th2平衡失常參與疾病的發(fā)生和進展。
　　最近發(fā)現(xiàn)的新Th細胞亞群Th17和Th22引起人們的關(guān)注。Th17細胞是一類不同于Th1、Th2而獨立存在的Th細胞亞群，主要分泌IL-17A、IL-17F、IL-6、TNF-α及GM-CSF。Sato等發(fā)現(xiàn)Th17在自身免疫關(guān)節(jié)炎中可介導(dǎo)T細胞激活和骨

35、吸收的作用，IL-23/IL-17軸則參與了自身免疫關(guān)節(jié)炎發(fā)病的起始和骨組織破壞兩個階段，因而他提出Th17可作為治療自身免疫性關(guān)節(jié)炎的靶分子。另外還發(fā)現(xiàn)在多種自身免疫疾病如自身免疫性腦脊髓炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者都可檢測到IL-17的高表達。此外，Th17通過分泌效應(yīng)分子如IL-21、IL-22，誘導(dǎo)炎癥因子，募集其他效應(yīng)性細胞等，參與慢性炎癥進程。這些研究表明Th17與自身免疫病和慢性感染等疾病中發(fā)揮重要作用。目前關(guān)于Th17在再生

36、障礙性貧血中的研究較少，部分研究發(fā)現(xiàn)再生障礙性貧血患者IL-17mRNA表達在外周血和骨髓較正常人高，在血漿中能誘導(dǎo)巨噬細胞分泌高水平的IL-17、IL-6、IL-8和TNF-α等造血負調(diào)控因子抑制骨髓造血。Peffault等研究發(fā)現(xiàn)，Th17細胞在再生障礙性貧血患者的外周血和骨髓中高表達，較正常人顯著升高，隨著治療后疾病緩解，Th17細胞水平下降，提示Th17在再生障礙性貧血的免疫發(fā)病機制中發(fā)揮重要的作用。
　　最近一個德英意聯(lián)

37、合研究小組又發(fā)現(xiàn)了一種獨立的Th亞群——Th22細胞，這種細胞在慢性皮膚炎癥以及哮喘等慢性呼吸系統(tǒng)炎癥中顯著高表達，并可劇皮膚炎癥和哮喘的疾病進展。他們認為此類細胞的發(fā)現(xiàn)為未來慢性炎癥的靶向治療提供了新的思路。近年來通過對Th22細胞進一步研究發(fā)現(xiàn)，它是體內(nèi)分泌白細胞介素(IL)-22的主要細胞，促進機體固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答。目前Th22細胞在人體中的研究主要集中于一些慢性炎癥和自身免疫性疾病中。相關(guān)研究報道Th22細胞能夠產(chǎn)生IL

38、-22、IL-10和TNF-α等細胞因子，以分泌IL-22為主。當機體感染病毒或細菌等病原體后，Th22細胞能夠激活I(lǐng)L-22與TNF-α，兩者協(xié)同作用對機體發(fā)出警告，使機體對病原菌進行識別和攻擊，以減輕慢性炎癥對機體的損傷。部分研究表明Th22細胞水平與疾病的嚴重程度有關(guān)，例如隨著疾病嚴重程度升高，IL-22的分泌量也隨之增多。在Th22細胞分泌IL-22方面，IL-1β和TNF-γ能夠增強IL-22受體R1（IL-22R1）和信號傳

39、導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄活化因子3(STAT3)分子表達途徑。有研究發(fā)現(xiàn)再生障礙性貧血患者Th22細胞及其效應(yīng)因子、相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的表達水平明顯高于健康對照組，隨著疾病的控制治療Th22細胞得以一定程度恢復(fù)，提示Th22細胞與再生障礙性貧血的發(fā)生、發(fā)展呈正相關(guān)。但該方面研究少見報道，Th22在SAA發(fā)生中是否發(fā)揮作用還需要繼續(xù)研究。
　　作為Th17和Th22細胞亞群共同分泌的TNF-α，是一種由單核-巨噬細胞分泌的具有廣泛生物學(xué)功能的多肽類細胞因

40、子，在正常情況下適量的TNF-α可以保護機體，參與機體的免疫防御，但如果產(chǎn)生過多又會對機體產(chǎn)生損傷，參與疾病的發(fā)病。Shinohara研究發(fā)現(xiàn)TNF-α在重型再生障礙性貧血患者血清中顯著升高，認為TNF-α水平的升高抑制了機體的正常造血，在發(fā)病中起到了負性調(diào)控作用。而Feng等研究顯示再生障礙性貧血患者TNF-α水平?jīng)]有升高。另有研究發(fā)現(xiàn)隨著體內(nèi)TNF-α量的減少，IL-22的轉(zhuǎn)錄過程加速。這提示對再生障礙性貧血患者TNF-α水平的變化

41、還有待于繼續(xù)研究。
　　我們擬通過比較SAA、VSAA患者與正常健康對照者外周血中Th22、Th17細胞分泌的細胞因子IL-17、IL-22、IL-21以及TNF-α水平的的表達，T細胞亞群、Th1/Th2細胞分泌的IFN-γ和IL-4研究，旨在觀察Th22、Th17細胞、Th1/Th2細胞在SAA發(fā)生中的作用。非清髓性異基因造血干細胞移植(NSCT)及強劑量免疫抑制劑聯(lián)合臍血輸注治療(IS+CBI)治療重型再生障礙性貧血在臨床上

