膝關(guān)節(jié)周圍解剖與手術(shù)入路

1、膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用解剖 與手術(shù)入路,膝關(guān)節(jié)的骼構(gòu)成,四塊骨頭 股骨 脛骨 髕骨 腓骨？三個(gè)間室 內(nèi)側(cè)脛股間室 外側(cè)脛股間室 髕股間室,股骨遠(yuǎn)端由內(nèi)側(cè)髁與外側(cè)髁組成，兩者在前方相連形成股骨滑車。冠狀面上股骨遠(yuǎn)端有5-7度外翻。股骨內(nèi)、外髁向后延伸，從前到后曲率半徑逐漸縮小。從軸位上看，外側(cè)髁較高，但較為平直；而內(nèi)側(cè)髁則較大，曲率半徑更一致

2、。,股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn),股骨下端骨性標(biāo)志（）前、后）,股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn)（前后方）,股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn)（內(nèi)外側(cè)方）,對(duì)應(yīng)的X線表現(xiàn)（正位）,對(duì)應(yīng)的X線表現(xiàn)（側(cè)位）,,,股骨下端簡(jiǎn)易解剖,圖解股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn),股骨內(nèi)外側(cè)髁的差異,內(nèi)側(cè)髁更遠(yuǎn)內(nèi)后髁更小外側(cè)髁更近外后髁更大,股骨內(nèi)外髁區(qū)別,脛骨關(guān)節(jié)面基本與長(zhǎng)軸垂直，但生理情況下常表現(xiàn)出3-5度的內(nèi)翻；并有一后傾角度，平均為10度。內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)凹陷，外側(cè)脛骨平臺(tái)凸起。其上的半月板增加了與

3、股骨髁的形合。,脛骨近端解剖要點(diǎn),脛骨近段骨性標(biāo)志（前、后）,脛骨近端解剖要點(diǎn)（前后方）,脛骨近段骨性標(biāo)志（內(nèi)、外、上）,脛骨近端解剖要點(diǎn)（內(nèi)外側(cè)方）,脛骨結(jié)節(jié)與內(nèi)外徑中點(diǎn)的關(guān)系,上脛腓關(guān)節(jié)解剖,上脛腓關(guān)節(jié),脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)解剖差異,內(nèi)側(cè)平臺(tái)內(nèi)外方向凹陷外側(cè)平臺(tái)內(nèi)外方向凹陷外側(cè)平臺(tái)前后方向隆起,圖解脛骨近端解剖要點(diǎn),髕骨是人體最大的籽骨，完全被包裹在股四頭肌腱中。從屈膝35度-135度之間，髕骨與股骨滑車構(gòu)成關(guān)節(jié)。從功能上來

4、講，通過延長(zhǎng)力臂，髕骨起到了充分發(fā)揮股四頭肌生物力學(xué)功能的作用。另外，髕骨也對(duì)膝前部提供了保護(hù)。,髕骨解剖要點(diǎn),髕骨骨性標(biāo)志,髕骨解剖要點(diǎn),髕股關(guān)節(jié),髕股關(guān)節(jié)解剖要點(diǎn),髕骨的平均厚度在23-25mm。在髕骨置換中，截骨后的髕骨骨床至少需12-15mm厚，以減少髕骨骨床骨折的危險(xiǎn)。截骨后遺留骨床過厚也會(huì)增加髕骨所受的應(yīng)力，既可能引起骨折也會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,髕骨厚度,膝降動(dòng)脈穿過股內(nèi)側(cè)肌，與膝內(nèi)上動(dòng)脈和膝外上動(dòng)脈形成吻合。在遠(yuǎn)

