骶髂螺釘固定通道的數(shù)字解剖學(xué)研究.pdf

1、背景:
　　 骨盆位于軀干的基底、身體中央，連接軀干和下肢。骨盆的生物力學(xué)作用是將脊柱所承受的載荷傳遞到下肢。骨盆后環(huán)對(duì)骨盆的穩(wěn)定作用占60％，前環(huán)占40％。骨盆后環(huán)最主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為骶髂復(fù)合體。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通事故、礦井事故等發(fā)生率逐年增高，高能量骨盆損傷率也呈逐年上升的趨勢(shì)。當(dāng)強(qiáng)大暴力造成骨盆后環(huán)骨折時(shí)，產(chǎn)生極其不穩(wěn)定的骨盆骨折類型—垂直不穩(wěn)定型骨折。隨著研究的深入，垂直不穩(wěn)定型骨折的本質(zhì)即骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的損傷越

2、來(lái)越得到公認(rèn)。過(guò)去采取骨盆懸吊、股骨牽引等非手術(shù)治療方法，導(dǎo)致患者最后留有嚴(yán)重的后遺癥，下肢不等長(zhǎng)、骨折畸形愈合、疼痛等，致殘率高達(dá)50％-60％，給患者帶來(lái)了極大的痛苦。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者目前均主張針對(duì)不穩(wěn)定型骨折采用積極的手術(shù)治療。對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療方式很多，主要有經(jīng)前路鋼板螺絲釘植骨內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)后路骶髂鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)、骶骨棒內(nèi)固定術(shù)及骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)等。在骨盆后環(huán)的各項(xiàng)固定方法中，實(shí)驗(yàn)表明，以骶髂關(guān)節(jié)松質(zhì)骨螺釘固定作用最

3、強(qiáng)，骶髂關(guān)節(jié)前路四孔鋼板次之，骶骨后面骶骨棒固定最差。經(jīng)皮穿刺骶髂螺釘固定技術(shù)可有效減少術(shù)中，出血、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，是目前微創(chuàng)治療骨盆后環(huán)骨折的重要方法。目前經(jīng)皮骶髂螺釘固定大多采用術(shù)中C形臂透視，也有學(xué)者采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航。但是，由于骨盆區(qū)的解剖因素及術(shù)中影響的局限性，據(jù)報(bào)道，即使在X線透視下，也有2％-15％的骶髂螺釘位置不佳，且有0.5％-7.7％發(fā)生神經(jīng)損傷。也有學(xué)者認(rèn)為CT導(dǎo)航雙側(cè)置入螺釘會(huì)增大錯(cuò)位幾率，而且期間的操作不當(dāng)圖

4、像預(yù)存后骨位置的變動(dòng)而致使螺釘置入錯(cuò)位。
　　 本研究在吸取眾多研究成果及方法的基礎(chǔ)上，將數(shù)字解剖學(xué)引入對(duì)骶髂關(guān)節(jié)固定螺釘通道的研究，針對(duì)骶髂關(guān)節(jié)固定螺釘?shù)淖罴寻踩ǖ馈⒙葆斨萌肴脶橖c(diǎn)、螺釘?shù)淖畲蟀踩L(zhǎng)度、螺釘在矢狀面、冠狀面、水平面的角度進(jìn)行研究。在三維虛擬平臺(tái)上，模擬手術(shù)固定，以其探索骶髂固定螺釘?shù)奶攸c(diǎn)。
　　 目的:
　　 1.立骨盆的三維模擬數(shù)據(jù)庫(kù)，獲得骶髂關(guān)節(jié)的虛擬三維模型。
　　 2.擬手術(shù)，

5、建立骶髂關(guān)節(jié)固定螺釘?shù)陌踩罴压潭ㄍǖ馈?br>　　 3.究螺釘在通道內(nèi)各個(gè)方向的特點(diǎn)，明確骶髂螺釘螺釘置入入針點(diǎn)、螺釘?shù)淖畲蟀踩L(zhǎng)度、螺釘在矢狀面、冠狀面、水平面的角度。
　　 方法:
　　 1.CT數(shù)據(jù)獲得隨機(jī)選取2011年10月-2012年10月因其他系統(tǒng)疾病在冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院CT科進(jìn)行完整骨盆計(jì)算機(jī)斷層掃描的成年患者23例，其中男12例，女11例，年齡19-83歲，平均年齡37歲，共獲得23對(duì)骶髂關(guān)節(jié)，均

