亞毫米CT對肝外膽管供血小動脈的初步觀察.pdf

1、背景：
　　 隨著醫(yī)學技術的不斷進步，追求微創(chuàng)、小切口、小視野是當前大部分外科醫(yī)生所追求的，膽道外科也不例外。雖然膽道外科術式在不斷改良，醫(yī)療器械性能進一步提升，但是膽道缺血、出血性病變仍然是是膽道外科手術常見并發(fā)癥，究其原因較多，客觀原因主要是術前個體膽道血供的不可預知性、膽道外科涉及手術管道纖細等原因，主觀上則有操作者對術區(qū)解剖結構的不熟悉、盲目分離及切扎管道、追求小術野等等。以往學者研究肝外膽道血供局限于尸體標本、實驗動物

2、，對于活體人膽道血供的研究甚少。近年來醫(yī)學影像學亦取得了長足進步，其中CT發(fā)展迅猛，硬件的工藝制造水平有了里程碑式的跨越，軟件更是日新月異，從而促成亞毫米CT血管造影成為觀察活體人血管解剖的最主要檢查方法之一。目前，對于動脈血管的成像效果，CT血管造影已逼近數(shù)字減影血管造影，但數(shù)字減影血管造影僅能顯示血管及二維骨性結構，所能提供信息量有限，CT則對各種解剖結構能完美顯示并明確其空間位置，這是數(shù)字減影血管造影無法比擬的。磁共振成像雖然在組

3、織辨別力、多參數(shù)成像上優(yōu)于CT，但是MRI檢查時間長，運動偽影重，對于上腹部血管成像空間分辨力遠遠遜于CT。
　　 目的：
　　 本文采用亞毫米CT觀察肝外膽管供血的小動脈，重點研究其來源及分布，探討CT血管造影對于膽道外科患者術前個體化手術方案制定的意義，為日后膽道外科的仿真手術做出一定的前期基礎研究。
　　 研究對象和方法
　　 1.研究對象選擇:選擇2011-01-01/09-30南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)

4、院行上腹部亞毫米CT血管造影患者影像學資料。納入標準:肝外膽管及其臨近解剖結構無明顯人手術改變者;肝外膽管周圍脂肪間隙清晰，亞毫米CT圖像能清晰分辨肝外膽管者;亞毫米CT圖像中能顯示肝外膽管供血的小動脈，無明顯呼吸偽影者。排除標準:胰十二指腸區(qū)術后患者;肝外膽管無法和臨近組織分辨者;肝外膽管供血的小動脈過于纖細無法顯示者;重復檢查者僅觀察圖像質量最佳的一次，其余次數(shù)作為排除病例。
　　 納入研究的患者共計101例，其中男54例，

5、女47例;年齡5～81歲，平均51.23歲?；颊吲R床診斷膽石癥（包括膽囊結石、膽總管結石、肝內膽管結石）35例，肝外膽管占位及胰頭癌11例，肝臟、胰腺體尾部良惡性占位41例，其中肝外膽管占位合并膽總管結石2例，肝占位合并膽總管結石1例，其他與肝膽胰無關病例17例。
　　 2.檢查設備與試劑:采用Philips（荷蘭）Brilliance64層螺旋CT機，Medrad雙筒高壓注射器，CT機自帶Mxview工作站。對比劑為優(yōu)維顯(3

6、70mgI/mL)。
　　 3.檢查方法:常規(guī)上腹部三期掃描胃腸道準備。CT掃描動脈期采用對比劑自動跟蹤技術確定掃描時間，在腹主動脈發(fā)出腹腔干層面設立監(jiān)測點，啟動監(jiān)測掃描，當監(jiān)測值達到200HU后延遲8s開始掃描。掃描范圍自膈項至雙腎下極，掃描時囑患者屏氣或使用腹帶加壓。對比劑采用靜脈團注法注射，應用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈，以5mL/s的速率注射對比劑80～100mL，對比劑注射完成后用40～50mL生理鹽水以相同速率進行沖管。掃