5、側(cè)，脛前返動(dòng)脈起自脛前動(dòng)脈。前者上行與膝內(nèi)上動(dòng)脈、膝外上動(dòng)脈形成吻合。 其他所有的分支均來自腘動(dòng)脈，它是股淺動(dòng)脈的終末支。,膝關(guān)節(jié)血管解剖,膝關(guān)節(jié)血管解剖,膝關(guān)節(jié)血管解剖與切口的關(guān)系,膝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)與髕骨血供,膝前軟組織淺、深層的血供,膝關(guān)節(jié)依賴一組軟組織限制性結(jié)構(gòu)來維持穩(wěn)定和發(fā)揮功能。在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時(shí)，這些軟組織結(jié)構(gòu)可以攣縮也可能松弛而失去限制作用。術(shù)中操作需意識(shí)到這些軟組織結(jié)構(gòu)可以保持適當(dāng)?shù)钠胶?、維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和發(fā)揮膝關(guān)節(jié)

6、的功能。在閉合切口前，需活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以檢查穩(wěn)定性和軟組織限制結(jié)構(gòu)的完整。,膝關(guān)節(jié)的軟組織,膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（前方）,膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（后方）,膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（關(guān)節(jié)內(nèi)前方觀）,膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（關(guān)節(jié)內(nèi)后方觀）,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織解剖,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織分三層。,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu),第一層：最表淺，由縫匠肌和筋膜組成。 股薄肌和半腱肌界于第一層于第二層之間。,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu),第二層：中間層，為內(nèi)側(cè)副

7、韌帶（MCL）淺層MCL是限制外翻的主要結(jié)構(gòu)，起自股骨內(nèi)上髁，止于關(guān)節(jié)線下5-7cm，恰在鵝足腱深面。 MCL止點(diǎn)處較寬大。在整個(gè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)過程中，淺層MCL必須用拉鉤予以適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)。淺層MCL的醫(yī)源性損傷可致關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)和TKA術(shù)后的早期失敗。,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu),第三層：深層，為MCL深層和關(guān)節(jié)囊。 深層MCL連結(jié)內(nèi)側(cè)半月板。在術(shù)中，切開關(guān)節(jié)囊時(shí)，該層總是被從骨膜下進(jìn)行分離（脛骨近側(cè)或脛骨內(nèi)側(cè)）。

8、分離 必須在骨面進(jìn)行，以避免橫行切斷MCL淺層。,第1層與第2層在前方相互融合，如箭頭a所示；第2層與第3層則在后方相互融合，如箭頭p所示G = 股薄肌腱S = 分離處 SA = 縫匠肌 sm = 半膜肌腱 st = 半腱肌腱,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu),sartorius (st ) gracilis (G) semi

9、membranosus (SM) semitendinosus,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu),韌帶,在體MCL,在體MCL,內(nèi)側(cè)副韌帶分層,MCL與周圍軟組織關(guān)系,第一層：最淺層。由髂脛束、股二頭肌和筋膜構(gòu)成。第二層：中間層。由外側(cè)支持帶和髕股韌帶構(gòu)成。第三層：最深層。由弓形韌帶、外側(cè)副韌帶（LCL）和關(guān)節(jié)囊構(gòu)成。,膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu),膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu),LCL起自股骨外上髁，止于腓骨小頭。與MCL相比，LCL與外側(cè)半月板和關(guān)

10、節(jié)囊的連結(jié)不甚緊密。腘肌腱界于LCL和外側(cè)半月板之間。膝外下動(dòng)脈在LCL深面，行外側(cè)半月板切除時(shí)可能會(huì)遇到。,外側(cè)副韌帶,在體LCL,在體LCL,在TKA中，膝關(guān)節(jié)后方甚少需要顯露。然而，有時(shí)需要對(duì)后方結(jié)構(gòu)行松解、或切除后方骨贅，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。而行這類手術(shù)時(shí)，需明確了解后方相關(guān)結(jié)構(gòu)以避免損傷血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。腘動(dòng)脈在腘窩中央下行，恰在后關(guān)節(jié)囊后方。而腘靜脈和腘神經(jīng)位置更表淺，通常不會(huì)傷著。,膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu),后關(guān)節(jié)囊

