仰臥位c臂透視下經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療骶髂關(guān)節(jié)損傷概要

1、仰臥位C臂透視下經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療骶髂關(guān)節(jié)損傷 肇慶市一院骨科 成主任,經(jīng)皮骶髂螺釘固定的優(yōu)點,骨盆后環(huán)骨折不穩(wěn)固定的臨床和生物力學(xué)研究表明，拉力螺釘自髂骨翼后外側(cè)面置入，經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)到S1椎體，是較優(yōu)越的固定方式。由于經(jīng)皮骶髂螺釘固定技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小和感染風(fēng)險低的優(yōu)點，已成為骨盆后環(huán)不穩(wěn)定骨折的主要治療方法，

2、而仰臥位更有利于麻醉的管理和前路固定。,A型：穩(wěn)定性骨折B型：垂直部分穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折C型：旋轉(zhuǎn)與垂直均不穩(wěn)定骨折,骨盆骨折Tile分類（1988年）：,骶髂螺釘適應(yīng)癥,可以用于主要結(jié)構(gòu)完整的骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位；適用于不穩(wěn)定骶髂骨移位骨折，尤其是骶孔或其側(cè)面的骨折，可對關(guān)節(jié)實現(xiàn)加壓；（術(shù)前有神經(jīng)癥狀者慎之！可考慮局麻下手術(shù)）,骨盆后環(huán)不穩(wěn)定可選擇的入路有：骶骨后方入路，跨骶骨的髂骨間鋼板固定術(shù),,,跨骶骨的髂骨間鋼板固定術(shù)Til

3、eC2,,,后環(huán)不穩(wěn)定的前方入路,骨盆后環(huán)不穩(wěn)定，在影像增強器監(jiān)測下用骶髂螺釘固定是一個選擇；,以下情況為手術(shù)禁忌：,①閉合復(fù)位失敗。②C臂透視效果不好，看不到骶骨后側(cè)和外側(cè)結(jié)構(gòu)。例如肥胖者和腸脹氣者。③術(shù)前X線片或3DCT示骶骨畸形。④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。,手術(shù)時機,經(jīng)皮骶髂螺釘置入聯(lián)合骨盆外固定可用于緊急復(fù)蘇時的搶救，對于血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)該盡早進行骨盆固定手術(shù)（7天內(nèi)），術(shù)前和術(shù)中牽引。,術(shù)前進行股骨牽引有利于復(fù)位并使患

4、者感覺舒適，為進一步治療創(chuàng)造條件。,牽引過程中攝 X 線片以確定移位恢復(fù)情況，調(diào)整牽引重量（體重1/5~1/7）。,術(shù)前準(zhǔn)備,1. 根據(jù)CT 和X線平片確定骨盆后方的解剖和變異情況，確定安全區(qū)的大小，判斷是否存在骶骨上部發(fā)育不良、斜坡不典型、辨認(rèn)髂骨翼是否有凹陷；骶椎腰化。,3D打印技術(shù)對骨盆手術(shù)有莫大的幫助！可術(shù)前塑形鈦板和設(shè)計好螺釘位置長度,凹陷的骶骨翼在進釘?shù)倪^程中容易損傷L5神經(jīng)根,術(shù)前準(zhǔn)備2.術(shù)中必須能夠獲得全骨盆的高質(zhì)量影像

5、（體位、C形臂、透視技術(shù)、術(shù)前灌腸）,術(shù)中進行股骨牽引有利于復(fù)位，記得在前路固定手術(shù)時需松牽引并屈曲髖關(guān)節(jié),3.完全了解該損傷，包括三維解剖；,改為空心釘直接固定髂骨翼,4.醫(yī)師有能力完成骨折的閉合復(fù)位和切開復(fù)位,,解剖特點1.骶骨岬在S1椎弓根塊的前方，而骶骨翼是骶骨岬與骶髂關(guān)節(jié)前面之間的凹陷，傳向骶骨岬的螺釘容易損傷前方結(jié)構(gòu)；,髂骨增厚處和S1椎體是骶髂螺釘固定點， S1椎體后方是馬尾神經(jīng)，骶骨翼前方是髂內(nèi)血管、L5N根,,解剖特點

6、2.S1節(jié)段周圍的結(jié)構(gòu)有：S1神經(jīng)根管和S1骶孔在S1椎弓根塊的下緣，骶骨翼前方是髂內(nèi)血管、L5N根 、輸尿管；膀胱在S1椎體的前方，S1椎體的上方是椎間盤，以上結(jié)構(gòu)都不能損傷；,,手術(shù)要點,1.術(shù)前灌腸可以排除腸脹氣，方便骶孔的辨別,手術(shù)要點,,2.仰臥位于透X線床上，對于合并骨盆前環(huán)或髖臼前柱甚至雙柱骨折的患者，可先行腹直肌外側(cè)入路或stoppa入路復(fù)位內(nèi)固定，臀部入釘點和腹部切口可同時消毒，縮短手術(shù)時間；,手術(shù)要點,,3.C臂術(shù)中

7、透視骨盆前后位、入口位和出口位、腰骶部側(cè)位（鑒別髂骨皮質(zhì)的密質(zhì)骨ICD）,,患者仰臥位，X線球管向頭側(cè)傾斜40-45º,投照方法,骨盆入口位:,患者仰臥位，X線球管向尾側(cè)傾斜40-45º。,投照方法,骨盆出口位,4.復(fù)位：通過牽引或者復(fù)位器械協(xié)助復(fù)位，復(fù)位骨盆后部使使坐骨大切跡和雙側(cè)髂骨皮質(zhì)密度（ICD，iliac cortical density）重疊投影，ICD為重要的前方結(jié)構(gòu)，克氏針臨時固定髂骨翼和骶骨翼；,5

8、.骶髂螺釘?shù)亩ㄎ粚?dǎo)針進針點上下在髂后上下嵴之間，髂后上嵴外2橫指、坐骨大切跡上方2橫指；側(cè)位透視確認(rèn)入針點正確，切皮到髂嵴外側(cè)，導(dǎo)針在入口位和出口位透視下進入,6.骶骨骨折橫向進入，使螺釘進入椎體中央，骶髂脫位可與關(guān)節(jié)面垂直進入,,7.骶髂螺釘?shù)拈L度和直徑,置入合適長度的6.5- 7.3mm空心拉力螺釘，骶骨骨折橫向進入，使螺釘進入椎體中央（骶髂螺釘?shù)闹睆饺Q于骶孔上方的骶骨翼的直徑，經(jīng)測量國人該直徑約20mm，螺釘長度通過透視確定，測