髖關節(jié)血供與手術入路關系的應用解剖及影像學研究.pdf

1、目的和意義 髖關節(jié)是人體最大的臼杵關節(jié)，由髖臼和股骨頭通過韌帶連接構成。髖關節(jié)是連接軀干和下肢的樞紐，其主要功能是承重，在站立、行走、跑步時為身體提供穩(wěn)定的基礎。有關髖關節(jié)血液供應的研究已有一百多年的歷史。髖關節(jié)的血液供應主要來源于兩大動脈系統：髖臼的血液供應主要來自髂內動脈的分支，股骨頭頸的血運主要由來自股動脈和股深動脈的分支。兩大動脈系統之間在股骨頭頸及髖關節(jié)囊等部位存在廣泛的吻合，為髖關節(jié)提供了豐富的血液供應。髖關節(jié)外科一

2、直是骨科的重要組成部分，近年來髖關節(jié)外科得到了迅速的發(fā)展，年手術量有不斷增加的趨勢；針對髖關節(jié)的手術入路也在不斷的改進和完善。但是，各種手術入路對髖關節(jié)血供的影響尚缺乏深入研究，不同疾病手術入路的選擇主要依據病變的部位和手術者的習慣，缺乏明確的解剖學依據。在保留股骨頭的手術中，選擇哪種手術入路可最大限度地減少對股骨頭血供的進一步破壞，還需做進一步的探討。有關髖關節(jié)周圍血液供應的研究方法既包括傳統的解剖學研究，也有新興的DSA、CT等影像

3、學研究，近年來螺旋CT及MRI也在血管的研究方面發(fā)揮了重要的作用，但是在髖關節(jié)方面的研究較少。因此，有必要采用多種技術對髖關節(jié)周圍的血液供應進行系統深入地研究。 方法 1.在灌注標本上，經沿髂嵴至恥骨結節(jié)去除前腹壁肌肉，解剖髂內、外動脈及其發(fā)至髖關節(jié)周圍的分支。去除盆腔內髂肌、腰大肌、梨狀肌及靜脈分支，經髖關節(jié)前、外、后方逐層去除髖關節(jié)周圍肌肉，仔細解剖出髂內動脈系統的臀上、下動脈、閉孔動脈及其分支和髂外動脈系統的股動脈

4、，股深動脈發(fā)出的第1穿支、旋股內側動脈和旋股外側動脈。測量各主要知名動脈起點的口徑，觀察各動脈的走行，分支分布，同時了解各動脈之間的吻合情況。 2.選取2具新鮮成人尸體標本，經腹主動脈灌注聚苯乙烯(PS)，在鑄型標本上觀察髂內外動脈的分支、分布及吻合。 3.對16例健康成人行螺旋CT血管造影，用非離子型造影劑優(yōu)維顯(Ultravist370mg/ml)，用高壓注射器經肘正中靜脈注射，總量100ml，注射速率3.5ml/s

5、，腹主動脈血液造影劑濃度梯度達到100Hu時為采集起點，掃描范圍為髂嵴至股骨大轉子下5cm。圖像采集設備為SiemensSomaris/53D16排多層螺旋CT掃描機。重建工作在Siemens3DVirtuosoVA31工作站進行，重建方法為三維遮蓋容積重建(VRT)觀察盆腔及髖關節(jié)血管全貌，最大密度投影(MIP)觀察盆腔及髖關節(jié)周圍動靜脈直徑和分支狀況。影像分析與對比：觀察盆腔動脈自腹主動脈以下的各級分支顯示情況，股靜脈以上各級屬支顯

6、影程度和數量。重點分析髖關節(jié)周圍動脈的分布特點及規(guī)律。 4.對因下肢血管病損而行DSA檢查的11例患者(18髖，年齡為18～65歲)，采用Seldinger技術，經對側股動脈穿刺插管，用4.0～5.0FCobra管，經髂總動脈注射造影劑，大體觀察血管的分布及走行，而后分別超選擇進入旋股內動脈、旋股外動脈、閉孔及臀下動脈，注入濃度為300mg/ml的非離子型對比劑碘普羅胺行DSA檢查。根據造影結果，觀察分析上述血管的起始部位、走行