11、在近端止于股骨髁，在腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭的深面。后關(guān)節(jié)囊可從股骨后髁的骨面上剝離，以松解并平衡軟組織。一般不推薦橫行切開后關(guān)節(jié)囊，因?yàn)榭赡芪＜澳N窩的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。后叉韌帶（PCL）恰行于后關(guān)節(jié)囊前方。切除PCL時(shí)需倍加小心，以免穿破關(guān)節(jié)囊危及腘窩內(nèi)血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。,膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu),腘肌起自脛骨表面的后內(nèi)側(cè)，止于股骨外側(cè)髁。界于LCL和外側(cè)半月板之間。行關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)在后外側(cè)能很容易地看到這一結(jié)構(gòu)。在某些病例，因軟組織平衡的需要，可適當(dāng)

12、松解該結(jié)構(gòu)。,膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu),前叉韌帶（ACL）起自外側(cè)股骨髁后內(nèi)側(cè)，止于脛骨髁間前方。其作用是限制脛骨前移。后叉韌帶（PCL）：兩條交叉韌帶中更強(qiáng)大的一條。PCL起自股骨髁的前內(nèi)側(cè)，止于脛骨溝的后部，在關(guān)節(jié)軟骨遠(yuǎn)側(cè)。其作用是限制脛骨的后移。,交叉韌帶,前交帶,在體ACL,后交叉韌帶,在體PCL,交叉韌帶的走向,ACL/PCL的緊張,交叉韌帶的緊張與松弛,交叉韌帶走向的變化,在體半月板,圖解半月板及相關(guān)解剖,離體膝關(guān)節(jié)解剖（前

13、）,膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu),離體膝關(guān)節(jié)解剖（后）,膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu),膝關(guān)節(jié)軟組織簡(jiǎn)易解剖,內(nèi)側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)半月板外側(cè)半月板前交叉韌帶后交叉韌帶,膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu)小結(jié),ACL/PCL的作用,ACL防止脛骨過度前移PCL防止脛骨過度后移,,膝內(nèi)主要軟組織的功能,MCL/LCL的作用,MCL防止脛骨過度外翻LCL防止脛骨過度內(nèi)翻,膝內(nèi)主要軟組織的功能,四大韌帶功能總結(jié),膝內(nèi)主要軟組織的功能,膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

14、,膝關(guān)節(jié)伸屈穩(wěn)定結(jié)構(gòu),伸膝裝置是TKA中最重要的軟組織結(jié)構(gòu)。伸膝裝置不全是TKA的禁忌癥。而足夠的手術(shù)顯露也需要移動(dòng)伸膝裝置，同時(shí)又需保證盡可能減小伸膝裝置在脛骨止點(diǎn)上所受到的張力。髕韌帶止點(diǎn)撕脫或橫斷是TKA嚴(yán)重的并發(fā)癥，需盡力避免。,伸膝裝置,伸膝裝置由四塊肌肉組成：股直肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌和股中間肌。它們?cè)谶h(yuǎn)端組合形成一條肌腱——股四頭肌腱。股四頭肌腱止于髕骨。在遠(yuǎn)端，髕韌帶起自髕骨下緣，止于脛骨結(jié)節(jié)。股內(nèi)側(cè)肌斜頭（va

15、stus medialis obliquus, VMO）是股內(nèi)側(cè)肌的一個(gè)部分，是膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展時(shí)限制髕骨向外側(cè)半脫位的主要結(jié)構(gòu)。因此在一些微創(chuàng)手術(shù)中刻意予以保留。,伸膝裝置,股四頭肌解剖,伸膝肌——股四頭肌,圖解股四頭肌,股四頭肌各部分的作用方向,所有TKA入路均涉及三個(gè)方面：1，皮膚切口2，切開關(guān)節(jié)3，移動(dòng)伸膝裝置,TKA手術(shù)入路,1，減少髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥2，加速股四頭肌功能的恢復(fù)3，改善TKA短期和長(zhǎng)期臨床效果,膝

