蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣及腦微循環(huán)變化-使用CT血管造影、全腦CT灌注成像同步檢查的研究.pdf

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)最常見的原因是動脈瘤破裂,急性期SAH的首選影像學檢查方法是電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)。出血距離檢查的時間越短,陽性率越高。根據(jù)血液在蛛網(wǎng)膜下腔的分布有助于判斷動脈瘤的部位,同時根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔積血的量可以預示腦血管痙攣的發(fā)生和嚴重程度。參照Fisher的分級方法,將發(fā)病早期的SAH病人根據(jù)首次CT顯示的出血情況分為:Ⅰ級——出

2、血量小而彌散,未形成血塊,CT無顯示;Ⅱ級——可見薄層血塊或有1個腦池厚度大于2毫米;Ⅲ級——有2個以上的腦池血塊厚度超過2毫米;Ⅳ級——有腦內或腦室內血腫,蛛網(wǎng)膜下腔可有或無血塊形成。通常認為CVS的發(fā)生率與蛛網(wǎng)膜下腔出血量相關,而且FisherⅢ、Ⅳ級患者的CVS發(fā)生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ級。
　　 出血后腦血管痙攣(cerebral vasospasm,CVS)是其常見而又嚴重的并發(fā)癥,是本病致死和致殘的主要原因。其及時有效的治

3、療要求盡早檢出動脈瘤是否存在。國內外眾多學者認為計算機斷層腦血管造影(computed tomography angiography,CTA)是臨床診斷腦動脈瘤的首選影像學檢查方法,并且可以同時觀察到血管痙攣。而CT灌注成像(CTperfusion,CTP)作為反映腦組織缺血的方法也被肯定。因此,CTA聯(lián)合CTP對于SAH的臨床評價和治療策略選擇極具價值,許多學者進行了這方面的研究。然而,通常的CTP只是對大腦有限的選定區(qū)域進行檢查。這

4、導致其對病灶的掃描范圍不充分、動脈分布區(qū)域包括不全,甚至遺漏病變。既往的這些研究里面,CTP均有這方面的不足。
　　 近年,320排或256排CT等為代表的全腦CT灌注能夠覆蓋全腦并且分析病變的血流動力學變化,來研究急慢性腦血管病變。但卻未見在SAH應用的文獻報道。我們曾嘗試用雙源CT的全腦灌注血容量(Perfused Blood Volume,PBV)來研究SAH的腦微循環(huán)變化,結果顯示,SAH后各個腦葉PBV減低程度不同。但

5、該研究沒有包括腦灌注的其他參數(shù),也沒有討論微循環(huán)與供血動脈痙攣的關系。
　　 另一方面,CVS常發(fā)生在SAH發(fā)病后3-4天,5-7天為高峰期。既往已有許多關于動脈瘤破裂4天以后延遲期CVS的影像學研究,但對動脈瘤破裂3天內的早期血管痙攣研究不多。最近,有作者研究了動脈瘤性SAH后0-3天的CTP情況,這些研究表明SAH患者繼發(fā)的腦血管痙攣、于早期會導致腦血流灌注發(fā)生變化。然而,此作者的CTP覆蓋范圍僅僅是腦的一部分。
　　

6、 為此,我們將CTA和全腦容積CTP同步檢查用于SAH患者,對本病急性期和延遲期腦血管痙攣與相應灌注區(qū)域血流動態(tài)改變的變化規(guī)律進行進一步的探討。
　　 材料與方法：
　　 一、臨床資料
　　 收集2010年3月到11月期間,在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院就診,經臨床、CT平掃診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血病人38例,男、女患者比例為1:1.2(其中男17例,女21例),年齡27-72歲,50.5±21.1;搜集因為眩暈癥狀就

7、診的7例病人作為對照組,其年齡20-63歲,48±10.6歲。所有病人均有CT平掃及CTA和全腦灌注同步檢查資料。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均進行了包括糾正血容量、血壓、電解質紊亂和尼莫同抗血管痙攣等的常規(guī)治療。其中13例CT灌注成像前未行抗痙攣治療,25例CTP前給予尼莫同抗痙攣治療,發(fā)生SAH后3天內(急性期)進行CTA和全腦CTP檢查25例,3-17天(延遲期)檢查13例。眩暈病人CT平掃沒有發(fā)現(xiàn)異常。
　　 二、檢查方法

8、　　 CTA與CTP同步檢查使用飛利浦的256排BrillianceiCT掃描。病人取仰臥位,肘正中靜脈埋置19號套管針,高壓注射器注射非離子碘對比劑(碘普胺,300mg/mL)40-50毫升,速率4-6毫升/秒。采用軸向掃描Jog方式在約60秒內重復掃描15次,掃描間隔4.0秒,掃描參數(shù):球管電壓:80千伏,球管電流:125毫安,旋轉時間:0.33秒,準直器:128×0.625毫米,重建矩陣:512×512。對比劑注射后2秒開始掃描

9、,總掃描時間約60秒。圖像重建層厚5毫米,使用腦部標準(UB)重建參數(shù),不加銳化處理,觀察窗寬:40Hu,窗位:80Hu。每個患者的總劑量長度積1161mGy*cm。
　　 三、圖像處理及分析
　　 掃描數(shù)據(jù)傳入Philips Extended Brilliance Workspace后處理工作站,選用AVA軟件,以動脈期數(shù)據(jù)重建VR腦動脈圖像;選用Brain Perfusion軟件,生成全腦灌注CBV(腦血容量)、CB

10、F(腦血流量)、MTT(平均通過時間)、TTP(達峰時間)的圖像。
　　 四、統(tǒng)計分析
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計分析,計量資料采用均值加減標準差表示,兩組資料的假設檢驗采用兩個獨立樣本的t檢驗,多組資料采用單向方差分析。計數(shù)資料采用x2檢驗,如果樣本個數(shù)或理論頻數(shù)不能滿足x2檢驗的檢驗要求,則采用Fisher精確概率檢驗,檢驗水準均定為0.05。
　　 結果：
　　 1、SAH后11

11、例發(fā)生了CVS,2例發(fā)生于大腦前動脈,9例發(fā)生于大腦中動脈;CVS發(fā)生率:急性期12.0%(3/25),延遲期61.5%(8/11),差別顯著(P＜0.05)。對照組、SAH無CVS組與有CVS組之間,兩兩比較,CTP灌注逐級減少,差別顯著(P＞0.05)。
　　 2、SAH急性期、延遲期與對照組比較,大腦前、中、后動脈血管分布區(qū)的CBV、CBF、MTT、TTP值均顯示灌注減低(P＜0.05),急性期與延遲期對比、各CTP參數(shù)差