ART治療不育患者選擇依據(jù)和結(jié)局預(yù)測(cè)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、目的：隨著不孕癥發(fā)生率的逐年上升，輔助生殖技術(shù)(助孕技術(shù)，ART)，包括宮腔內(nèi)人工授精(IUI)、體外受精胚胎移植(IVF-ET)、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)等技術(shù)，因其治療不孕的有效性而受到廣泛關(guān)注。目前，ART各種技術(shù)日趨成熟，成功率也相對(duì)穩(wěn)定，但ART在治療男性不育癥選擇依據(jù)和治療不孕癥結(jié)局預(yù)測(cè)時(shí)，不論在臨床和機(jī)制研究方面，都存在許多需要認(rèn)識(shí)和解決的問(wèn)題，主要是： ①對(duì)男性不育患者ART各項(xiàng)技術(shù)適應(yīng)癥缺乏深入探討，

2、除了對(duì)嚴(yán)重少弱畸精患者采用ICSI達(dá)到共識(shí)外，對(duì)其他類(lèi)型男性不育患者合理選擇何種助孕技術(shù)，臨床上沒(méi)有系統(tǒng)和客觀(guān)的依據(jù)可供參考。 ②ICSI避開(kāi)了精子自然選擇受精環(huán)節(jié)，人為選擇形態(tài)和活力好的精子并不能確保其遺傳物質(zhì)正常。換句話(huà)說(shuō)，ICSI技術(shù)的成功是以帶有異常遺傳物質(zhì)的妊娠風(fēng)險(xiǎn)增大為代價(jià)的，這是該項(xiàng)技術(shù)令人遺憾之處。 ③在ART常規(guī)精液處理過(guò)程中，精子優(yōu)選與體外培養(yǎng)的同時(shí)也會(huì)造成精子的氧化應(yīng)激(oxidativestres

3、s，OS)損傷，增加DNA損傷概率。而有DNA損傷精子用于ART不僅受精率、妊娠率低，還可能對(duì)子代造成危害，增加遺傳缺陷風(fēng)險(xiǎn)等一系列問(wèn)題。但是，目前僅有少量研究評(píng)價(jià)這些精子質(zhì)量，不能有效滿(mǎn)足ART治療中精子優(yōu)選的需要。 ④隨著ART技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，助孕治療并發(fā)癥卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS)、助孕成功后流產(chǎn)、異位妊娠、多胎妊娠等發(fā)生率都比自然妊娠高，嚴(yán)重威脅母嬰安

4、全。不孕癥治療除了獲得妊娠外，還應(yīng)重視妊娠過(guò)程順利，母子安全。但是，目前對(duì)這些情況仍缺乏系統(tǒng)有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為孕早期對(duì)妊娠安全性與轉(zhuǎn)歸作出及時(shí)有效的判斷，并提出合理化處理意見(jiàn)提供客觀(guān)依據(jù)。 總之，不孕癥現(xiàn)代治療目的不僅僅只關(guān)心是否能受孕，而是合理選擇ART、改善妊娠結(jié)局、減少遺傳風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注妊娠結(jié)局安全性等，這就迫切需要一種能評(píng)估精液質(zhì)量的新技術(shù)，為ART的合理選擇提供客觀(guān)參考依據(jù)；以及建立早孕期系統(tǒng)化監(jiān)護(hù)體系，有效指導(dǎo)臨床采取合

5、理化治療方案，減少不良妊娠，保障母子安全。 本研究在臨床實(shí)踐和理論研究的基礎(chǔ)上，著重探討了ART治療非嚴(yán)重男性不育的相關(guān)問(wèn)題，以及ART治療不孕患者結(jié)局預(yù)測(cè)的相關(guān)問(wèn)題： ①?gòu)膬蓚€(gè)方面建立了ART適應(yīng)癥選擇的客觀(guān)指標(biāo)：第一，建立了IUI系統(tǒng)精液參數(shù)評(píng)分指標(biāo)，為IUI適應(yīng)癥選擇提供客觀(guān)依據(jù)；第二，探討了不同男性不育因素、不同精液處理技術(shù)對(duì)精子DNA的損傷及可能損傷機(jī)制，在分子水平——精子遺傳物質(zhì)DNA完整性基礎(chǔ)上，建立了AR