16、關(guān)節(jié)小切口的目的,常用的TKA手術(shù)入路,適應(yīng)癥：初次和翻修TKA手術(shù)入路的黃金標(biāo)準(zhǔn)，可用于幾乎所有的關(guān)節(jié)置換手術(shù)禁忌癥： 絕對(duì)禁忌癥：此前的手術(shù)疤痕阻止安全地行髕旁內(nèi)側(cè)切口者 相對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重的膝外翻畸形或需行LCL重建者,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,優(yōu)點(diǎn)：實(shí)用的手術(shù)入路，為所有骨科醫(yī)生所熟悉提供了廣泛的顯露和良好的術(shù)野充分考慮到了血管神經(jīng)解剖如果伸膝裝置移動(dòng)困難，可方便地?cái)U(kuò)展成股四頭肌瓣入路或行股四頭肌腱V-Y成形術(shù)

17、,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,缺點(diǎn)：當(dāng)需行外側(cè)松解時(shí)，有報(bào)告可發(fā)生髕骨缺血性壞死對(duì)股四頭肌腱的損傷較大，或術(shù)后早期的股四頭肌腱功能康復(fù)訓(xùn)練有可能致髕骨軌跡不良的發(fā)生率增高，或者慢性股四頭肌萎縮。,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,皮膚切口用記號(hào)筆標(biāo)出髕骨的上緣、下緣、內(nèi)緣和外緣。確認(rèn)并標(biāo)記出脛骨結(jié)節(jié)。屈膝位畫出膝前方切口線，該切口平直、在膝前中央。起自髕骨上緣4橫指，止于脛骨結(jié)節(jié)平面。在止點(diǎn)處，切口應(yīng)在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)而非脛骨結(jié)節(jié)表面。在屈膝位切開皮

18、膚、皮下組織直達(dá)筋膜。做出內(nèi)側(cè)和外側(cè)全層皮瓣，從而顯露伸膝裝置的近端和遠(yuǎn)端。,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,切開關(guān)節(jié)在屈膝位，確定切口上段內(nèi)的股四頭肌腱?？v行切開股四頭肌腱，使其內(nèi)側(cè)部分小于整個(gè)寬度的1/3，外側(cè)部分大于2/3。繼續(xù)沿髕骨內(nèi)緣切開關(guān)節(jié)。依然在內(nèi)側(cè)保留小部分肌腱以供縫合。也可直接在髕骨表面切開關(guān)節(jié)。在遠(yuǎn)側(cè)繼續(xù)沿用上述方式切開髕韌帶，直達(dá)脛骨結(jié)節(jié)。,常規(guī)

19、髕旁內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,移動(dòng)伸膝裝置在完全伸膝位，在脛骨近端骨膜下剝離內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和深層MCL。內(nèi)側(cè)松解的程度依術(shù)前畸形的嚴(yán)重性而定，內(nèi)翻畸形越重需要的松解范圍越廣。緊貼骨面的骨膜下剝離可以避免醫(yī)源性損傷淺層MCL。在伸膝位試行翻轉(zhuǎn)髕骨，并緩慢屈膝。在屈膝過程中特別要注意遠(yuǎn)側(cè)的髕韌帶止點(diǎn)。如有任何張力過度的表現(xiàn)，停止屈膝。必須盡力避免髕韌帶的撕脫。,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,如

20、果髕骨無法安全翻轉(zhuǎn)：# 清除所有脛骨、股骨內(nèi)外側(cè)的骨贅# 在股骨遠(yuǎn)端將股四頭肌移向外側(cè)# 沿脛骨近端外側(cè)作松解，但需注意保留髕韌帶止點(diǎn)# 為了安全、充分地翻轉(zhuǎn)髕骨，必要時(shí)可作股四頭肌瓣、V-Y股四頭肌移行、脛骨結(jié)節(jié)截骨、或股骨層樣截骨。# 先行髕骨截骨，用金屬圓片保護(hù)截面，向外半脫位髕骨而不是翻轉(zhuǎn)，在微創(chuàng)TKA中甚為流行。,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,切除內(nèi)、外側(cè)半月板和ACL，PCL的切除視所用假體而定。清除所有的遺留骨贅。完成