6、無(wú)骨質(zhì)病變和解剖學(xué)變異。圖像采集設(shè)備Brilliance64排多層螺旋CT，由荷蘭飛利浦公司提供。掃描條件電壓140kv，層厚1.0mm，768×768矩陣。每例掃描后可以獲得520-700個(gè)CT斷層圖像，將掃描圖像以Dicom格式存儲(chǔ)于光盤(pán)，獲得23個(gè)患者完整的骨盆影像數(shù)據(jù)集。
　　 2.骨盆三維模型建立在個(gè)人計(jì)算機(jī)上，將光盤(pán)中采集的CT骨盆斷層圖像.Dicom文件輸入Mimics軟件中，定義前(Anterior)、后(Pos

7、terior)、上(Top)、下（Bottom）、左(Left)、右（Right）方向，定位完成后，Mimics將自動(dòng)生成冠狀面、水平面、矢狀面圖像。利用Mimics軟件中分割（Segmentation）菜單下的Thresholding命令，界定骨組織閾值在205-2976Hu之間，對(duì)連續(xù)的斷層圖像進(jìn)行閾值分割設(shè)定，形成采集圖像的骨骼虛擬圖像。分割完成后，將蒙版(mask)圖像采用系統(tǒng)默認(rèn)的最佳三維重建模式重建出骶骨及雙側(cè)髂骨。

8、　　 3.模擬骶髂螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)在不同方向觀察骶髂關(guān)節(jié)，分型骶髂螺釘在骶髂關(guān)節(jié)矢狀面、水平面、冠狀面的安全區(qū)域，建立安全通道。按照螺釘實(shí)際測(cè)量數(shù)值重建螺釘?shù)娜S虛擬模型。行虛擬手術(shù)，在最佳安全通道內(nèi)不同方向模擬骶髂螺釘固定，并獲得骶髂螺釘進(jìn)釘半徑、螺釘最大長(zhǎng)度、螺釘水平位、冠狀位、矢狀位角度的數(shù)據(jù)。
　　 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　 本實(shí)驗(yàn)所得的數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于在安全最佳固定通道骶髂螺釘進(jìn)釘半徑

9、、螺釘最大長(zhǎng)度、螺釘水平位、冠狀位、矢狀位角度等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所得的均數(shù)采用（(x)±s），同性別左右兩側(cè)之間采用配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)性別差異性行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 本此研究共重建骨盆模型23個(gè)，獲得骶髂關(guān)節(jié)23對(duì)，男性12對(duì)，女性11對(duì)，共計(jì)46個(gè)骶髂關(guān)節(jié)。獲得數(shù)值為:安全區(qū)骶髂螺釘通道半徑，男8.478±0.132mm，女8.296±0.140mm，P=0.068，P＞0.0

10、5，顯示男女無(wú)差別;骶髂螺釘?shù)淖畲蠊潭ㄩL(zhǎng)度，男78.480±1.545mm，女74.713±1.911mm，P=0.004，P＜0.05，說(shuō)明存在性別差異;螺釘與矢狀面夾角，男71.962°±2.578°，女79.340°±1.431°，P=0.0003，P＜0.05，男女存在差別;螺釘與水平截面夾角，男13.053°±1.599°，女9.501°±1.724°，P=0.004，P＜0.05，男女有差別;螺釘與冠狀面夾角，男9.425°

11、±1.44°，女2.356°±0.713°，P=9.580×10-6，P＜0.05，存在明顯的性別差別。以上各組數(shù)據(jù)男女左右側(cè)比較均P＞0.05，顯示無(wú)差別。以上的結(jié)果說(shuō)明，在同一個(gè)體，左右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)對(duì)稱，骶髂螺釘?shù)倪M(jìn)釘通道一致;除了螺釘進(jìn)釘入口的半徑外，骶髂螺釘固定的長(zhǎng)度、與矢狀面、水平面、冠狀面的角度均存在性別上的差別。
　　 結(jié)論:
　　 在Mimics軟件上重建三維虛擬骨盆模型，通過(guò)對(duì)模型的不同角度的移動(dòng)，可以觀

12、察到以往在X線及CT上很難觀察到的骶髂關(guān)節(jié)具體切口，并在此基礎(chǔ)上，方便、準(zhǔn)確的確定骶髂關(guān)節(jié)固定螺釘?shù)淖罴寻踩ǖ啦y(cè)量各種數(shù)據(jù)。
　　 1.骶髂關(guān)節(jié)固定螺釘?shù)陌踩ǖ酪缶挥诠琴|(zhì)內(nèi)且指向S1椎體中央。在Mimics軟件中進(jìn)行分割，顯示是從髂骨翼外側(cè)板耳狀面的投射區(qū)經(jīng)S1椎弓根指向S1椎體中心的類扇形體。其類扇形體的中央部分就是安全最佳通道。它是隨著不同的水平面不斷變化的區(qū)域。螺釘在此區(qū)域內(nèi)固定都是安全的。其骶骨方向、角度的不同