7、及分布。 結果 1.解剖學研究 (1)髖關節(jié)的血液供應來源于髂內動脈和髂外動脈的分支。主要包括髂內動脈的閉孔動脈、臀上動脈、臀下動脈和髂外動脈的旋股內側動脈、旋股外側動脈、股深動脈的第1穿動脈的升支。 (2)在髖關節(jié)周圍，髂內、外兩大動脈系統之間存在著廣泛的動脈吻合，動脈吻合有兩種形式，即動脈終末支之間的直接吻合和終末毛細血管之間的網狀吻合。直接吻合主要出現在股骨頸基底動脈環(huán)附近，包括臀上、臀下動脈與旋股

8、內、外側動脈之間的吻合，閉孔動脈與旋股內側動脈之間的吻合。網狀吻合主要出現在大轉子附近和髖關節(jié)囊周圍。 (3)股骨頭頸的血液供應主要來源于旋股內、外側動脈。旋股內、外側動脈發(fā)出頸升動脈分別由股骨頭的后外側及前方進入股骨頭，其中，旋股內側動脈發(fā)出的頸升動脈較為粗大，分支也較多。大體解剖中股骨頭韌帶動脈出現率只有40％。 (4)營養(yǎng)髖關節(jié)的髂內、外動脈的所有的分支幾乎均在大轉子處匯合，在此處形成廣泛的動脈吻合。 (5

9、)髖關節(jié)外側的動脈分布主要是終術動脈，且動脈之間缺少吻合。 2.MSCTA三維重建髖關節(jié)周圍血管研究 MSCTA可以顯示髖關節(jié)周圍3級以上的主要分支；除旋股內側動脈顯示率為81.25％以外，其他3級以上血管顯示率均達100％；所有靜脈均可以達到同級動脈的顯示效果，但是由于軟件無法鑒別和分離動、靜脈，只能靠主觀分析。在圖中可以見到清晰的骶前靜脈吻合網絡，盆腔及髖關節(jié)動、靜脈長度和顯影程度的個體差異。在進行圖像分析時發(fā)現動脈

10、間存在廣泛的吻合，靜脈之間同樣存在廣泛的吻合。在重建圖像中發(fā)現個體間血管長度和直徑存在差異。 3.DSA顯示髖關節(jié)周圍血管分布情況 ●髂內動脈系統 (1)閉孔動脈，閉孔動脈83.3％(15側)起源于髂內動脈，16.7％(3側)分別起源于臀上動脈干和腹壁下動脈。閉孔動脈盆內段在閉孔上緣發(fā)出髂支、臟支、恥骨支、髖臼內壁的骨滋養(yǎng)支，在出閉孔后發(fā)出前支和后支。前支沿閉孔的前緣向下，沿途發(fā)出3～7支骨支分布至恥骨上支、恥骨

11、結節(jié)及恥骨下支。后支沿著閉孔的后緣下行發(fā)出2～6條分支，分布于坐骨支、坐骨體及坐骨結節(jié)，并在坐骨支上轉向內上形成髖關節(jié)支，分布于關節(jié)囊，83.3％(15側)在此處與旋股內側動脈形成吻合。后支還發(fā)出髖臼支，在髖臼切跡處進入髖關節(jié)，但圓韌帶動脈均未能清楚顯示。 (2)臀下動脈，臀下動脈亦發(fā)自髂內動脈，其管徑較閉孔動脈粗大。在髖臼平面發(fā)出6～8條分支，主要分布于臀部的肌肉和坐骨神經，發(fā)出的骨支主要分布至髖臼的后壁、坐骨棘及坐骨結節(jié)附近