21、TKA,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,標(biāo)準(zhǔn)的髕旁內(nèi)側(cè)入路可縮短切口以滿足微創(chuàng)TKA的需求# 切口自髕骨上緣至脛骨結(jié)節(jié)# 關(guān)節(jié)切口向上累及股四頭肌腱僅2-3cm，髕骨向外半脫位而非翻轉(zhuǎn)# 微創(chuàng)髕旁內(nèi)側(cè)切口可方便地延伸為標(biāo)準(zhǔn)的髕旁內(nèi)側(cè)入路,小切口髕旁內(nèi)側(cè)入路,1991年由Hofmann首創(chuàng)，作為不累及股四頭肌的一種膝關(guān)節(jié)入路適應(yīng)癥：在選擇恰當(dāng)?shù)牟±瑯?biāo)準(zhǔn)或微創(chuàng)的股內(nèi)側(cè)肌下入路可用于初次TKA禁忌癥：# 絕對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)屈曲攣

22、縮、膝關(guān)節(jié)翻修、膝關(guān)節(jié)開放手術(shù)史、亞洲膝關(guān)節(jié)外翻畸形、有可能發(fā)生皮膚壞死者# 相對(duì)禁忌癥：肥胖、股骨較短、大腿肌肉發(fā)達(dá),股內(nèi)側(cè)肌下小切口,優(yōu)點(diǎn)： # 一種完全不累及股四頭肌腱的入路 # 可有效減輕術(shù)后疼痛，改進(jìn)術(shù)后股四頭肌功能 # 可減少對(duì)外側(cè)松解的需求，有利于改善髕骨軌跡 # 術(shù)后康復(fù)、功能恢復(fù)較迅速，可提高患者的滿意度,股內(nèi)側(cè)肌下小切口,缺點(diǎn) # 對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高 # 無法翻轉(zhuǎn)髕骨 #

23、無法采用股四頭肌瓣或V-Y移行等方法延長(zhǎng)切口 # 術(shù)野顯露略差，特別是外側(cè)間室 # 可能會(huì)損傷隱神經(jīng)和膝降動(dòng)脈，也可能有損股內(nèi)側(cè)肌功能,股內(nèi)側(cè)肌下小切口,這是股內(nèi)側(cè)肌下入路的變形，目的同樣是為了減小對(duì)伸膝裝置的創(chuàng)傷關(guān)節(jié)切口更向近側(cè)延伸，從肌纖維內(nèi)分離VOM優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)上比經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路難度為低，顯露也好缺點(diǎn)：損傷了VOM，并非是完全不累及股四頭肌的入路。但與常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路相比，對(duì)股四頭肌的創(chuàng)傷仍屬較小，術(shù)后對(duì)股四

24、頭肌的功能限制也較輕,經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌小切口,適應(yīng)癥：# 外側(cè)入路可有效改善髕骨軌跡、增加嚴(yán)重外翻膝（通常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的術(shù)后穩(wěn)定# 也可用于有多次膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者，因再次行內(nèi)側(cè)切口有增加皮膚壞死發(fā)生的可能禁忌癥# 絕對(duì)禁忌癥：以前膝關(guān)節(jié)手術(shù)史已妨礙到了行外側(cè)切口的安全、增加了皮膚壞死的危險(xiǎn)# 相對(duì)禁忌癥：固定性膝內(nèi)翻畸形，對(duì)該入路不熟悉者,膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路,優(yōu)點(diǎn)# 在固定性膝外翻畸形，可直接顯露病變特征# 方便對(duì)外