7、描參數(shù):管電壓120kV，管電流200mAs，探測器層列64×0.625mm，螺距0.891，床速47.5mm/s，旋轉時間0.5s，重建層厚0.5mm，重建間隔0.5mm。
　　 4.圖像后處理:掃描結束后，將動脈期原始橫軸面圖像重建成層厚和層距均為0.625㎜橫軸面源圖像，平掃、實質期、延遲期圖像按常規(guī)層厚重建即可，將所有圖像傳送至工作站，重點觀察動脈期圖像，其余各期圖像主要用于臨近解剖結構的輔助辨識。調節(jié)動脈期圖像窗寬窗位

8、進行連續(xù)薄層源圖像追蹤觀察、多平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)成像，獲得CT血管造影圖像。先在連續(xù)薄層源圖像上找到肝外膽管及其供血小動脈，追蹤小動脈的起源及走向，輔以多平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)圖像進一步判斷和驗證。
　　 5.觀察指標:由兩位有多年工作經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師分別在工作站上進行盲法閱片，采用連續(xù)薄層源圖像追蹤觀察和多平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)成像，判斷肝外膽管供血的小動脈起源、支數(shù)、分布優(yōu)勢。將肝外膽管大

9、致分成上、下部，上部膽總管指膽總管的十二指腸上段，自膽總管開始處至十二指腸第一段上緣為止;下部包括膽總管十二指腸后段及部分胰腺段（未進入胰腺部分）;膽總管進入胰腺及十二指腸后，其供血小動脈豐富、復雜，且該段長度較短，不作為觀察重點。同時測量肝外膽管最寬處直徑。
　　 結果：
　　 1.感興趣區(qū)膽總管分部:101例患者影像學資料均進入結果分析。101例圖像中膽總管均為1支，因部分病例膽囊管匯入處觀察欠滿意，籠統(tǒng)將十二指腸上

10、緣以上的膽總管及部分肝總管歸為上部膽總管，十二指腸上緣起至胰頭上緣歸為下部膽總管，包括了膽總管十二指腸后段及尚未進入胰腺實質的胰腺段膽總管。大體血管變異中，2例右肝動脈發(fā)自胃十二指腸動脈，10例右肝動脈/肝總動脈發(fā)自腸系膜上動脈。
　　 2.上下部膽總管血供:101例圖像中97例(97％)能觀察到胰十二指腸上動脈，其分支1～3支，以1支者多見，所占比例85％，走行較固定，其走行方向一般自胃十二指腸動脈發(fā)出后繞膽總管前方向右下方行

11、走，伴行于膽總管下部為主;11例胰十二指腸上動脈與胰十二指腸下動脈吻合成動脈弓，亦伴行下部膽總管為主;1例右肝動脈走行異常，伴行于膽總管，發(fā)出分支胰十二指腸上動脈，共同供應膽總管下部;3例未見明顯的供血動脈。膽總管上部供血小動脈中23例為膽囊動脈近段，19例發(fā)自右肝動脈，2例發(fā)自肝固有動脈，1例發(fā)自肝總動脈，1例發(fā)自左肝動脈，2例發(fā)自胃十二指腸動脈，以上小動脈及其分支走行迂曲，無明顯規(guī)律性，分支亦以1支為主;23例膽囊動脈22例發(fā)自右肝

12、動脈，1例發(fā)自胃十二指腸動脈。半數(shù)以上未見明顯的供血小動脈顯示。
　　 3.成像方法:101例圖像中綜合運用連續(xù)亞毫米源圖像追蹤觀察和多平面重組、最大密度投影成像均能辨別肝外膽管供血小動脈，容積再現(xiàn)成像中9例僅能大致顯示供血的胰十二指腸上動脈或膽囊動脈，但容積再現(xiàn)成像對于上腹部大血管及其分支較其他方法直觀、快捷，一般3～5s即可重建出初級圖像。
　　 4.膽總管內徑:101例圖像中測量膽總管內徑4～44(11.0±6.9