肺彗星及肺動脈高壓對血液透析心功能不同患者生存影響.pdf

1、目的：
　　血液透析患者往往存在長期容量負荷，肺部有隱性或顯性水腫存在，長期容量過多負荷同左室紊亂和高靜脈返流相關(guān)，可能導致肺部血流增加引起肺靜脈高壓從而影響左室功能，導致心功能降低。左室舒張末期壓力增高表現(xiàn)為肺動脈高壓，左室舒張末期壓力和左房壓力增加導致肺部毛細血管靜水壓力增加，肺部毛細血管靜水壓力迅速增長致使通過肺部毛細血管的液體滲出增加，導致肺水腫形成。近來應用超聲檢測肺水腫顯示彗星樣改變，反應了肺葉間隔變化，類似于胸部X線

2、的B線。我們應用肺部超聲結(jié)合胸部多層螺旋CT，對血液透析患者肺部及大血管觀察，探討肺彗星及肺動脈高壓對心功能不同的血液透析患者影響價值。
　　方法：
　　我們選取2012年1月～2015年2月之間青島大學附屬醫(yī)院及萊蕪市人民醫(yī)院的維持性血液透析患者142例，男76例，女66例，每周3次血液透析，選取經(jīng)過心臟超聲和CT檢查的72例查體健康者作為對照組，患者142例中NYHA分級1-2級66例，3-4級76例；隨訪中死亡31例，

3、對所有患者及正常健康者進行多普勒超聲檢測肺部及心臟功能及大血管狀況；進行螺旋CT肺部掃描測量肺動脈、升主動脈及降主動脈直徑參數(shù)；對血液透析患者檢測分析血常規(guī)、生化、超敏C反應蛋白、腫瘤壞死因子。
　　結(jié)果：
　　1.在NYHA1-2級組與3-4級組之間比較，兩組在年齡、透析時間、血紅蛋白、血白蛋白、膽固醇、超敏C反應蛋白、腫瘤壞死因子（TNF-α)、肌鈣蛋白等方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；在CT測量主肺動脈直徑、主肺

4、動脈與升主動脈直徑比值、主肺動脈與降主動脈比值等方面差異顯示有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，多普勒超聲顯示肺動脈收縮壓、左室射血分數(shù)等方面差異顯示有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；透析間期體重增加顯示有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；肺彗星數(shù)目不同有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。根據(jù)單因素相關(guān)影響因素以P<0.05為納入標準，應用stepwise方法，逐步logistics回歸分析顯示肺彗星數(shù)目是正相關(guān)因素（β=0.33372?=14.658P=0

5、.0001），主肺動脈與升主動脈直徑比是正相關(guān)因素（β=0.33372?=5.3569P=0.0206），左室射血分數(shù)是負相關(guān)因素（β=-0.09232?=5.0727P=0.0243）。
　　2.在超聲彗星方面，定義0-14輕度，15-30中度，30以上為重度，分為三組，年齡、血紅蛋白、白蛋白、超敏C反應蛋白、肌鈣蛋白I、TNF-α在三組之間有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；主肺動脈直徑、升主動脈、主肺動脈與降主動脈之比、主肺動脈與

6、升主動脈之比、左室射血分數(shù)、平均肺動脈壓力、透析間期體重增加在三組之間有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；多元線性回歸分析顯示，彗星指數(shù)與心功能正相關(guān)（b=7.00811t=3.74P=0.0003）、與TNF-α正相關(guān)（b=2.02155t=6.27P<0.0001）、與透析間期體重增加正相關(guān)（b=1.89969t=2.3P=0.023）、與肺動脈收縮壓正相關(guān)（b=3.38139t=5.53P<0.0001）；以Kaplan-Meier分析

7、全因死亡曲線有統(tǒng)計學意義(Log-rank檢驗?2=12.733?=2P=0.0017)，心血管事件發(fā)生曲線有統(tǒng)計學意義（Log-rank檢驗?2=22.4784?=2P<0.0001）。心血管事件多元logistics回歸分析顯示肺彗星是心血管事件的獨立危險因素（β=0.12282?=26.1428P<0.0001）OR值為1.13195％可信區(qū)間（1.084，1.192），肺彗星使（心腦血管）事件增加1.311倍。
　　3.在

8、肺動脈高壓方面，將肺動脈收縮壓＞35㎜Hg定義為肺動脈高壓，大于35㎜Hg歸為肺動脈高壓組，分為肺動脈高壓組和非肺動脈高壓組。兩組在收縮壓、血紅蛋白、血清白蛋白、C反應蛋白、TNF-α方面差異顯示統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；透析間期體重增加、左室射血分數(shù)在兩組之間有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；在兩組之間CT測量主肺動脈直徑、主肺動脈與降主動脈直徑比值、主肺動脈與升主動脈直徑比值等方面差異亦有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。多因素線性回歸分析

9、肺動脈收縮壓與TNF-α正相關(guān)（b=1.319P<0.01），與主肺動脈與升主動脈直徑比正相關(guān)（b=48.431P<0.01）、與射血分數(shù)負相關(guān)（b=-0.422P<0.01）。Kaplan-Meier法分析顯示肺動脈收縮壓大于45㎜Hg時生存曲線有統(tǒng)計學意義(log-rank檢驗2?=6.5769P=0.0103)。
　　4.透析間期容量增加方面，根據(jù)四分位法分級分為：0-2.4(kg)輕度、2.5-3.5(kg)中度、3.5(

10、kg)以上重度，在超敏C反應蛋白、TNF-α、主肺動脈直徑、降主動脈直徑、主肺動脈與降主動脈之比、主肺動脈與升主動脈之比、彗星指數(shù)、左室射血分數(shù)（LVEF）、肺動脈收縮壓力有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；透析間期容量增加相關(guān)的多因素分析，主肺動脈正相關(guān)因素（b=0.93845P<0.0001標準化回歸系數(shù)=0.53299），其次是舒張壓（b=0.00679P=0.0476標準化回歸系數(shù)=0.14116）；Cox風險比例模型分析透析間期容量

11、增加導致心血管并發(fā)癥風險增加1.43倍（HR=1.92595%可信區(qū)間1.022,2.00P=0.0366），增加各種并發(fā)癥風險是1.452倍（HR=1.45295%可信區(qū)間1.043,2.02P=0.0271），增加死亡風險是1.925倍（HR=1.92595%可信區(qū)間1.154,3.211P=0.0121）。
　　結(jié)論：
　　血液透析患者長期容量過多負荷，炎癥作用，導致心臟功能異常，肺動脈壓升高，肺充血形成。肺積水是反應