6、T選擇以及不同精液標(biāo)本理想處理技術(shù)選擇的客觀(guān)指標(biāo)。 ②評(píng)估了同胞卵IVF聯(lián)合ICSI治療非嚴(yán)重男性不育或不明原因不育患者，以及ICSI治療常規(guī)IVF失敗病例的臨床價(jià)值，為這類(lèi)患者避免受精失敗而改選其它ART提供了依據(jù)。 ③建立了早期預(yù)測(cè)OHSS指標(biāo)和預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局指標(biāo)，用于臨床實(shí)踐，指導(dǎo)及時(shí)選擇合理化干預(yù)措施。 方法：①統(tǒng)計(jì)分析IUI治療周期中，特定(男性因素和不明原因)不育患者各時(shí)段精液參數(shù)與臨床妊娠的關(guān)系，篩查

7、和建立能預(yù)測(cè)IUI成敗的指標(biāo)，即系統(tǒng)精液參數(shù)評(píng)分指標(biāo)(systemicsemenparametersscores，SSPS)。 ②將來(lái)自特定不育患者同胞卵，隨機(jī)分配分別接受IVF、ICSI治療；比較各組治療結(jié)局，以及不育因素對(duì)體外受精的影響。并評(píng)價(jià)ICSI治療常規(guī)IVF失敗病例的價(jià)值。 ⑨分別用單細(xì)胞凝膠電泳(SCGE)、流式細(xì)胞術(shù)(FCM)等手段檢測(cè)這類(lèi)患者的原始精液DNA損傷程度，活性氧物質(zhì)(ROS)/抗氧化能力(T

8、AC)水平，和凋亡情況；再用上游法、密度梯度離心法處理同一份標(biāo)本后，檢測(cè)處理后標(biāo)本ROS水平和線(xiàn)粒體膜電位(△Ψm)，將各類(lèi)檢測(cè)結(jié)果與常規(guī)精液參數(shù)相關(guān)性分析。 ④根據(jù)OHSS發(fā)生時(shí)間分早發(fā)組、晚發(fā)組，比較兩組患者臨床特征和實(shí)驗(yàn)室資料，以及妊娠結(jié)局，回歸分析篩查助孕治療并發(fā)癥OHSS發(fā)生發(fā)展預(yù)測(cè)指標(biāo)。并根據(jù)ART治療受孕患者排卵后第16天血β絨毛膜促性腺激素(β-humanchorionicgonadotropin，β-HCG)值

9、及其上升情況，結(jié)合妊娠結(jié)局，建立預(yù)測(cè)助孕治療早孕期妊娠轉(zhuǎn)歸結(jié)局的客觀(guān)指標(biāo)。 結(jié)果：①常規(guī)精液參數(shù)不能預(yù)測(cè)IUI治療結(jié)局；但處理后總正?；顒?dòng)精子數(shù)(post-processedtotalnormalmotilesperm，Post-TNMS)＜9.0×106；優(yōu)選精子培養(yǎng)24小時(shí)后存活率(spermsurvivalrateafter24hoursofculture，SSR-C)＜75％，可預(yù)測(cè)IUI無(wú)法成功或妊娠率顯著下降。統(tǒng)計(jì)分

10、析發(fā)現(xiàn)：預(yù)測(cè)IUI成功的最佳SSPS指標(biāo)為SSR-C聯(lián)合Post-TNMS，聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)IUI成功的陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值、敏感性、特異性分別為91.3％、78.9％、85.1％、75.1％。 ②接受ICSI注射的同胞卵兩原核受精率比接受常規(guī)IVF的高(P＜0.05)，總受精失敗率低(P＜0.05)。非嚴(yán)重男性不育患者部分精液參數(shù)、精子功能，以及不明原因不育患者女方年齡、不育年限可能與體外受精有關(guān)。ICSI治療常規(guī)IVF失敗病例可獲得

