205例肺動脈栓塞患者心肌損傷及心功能變化的研究.pdf

1、目的：肺動脈栓塞（PE)是指栓子堵塞肺動脈或其分支引起的一系列臨床和病理生理綜合征。其臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，從沒有任何癥狀和體征到出現(xiàn)重度休克，甚至可發(fā)生猝死。心肌損傷、心功能障礙不但是PE的重要病理生理改變之一，也是危險程度分層的依據。
　　 本研究通過從不同方面，不同角度研究PE造成的心肌損傷、心功能障礙情況，強化臨床醫(yī)師對于其心功能改度的認識，以便更好的指導臨床工作。
　　 方法：收集2008年8月到201

2、1年3月在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院住院經螺旋CT肺血管成像（CTPA）確診為PE患者205例。所有患者均符合2001年中華醫(yī)學會呼吸分會頒布的“肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南”的診斷標準。對入選患者的一般資料、臨床癥狀和體征、超聲心動圖、CTPA、心電圖及心股操作標志物進行綜合分析。并將患者分為肺動脈栓塞伴右心功能不全組（大面積及次大面積肺動脈栓塞）及非大面積肺動脈栓塞組，對兩組患者進行心功能變化的比較。并對心電圖、CTPA與超聲心動圖判斷右

3、心功能障礙的方法進行一致性檢驗。
　　 結果：
　　 1.肺動脈栓塞患者的臨床特征
　　 1.1一般資料205例患者均經CTPA確診為PE，其中男性131例，女性74例，年齡18歲～88歲，平均年齡（58.87±14.68）歲?！?0歲1例（0.49％），20-30歲7例（3.41％），30-40歲12例（5.86％），40-50歲45例（21.95％），50-60歲39例（19.02％），60-70歲52例（2

4、5.37％），70-80歲42例（20.49％），80-90歲7例（3.41％）。40歲以上人群發(fā)病占90.24％，40歲以下人群發(fā)病占9.76％。
　　 1.2危險因素205便患者中，發(fā)病危險因素以深靜脈血栓最多見，占30.24％（62例）。其次是高血壓28.78％（59例），冠心病27.80％（57例），手術創(chuàng)傷史20.49％（34例），糖尿病12.20％（25例）。
　　 1.3臨床癥狀和體征205例患者中，臨床癥

5、狀以呼吸困難最常見，占72.68％（149例），其次為胸痛30.24％（62例），暈厥15.61％（32例）。典型的三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛和略血）發(fā)生率為7.32％。體征以P2亢進42.44％（87例），呼吸頻率增快41.46％（85率），下肢水腫29.75％（61例）等常見。
　　 1.4肺動脈栓塞在超聲心動圖中的表現(xiàn)205例患者中，超聲心動圖中心血管內徑發(fā)生改變者占87.80％（180例）。主要表現(xiàn)是主肺動脈擴張（116例，

6、56.59％），肺動脈壓力升高（70例，34.15％），右室舒張未期內徑增寬（66例，32.20％），右房橫徑增（61例，29.76％），左室舒張未期內縮?。?3例，20.98％）。
　　 1.5肺動脈栓塞在CTPA中的表現(xiàn)
　　 1.5.1肺動脈栓塞的部位205例患者以雙側肺動脈栓塞（148例，72.20％）和右側肺動脈栓塞（187例，91.22％）多見，并累及肺動脈段以上者多見，占168例（81.95％）。
　

7、　 1.5.2肺動脈栓塞在CTPA中心血管徑線的改變205例患者中，心血管內徑發(fā)生改變者占90.73％（186例）。主要表現(xiàn)是主肺動脈擴張（137例，66.83％），右/左室短軸最大徑比例比值〉1(99例，48％)，右室短軸最大徑增加（79例，39.54％），右室壁增厚（67例，32.68％）。
　　 1.5.3肺動脈阻塞指數與心血管徑線的關系肺動脈阻塞指數為（37.48±18.44％）。肺動脈阻塞指數與右室短軸最大徑、右/左

8、室短軸最大徑比值呈正相關，與左室短軸最大徑負相關。
　　 1.6肺動脈栓塞時心電圖的變化205例患者中，心電圖發(fā)生改變者占80.49％（165例）。主要表現(xiàn)是竇性心動過速（49例，23.90％），ST段異常（44例，21.46％），胸前導聯(lián)T波倒置（39例，19.02％），電軸右偏（30例，14.63％），順鐘向轉位（24例，11.71％）。
　　 1.7肺動脈栓塞時心肌損傷標志物水平的變化205例患者中，LDH升高（〉

9、24U/L）116例（56.59％），CK升高（〉192U/L）28例（13.66％），CKMB升高（〉24U/L）26例（12.68％），ALT升高（〉40U/L）74例（36.10％），AST升高（〉40U/L）65例（31.71％），BNP升高（〉100pg/ml）70例（34.15％），NT-proBNP升高（〉250pg/ml）118例（57.56％）。
　　 2.肺動脈栓塞伴右心功能不全患者的臨床特征205例PE患者

10、中，肺動脈栓塞伴右心功能不全患者75例（36.59％）。其中男48例，女27例，平均年齡（57.75±14.81）歲。非大面積肺動脈栓塞患者130例（63.41％），其中男83例，女47例，平均年齡（59.52±14.62）歲。兩組年齡構成比無統(tǒng)計學意義。
　　 2.1超聲心動圖中心血管徑線的變化肺動脈栓塞伴右心功能不全患者與非大面積肺動脈栓塞患者相比較右室舒張末期內徑明顯增加，有統(tǒng)計學意義。左室舒張末期內徑明顯減小,有統(tǒng)計學意

