氟比洛芬酯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛對血小板聚集功能的影響.pdf

1、第一部分，疼痛作為機體受到傷害性刺激后的一種特殊類型的感受，可以引起機體一系列的應(yīng)激反應(yīng)，包括兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、環(huán)磷酸腺苷等升高，胰島素敏感性降低，胰高血糖素分泌增加，造成人體在應(yīng)激狀態(tài)下代謝、免疫和器官功能的改變。而術(shù)后疼痛作為一種急性傷害性刺激，會引起許多不良后果，如惡心、嘔吐、肌肉痙攣等，嚴重損害病人的身心健康，進而影響病人的術(shù)后恢復(fù)。據(jù)統(tǒng)計有超過半數(shù)的病人術(shù)后經(jīng)歷了中度及以上的疼痛。除手術(shù)因素和病人病情等原因外，

2、術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)是引起術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，因而積極有效的術(shù)后疼痛治療可降低機體的不良反應(yīng)，提高機體的免疫功能，降低圍術(shù)期心血管等并發(fā)癥的發(fā)生，促進機體康復(fù)。
　　 針對圍術(shù)期疼痛，尤其是術(shù)后疼痛，既往的做法是手術(shù)后立即給予止痛藥物，但效果往往不甚理想，隨著臨床經(jīng)驗的積累和疼痛分子機理的研究，超前鎮(zhèn)痛的概念被提出并應(yīng)用于臨床，作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，發(fā)揮著越來越重要的作用。廣義的超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓發(fā)生痛覺敏化之前給予鎮(zhèn)痛措施

3、，以期阻止外周損傷沖動向中樞傳遞，使之降低到產(chǎn)生中樞敏化閾值以下，而不局限于給藥時間，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后持續(xù)抑制傷害性刺激的傳入和炎癥反應(yīng)，將刺激的傷害性降至閾值以下。目前用于超前鎮(zhèn)痛的藥物有很多，非甾體類抗炎藥就是其中之一。
　　 NSAIDs類藥物被用于鎮(zhèn)痛、抗炎、退熱至少有3500年的歷史了，而且至今世界上每天仍有數(shù)百萬的病人正在使用。同時也因為NSAIDs類藥物的副作用而限制了其更廣泛應(yīng)用?？寡“寰奂δ芏鴮?dǎo)致的出血

4、風(fēng)險增加就是影響NSAIDs類藥物臨床應(yīng)用的很重要的一個方面，由此誘發(fā)的手術(shù)失血增加以及傷口滲血等不良反應(yīng)不僅影響NSAIDs類藥物的臨床治療效果，甚至危及患者的生命安全。因此有關(guān)NSAIDs類藥物對凝血功能方面的影響一直是臨床醫(yī)師們關(guān)注的焦點。
　　 氟比洛芬是非甾體類抗炎藥中作用較強，不良反應(yīng)較少的一種藥物，在短小手術(shù)中具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且經(jīng)詢證醫(yī)學(xué)驗證，其超前鎮(zhèn)痛的效果確切，術(shù)后的惡心嘔吐等不良反應(yīng)少。但氟比洛芬酯為非選

5、擇性COX抑制劑，減少TXA2的生成，可能會影響到血小板的活化、聚集，進而有可能導(dǎo)致術(shù)后出血等不良反應(yīng)。
　　 目前臨床上氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛常用劑量為100mg和50mg，許多研究表明二者均有良好的超前鎮(zhèn)痛效果，但關(guān)于兩者之間鎮(zhèn)痛效果的比較及兩者對血小板聚集功能影響的比較鮮見報道?；ㄉ南┧嵩诃h(huán)加氧酶(COX)的作用下生成前列素G2和H2(PGG2和PGH2)，并進一步在血小板的血栓烷合成酶的催化下生成血栓烷A2(TXA2)，

6、TXA2可以降低血小板內(nèi)cAMP的濃度，對血小板的聚集有正反饋促進作用，是常用的血小板聚集試驗的誘導(dǎo)劑。本實驗擬以花生四烯酸為誘導(dǎo)劑，采用血小板聚集分析儀測量不同劑量的氟比洛芬酯對血小板聚集功能的影響，同時觀察不同劑量的氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛效果、術(shù)中術(shù)后出血情況及隨訪術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，判斷其圍術(shù)期超前鎮(zhèn)痛的安全性，以期待對臨床工作有所幫助。
　　 方法：
　　 30例擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，年齡:18歲-45歲，體重指數(shù):