12、的骨質，并分支分布于大轉子及髖關節(jié)囊。72.2％(13側)與旋股內側動脈深支分支吻合。在股骨頭壞死時，臀下動脈可以代償性增粗。 ●髂外動脈系統 (1)旋股外側動脈，在觀察的18髖中旋股外側動脈均起源于股深動脈的外側，但起始平面存在一定的差異。旋股外側動脈于股深動脈起始部發(fā)出的占16.7％(3側)，距股深動脈起始處2cm以內的27.8％(5側)，其余55.6％(10側)在距股深動脈起始處2～5cm處發(fā)出。旋股外側動脈發(fā)出后

13、分為升支和降支，降支可以有多條。升支多為1條，其行經較為恒定，分支沿股骨頸基底方向向外上方走行，組成股骨頸基底動脈環(huán)的前環(huán)，發(fā)出分支分布于股骨頭頸及股骨大轉子。旋股外側動脈起始處內徑為(3.1±0.8)mm(1.5～4.1mm)，平均長度為(14.68±8.9)mm(3.2～38.3mm)；其升支起點內徑為(2.1±0.7)mm(1.2～3.2mm)。 (2)旋股內側動脈旋股內側動脈的起始點不恒定，27.8％(5側)起源于股動脈

14、，66.7％(12側)起源于股深動脈的，1側缺如。起源于股深動脈的12側中其起始平面亦有較大的變異，起點位于旋股外側動脈上方的有8.3％(1側)，與旋股外側動脈共干的41.7％(5側)，位于旋股外側動脈下方的50％(6側)。未見有雙旋股內側動脈。旋股內側動脈發(fā)出后繞向股骨的后方，其長度DSA上測定有一定困難，平均為(17.4±9.8)mm(4.1～41.6mm)；旋股內側動脈起始處內徑為(2.8±0.7)mm(1.1～3.5)mm，深支

15、起點內徑為(1.6±0.8)mm(0.6～3.8mm)。 髂內外動脈系統之間的吻合在DSA中的表現形式有兩種，一是動脈終術支之間直接的吻合，其二是終術毛細血管之間的吻合。直接吻合主要表現在閉孔動脈及臀下動脈與旋股內側動脈之間的吻合；網狀吻合主要表現在大轉子處髖關節(jié)各供應動脈終末毛細血管之間的吻合。 結論 1.髖關節(jié)的血液供應來源于髂內動脈和髂外動脈系統的分支。主要包括髂內動脈系統的閉孔動脈、臀上動脈、臀下動脈；髂

16、外動脈系統的旋股內側動脈、旋股外側動脈、股深動脈的第1穿動脈的升支。 2.在髖關節(jié)周圍，兩大動脈系統之間存在著廣泛的動脈吻合，動脈吻合有兩種形式，即動脈終末支之間的直接吻合和終末毛細血管之間的網狀吻合。直接吻合主要出現在股骨頸基底動脈環(huán)附近；網狀吻合主要出現在大轉子和髖關節(jié)囊處。 3.股骨頭頸的的血液供應主要來源于旋股內側動脈和旋股外側動脈升支。其中，旋股內側動脈深支發(fā)出的頸升動脈較為粗大，分支也較多。 4.大轉

17、子是髖關節(jié)周圍血供最為豐富的部位之一，營養(yǎng)髖關節(jié)的幾乎所有分支均在大轉子處匯合，在此處形成廣泛的動脈吻合。 5.髂內動脈系統的臀上、下動脈分布于髖關節(jié)的后上方，閉孔動脈分布于髖關節(jié)的后內側，旋股內、外側動脈具有由內向外、由下向上走行的規(guī)律，髖關節(jié)外側的動脈分布主要是終末動脈，且動脈之間缺少吻合。 6.MSCTA可以顯示髖關節(jié)周圍3級以上血管的主要分支，可以作為在體髖關節(jié)血供研究的初步方法。 7.在體髖關節(jié)血供的研