11、與嚴(yán)重男性不育患者同樣的效果。 ③男性不育組精子DNA損傷、ROS水平、凋亡率均明顯高于生育男子(P＜0.05)；除DNA損傷外(P＜0.05)，ROS水平、凋亡率與不明原因不育患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組TAC含量也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。僅發(fā)現(xiàn)男性不育組部分檢測(cè)指標(biāo)與常規(guī)精液參數(shù)的相關(guān)性；并發(fā)現(xiàn)兩組不育患者精子DNA損傷與ROS存在相關(guān)性(r=0.65，P＜0.05；r=0.53，P＜0.05)，與凋亡相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以及兩組ROS

12、與凋亡間的弱相關(guān)性。 ④處理前精液參數(shù)異常(精液評(píng)分)者△Ψm低、ROS水平高，有相關(guān)性；且兩者也呈負(fù)相關(guān)(r=-0.48，P＜0.05)；與白細(xì)胞精子癥組相比：后者ROS水平更高(P＜0.01)。處理后精液參數(shù)均有不同程度提高，梯度離心法明顯；各組優(yōu)選精子除了△Ψm明顯增加外，ROS也增加(白細(xì)胞精子癥組下降，P＜0.05)，以上游法明顯。少弱畸精子組采用不同分離技術(shù)的優(yōu)選精子△Ψm與總正常活動(dòng)精子數(shù)相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜

13、0.05)，白細(xì)胞精子癥組ROS水平變化值與精液中白細(xì)胞數(shù)量有關(guān)(P＜0.05)。 ⑤HCG注射后發(fā)生OHSS的平均時(shí)間為9.3±4.7天，選擇9天分早發(fā)組、晚發(fā)組；回歸分析發(fā)現(xiàn)：僅中小卵泡評(píng)分與OHSS發(fā)生時(shí)間相關(guān)；用中小卵泡評(píng)分＞20分預(yù)測(cè)早發(fā)組OHSS發(fā)生的陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值、敏感性、特異性分別為90.0％、92.0％、81.8％、95.8％。OHSS持續(xù)時(shí)間與是否妊娠或多胎妊娠有關(guān)，用OHSS持續(xù)時(shí)間＞7天、＜7天、＞12

14、天可分別預(yù)測(cè)早發(fā)組妊娠、晚發(fā)組未孕和多胎妊娠。 ⑥血β-HCG水平與妊娠結(jié)局明顯相關(guān)，排卵后第16天首次血β-HCG值在繼續(xù)妊娠組顯著高于不良妊娠組(P＜0.01)，血β-HCG＜100mIU/L者90.9％有不良妊娠結(jié)局，而血β-HCG＞400mIU/L(或＞500mIU/L)，則94.6％的(或全部)患者妊娠超過(guò)12周。 結(jié)論：①SSPS指標(biāo)是預(yù)測(cè)IUI成敗的有效指標(biāo)，可作為IUI適應(yīng)癥選擇的客觀(guān)依據(jù)。 ②同

15、胞卵IVF/ICSI技術(shù)能夠避免受精失??；并可作為研究單一因素影響助孕治療效果的有效手段。ICSI也是治療常規(guī)IVF失敗病例的有效方法。 ③不育患者存在精子DNA損傷，但不同因素不育患者損傷機(jī)制不同；精子DNA完整性是比常規(guī)精液參數(shù)好的預(yù)測(cè)男性生育力指標(biāo)，可為ART的合理選擇提供客觀(guān)參考依據(jù)。 ④△Ψm可評(píng)估少弱畸精子組優(yōu)選精子質(zhì)量，ROS水平可評(píng)估白細(xì)胞精子癥的精液處理效果。 ⑤早發(fā)OHSS與卵巢對(duì)外源性HCG