11、義。右室/左室舒張末期內徑比值明顯升高,有統(tǒng)計學意義。右房橫徑明顯增大,有統(tǒng)計學意義。主肺動脈明顯擴張，有統(tǒng)計學意義。肺動脈壓力明顯升高,有統(tǒng)計學意義。而EF無明顯變化,無統(tǒng)計意義。
　　 2.2 CTPA中心血管徑線的變化肺動栓塞伴右心功能不全患者與非大面積肺動脈栓塞患者相比較，右室短軸最大徑明顯增大,有統(tǒng)計學意義。左室短軸最大徑減小,無統(tǒng)計學意義。右/左室短軸最大徑比值明顯升高，有統(tǒng)計學意義。右室壁厚度明顯增厚,有統(tǒng)計學意義

12、。左室壁厚度無明顯示變化,無統(tǒng)計學意義。主肺動脈直徑明顯擴張,有統(tǒng)計學意義。
　　 2.3心電圖的變化肺動脈栓塞伴右心功能不全口才與非大面積肺動脈栓塞患者相比較，ST段異常改變無明顯差異,無統(tǒng)計學意義。竇性心動過速無明顯差異，無統(tǒng)計學意義。胸前導聯(lián)T波倒置改變無明顯示差異,無統(tǒng)計學意義。電軸右偏改變無明顯差異,順鐘向轉位改變無明顯差異,無統(tǒng)計學意義。SiQmTm改變無明顯差異,無統(tǒng)計學意義。肢導低電壓改變無明顯示差異，無統(tǒng)計學意

13、義。肺性P波改變無明顯差異，無統(tǒng)計學意義。
　　 2.4心肌損傷標志物水平的變化肺動脈栓塞伴右心功能不全患者與非大面積肺動脈栓塞患者相比較，LDH升高（275.93±155.90U/L vs270.89±84.81U/L,P〉0.05），無統(tǒng)計學意義。CK無明顯變化（92.60±103.85U/L vs92.34±82.40U/L,P〉0.05），無統(tǒng)計學意義。CKMB升高（14.92±8.91U/L vs13.84±7.57U

14、/L,P〉0.05），無統(tǒng)計學意義。ALT升高（62.01±239.51U/L vs58.10±94.83U/L,P〉0.05），無統(tǒng)計學意義。AST升高（47.93±101.74U/L vs39.73±38.16U/L,P〉0.05），無統(tǒng)計學意義。
　　 BNP顯著升高（397.55±96.01pg/ml vs81.85±10.59pg/ml,P〈0.05），有統(tǒng)計學意義，NT-proBNP顯著升高（2824.37±455.

15、48pg/ml vs182.24±15.09pg/ml,P〈0.05），有統(tǒng)計學意義。
　　 3.肺動脈栓塞患者在心電圖、CTPA與超聲心動圖變化一致性的比較
　　 3.1 CTPA與超聲心動圖一致性的比較CTPA判斷右心功能障礙99例（48.29％）。以超聲判斷為標準，CTPA對右心功能障礙的診斷敏感性為81.33％，特異性為70.77％，陽性預測值6.62％，陰性預測值90.20％，Kappa=0.488，CTPA與

16、超聲心動圖診斷具有中等一致性，有統(tǒng)計學意義。
　　 3.2心電圖與超聲心動圖一致性的比較心電圖判斷右心功能障礙47例（22.93％），以超聲測量結果為標準，心電圖對右心功能障礙的診斷敏感性為40.00％，特異性為86.92％，陽性預測值63.83％，陰性預測值71.52％，Kappa=0.292，心電圖與超聲心動圖診斷一致性較差，有統(tǒng)計學意義。
　　 結論:
　　 1.肺動脈栓塞在40歲以上人群多發(fā)，40歲以下發(fā)

17、病就率較低。發(fā)病危險因素以下肢深靜脈血栓、心血管疾病、手術創(chuàng)作等多見。
　　 2.肺動脈栓塞的臨床癥狀以呼吸困難、胸痛等常見。體征以P2亢進、呼吸頻率增快及下肢腫脹多見。
　　 3.肺動脈栓塞以雙側、右側肺動脈栓塞多發(fā)，且以段以上肺勸脈栓塞為主。
　　 4.肺動脈栓塞患者超聲中心血管改變以主肺動脈擴張為主要表現(xiàn)，其次是肺動脈壓力升高和右房室內徑的增加。其中右心房室內徑、主肺動脈直徑及肺動脈壓力對右心功能變化敏感。

18、
　　 5.肺動脈栓塞患者CTPA中心血管改變以主肺動脈擴張為最覺，其次是右室/左室短軸最大徑及右室短軸套最大徑增加。其中右室短軸最大徑、右室/左室短軸最大徑比值、右室壁厚度及主肺動脈直徑均對右心功能變化敏感。
　　 6.CTPA中肺動脈栓塞指數與右室短徑、右/左室短徑比值呈正相關，與左室短軸最大徑負相關，且相關性均較弱。肺動脈栓塞指數不能客觀準確評價右心功能。
　　 7.肺動脈栓塞的心電圖改變以竇性心動過速最黨