7、20-25kg/m2，ASA:Ⅰ-Ⅱ級，均符合納入標準，沒有失訪或試驗中斷病例。所有病人麻醉前肌注安定10mg、阿托品0.5mg，入手術(shù)室后開放靜脈通路，監(jiān)測儀監(jiān)測血壓(bloodpressure，BP)、均動脈壓(meanarterialpressure，MAP)、心率(heartrate，HR)、脈搏氧飽和度(pulseoxygensaturation，SpO2)及呼氣末二氧化碳(end-tidalpartialpressureof

8、carbondioxide，PetCO2)。充分吸氧后，采用經(jīng)靜脈快速誘導(dǎo)，誘導(dǎo)時丙泊酚（靶控血漿濃度3.0-6.0tg·ml-1）、瑞芬太尼（靶控血漿濃度3.0-6.0ng·ml-1）、舒芬太尼0.25ug·kg-1和羅庫溴銨0.9mg·kg-1，氣管插管后連接呼吸機，全憑靜脈靶控丙泊酚+瑞芬太尼維持麻醉深度，并按需追加羅庫溴銨。術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管，待病人清醒后返回病房。
　　 所有入選病人隨機分為三組（對照C組、超前鎮(zhèn)痛F1組

9、、超前鎮(zhèn)痛F2組）。于手術(shù)開始前10分鐘時C組靜脈注射生理鹽水10ml，F(xiàn)1組靜脈注射氟比洛芬酯50mg，F(xiàn)2組靜脈注射氟比洛芬酯100mg，所有靜脈注射過程不少于1分鐘。分別于誘導(dǎo)后給予試驗藥物前(T1)、術(shù)后即刻（T2）、術(shù)后6h(T3)采靜脈血2ml，抗凝后2小時內(nèi)測定血小板聚集功能。同時觀察術(shù)中失血量、術(shù)后2h、6h、24h疼痛視覺模擬評分(VAS)、記錄術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。所有的統(tǒng)計學(xué)分析均采用SPSS13.0統(tǒng)計

10、軟件或excel完成。P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義。
　　 同時我們也用Meta分析的方法綜合評價氟比洛芬酯用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的超前鎮(zhèn)痛效果。
　　 結(jié)果：
　　 1、三組患者之間年齡、體重、性別、身高和ASA分級，差異均無統(tǒng)計學(xué)顯著性意義(P＞0.05)。
　　 2、術(shù)中情況比較:三組麻醉誘導(dǎo)及維持時間、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、出血量、尿量，差異無統(tǒng)計學(xué)顯著性意義(P＞0.05)。
　　

11、 3、術(shù)后VAS評分比較:各組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與C組6h、24hVAS評分相比，F(xiàn)1組6hVAS評分平均從4.9分降至3.9分、24hVAS評分平均從5.8分降至3.2分;F2組6hVAS評分平均從4.9分降至3.8分、24hVAS評分平均從5.8分降至2.7分。F1組與F2組各點評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 4、不良反應(yīng)發(fā)生率比較:三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)顯著性意義(P＞0.05)。
　

12、　 5、三組各時間點血小板聚集功能比較:各時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，C組T2與T1比較平均增加了1.7Ω，F(xiàn)2組T3與T2比較平均增加了3.1Ω;各組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與C組的T2比較，F(xiàn)1組T2平均下降了2.3Ω，F(xiàn)2組T2平均下降了3.1Ω。其余各時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 6、Meta分析的結(jié)果顯示氟比洛芬酯用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的超前鎮(zhèn)痛效果明確，且不增加

13、不良反應(yīng)的發(fā)生情況。
　　 結(jié)論：
　　 1.氟比洛芬酯行超前鎮(zhèn)痛，具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。
　　 2.氟比洛芬酯術(shù)前靜注50mg、100mg用于圍術(shù)期超前鎮(zhèn)痛效果在24小時之內(nèi)的差別無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩者之間的差異隨著時間變化而增大
　　 3.氟比洛芬酯50mg對血小板聚集功能無明顯影響、100mg術(shù)前靜推使術(shù)后即刻血小板聚集功能明顯受損，術(shù)后6h的血小板聚集功能恢復(fù)至術(shù)前水平;兩種劑量對術(shù)中及術(shù)后失血無

14、明顯影響。
　　 第二部分，氟比洛芬酯用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛效果的Meta分析
　　 目的：
　　 用Meta分析的方法綜合評價氟比洛芬酯用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的超前鎮(zhèn)痛效果。
　　 方法：
　　 檢索萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及PUBMED數(shù)據(jù)庫，以查找所有公開發(fā)表的關(guān)于氟比洛芬酯用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛效果的隨機對照試驗，提取數(shù)據(jù)后用meta分析的方法綜合評價氟比洛芬