42、獲得了很好的療效，但其對免疫調(diào)節(jié)作用并不明確。為此，我們比較了NSCT及IS+CBI治療重型再生障礙性貧血治療前后上述分子的表達變化等，探討NSCT及IS+CBI對SAA患者的免疫調(diào)節(jié)作用。
　　目的:
　　1、通過測定新的T細胞分群Th17和Th22分泌的效應(yīng)分子IL-17、IL-21、IL-22以及TNF-α在重型再生障礙性貧血患者的表達，觀察Th17和Th22是否在SAA及VSAA發(fā)病中發(fā)揮作用;
　　2、通過測

43、定T細胞亞群、Th1、Th2細胞分泌的IFN-γ和IL-4在重型再生障礙性貧血患者的表達，觀察T細胞亞群、Th1/Th2平衡在SAA及VSAA發(fā)生中的作用;
　　3、測定NSCT或IS+CBI治療前后重型再生障礙性貧血患者IL-17、IL-22、IL-21、TNF-α以及T細胞亞群、IFN-γ和IL-4的變化，觀察NSCT或IS+CBI是否對SAA及VSAA患者Th17、Th22細胞、Th1/Th2平衡、T細胞亞群具有免疫調(diào)節(jié)作用

44、;
　　4、觀察病史＜1年和病史＞1年重型再生障礙性貧血患者上述免疫細胞分泌效應(yīng)分子表達水平的差異以及NSCT或IS+CBI治療后的變化，為探索NSCT或IS+CBI治療重型再生障礙性貧血患者的合適時機提供依據(jù)。
　　5、通過測定IL-17，IL-22，IL-21，TNF-α，IFN-γ，IL-4在NSCT或IS+CBI治療中有無發(fā)生感染的患者間表達的差異，為重型再生障礙性貧血感染的治療提供新的思路。
　　方法:

45、>　　1、采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者采用NSCT或IS+CBI治療前后Th細胞分泌分子，包括IL-17、IL-22、IL-21、TNF-α、IFN-γ、 IL-4的水平。
　　2、采用流式細胞儀檢測患者采用NSCT或IS+CBI治療前后T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)的比例。
　　結(jié)果:
　　1、與健康對照組相比，初診重型再生障礙性貧血患者外周血IL-17、IL-22、IL-21和TNF-α的水

46、平顯著高于對照組(P＜0.05)。其中，VSAA組較SAA患者IL-22和TNF-α的水平顯著高于SAA組(P＜0.05)。經(jīng)NSCT及IS+CBI治療3個月后SAA患者IL-17、IL-22、IL-21及TNF-α的水平下降至正常，與治療前比較，有顯著性差異(P＜0.05)，SAA與VSAA之間無顯著性差異(P＞0.05)。
　　2、與健康對照組相比，初診重型再生障礙性貧血患者外周血T細胞亞群中CD4+、CD4+/CD8+的比例

47、顯著減低(P＜0.05)，CD8+的比例顯著增高(P＜0.05);IFN-γ的水平顯著高于對照組(P＜0.05)，IL-4與對照組無顯著性差異(P＞0.05)。經(jīng)NSCT及IS+CBI治療3個月后CD4+、CD4+/CD8+的比例回升，CD8+的比例、IFN-γ的水平下降至正常，IL-4水平上升，明顯高于對照組及治療前(P＜0.05)，SAA與VSAA之間無顯著性差異(P＞0.05)。
　　3、病史長短影響重型再生障礙性貧血患者T

48、h細胞分泌因子水平。治療前病史＜1年及病史＞1年患者的IL-17、IL-21、TNF-α、IFN-γ水平均明顯高于對照組(P＜0.05)。病史長的患者IL-4水平明顯高于對照組，而病史短者IL-4水平與對照組相比無差異。病史長的患者IL-22水平低于病史短者(P＜0.05)，但與對照組之間無顯著性差異(P＜0.05)。NSCT及IS+CBI治療3個月后，兩組患者IL-17、IL-21、IL-22、TNF-α、IFN-γ水平均正常(P＜0

49、.05)。病史短的患者IL-4水平較治療前和較對照組均明顯升高，有顯著性差異(P＜0.05)。
　　4、NSCT及IS+CBI治療后合并感染的重型再生障礙性貧血患者IL-17、IL-22、IL-21、TNF-α、IFN-γ、 IL-4水平均明顯高于無感染組和對照組(P＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　1、Th17、Th22分泌的細胞因子IL-17、IL-22、IL-21、TNF-α在重型再生障礙性貧血患者中升高，提示Th

50、17、Th22細胞在重型再生障礙性貧血的免疫異常中起著一定作用。 VSAA組的IL-22、TNF-α水平明顯高于SAA組，提示IL-22、TNF-α與重型再生障礙性貧血的分型，即疾病嚴重程度有關(guān)。NSCT及IS+CBI可有效糾正這種免疫失常。
　　2、T細胞亞群紊亂、Th1和Th2失衡均參與了SAA及VSAA的發(fā)生;NSCT及IS+CBI可有效糾正SAA和VSAA的這種免疫異常，促進患者的免疫修復(fù)、造血重建。
　　3、IL-

51、4與病史呈正相關(guān)，NSCT及IS+CBI治療可有效調(diào)節(jié)病史＜1年患者的免疫異常，但對于病史＞1年的患者Th2分泌因子的糾正作用較差。這提示SAA、VSAA患者選擇NSCT及IS+CBI治療的時機非常重要，最好選擇在發(fā)病1年內(nèi)進行NSCT或IS+CBI。
　　4、Th17和Th22細胞可能在重型再生障礙性貧血患者的感染發(fā)生中發(fā)揮作用。
　　意義:
　　1、Th17、Th22細胞在重型再生障礙性貧血的免疫異常中發(fā)揮一定作用