包皮環(huán)切術(shù)降低男性HIV感染率機制的初步研究.pdf

1、第一部分，包皮的機械屏障機制研究
　　 背景:在非洲的三項大樣本流行病學調(diào)查（烏干達、肯尼亞、南非）已經(jīng)證實:包皮環(huán)切術(shù)后，男性的HIV感染率明顯降低。因此WHO宣布包皮環(huán)切術(shù)降低60％的HIV感染率。但是其機理一直不清。在臨床中，包皮內(nèi)板比包皮外板更容易破損，包莖患者包皮狹窄環(huán)處的包皮內(nèi)板尤其容易破損。為此，我們采用生物力學和病理檢測相結(jié)合，以期探討包皮內(nèi)板和包皮外板的強度差異。
　　 目的:1.在縱向、橫向及垂直方向

2、分別測量成人包皮內(nèi)板、外板復合組織的極限抗拉強度和剪切力，從生物力學角度尋找包皮內(nèi)板容易破損的機制。2.從角質(zhì)層屏障角度探討包皮環(huán)切術(shù)降低HIV感染率的機制。比較包皮內(nèi)板和外板角質(zhì)層厚度，并與陰莖其他部位的角質(zhì)層厚度比較。比較包皮、口腔粘膜、陰道粘膜、小陰唇內(nèi)側(cè)皮膚等性行為中容易摩擦部位的角質(zhì)層厚度。3.比較上述這些組織的上皮層厚度、上皮細胞層數(shù)，查看角質(zhì)層厚度與上皮層有無關(guān)系。
　　 方法:包皮組織均采自北京大學第一醫(yī)院男科中

3、心門診行包皮環(huán)切手術(shù)的44位成年男性患者。患者年齡15～54歲，平均年齡26.9±6.8歲。(1).將矩形試件（包皮復合組織切成橫行、縱行）固定在試驗機的夾具上，以相同的加載速度10mm/min拉長試件直至完全斷裂。計算橫向、縱向的載荷強度和剛度。(2).將正方形包皮復合組織試件固定在試驗機的夾具上，壓頭以相同的加載速度10mm/min向下方移動，直至試件破裂。計算剪切力和位移。
　　 10%福爾馬林固定切取的包皮組織3d。以包

4、皮內(nèi)、外板交界處為標志，對稱性切取包皮內(nèi)板、包皮外板的橫行、縱行標本。HE染色后，測量上皮角質(zhì)層厚度，隨機選取4例包皮做免疫組化方式來驗證。用HE染色并比較包皮、口腔粘膜、陰道粘膜、小陰唇內(nèi)側(cè)皮膚等性行為中容易摩擦部位的上皮層厚度、上皮細胞層數(shù)，查看角質(zhì)層厚度與上皮層有無關(guān)系。
　　 結(jié)果:
　　 1.共檢測22對新鮮包皮組織的縱向斷裂負荷和位移，結(jié)果包皮內(nèi)板復合組織為1.046±0.3367N，包皮外板復合組織為1.3

5、56±0.4345N(P＜0.01)。包皮內(nèi)板復合組織的位移為9.56±4.12mm，包皮外板復合組織為9.18±3.47mm(P＞0.05)。
　　 2.共檢測20對新鮮包皮組織的橫向斷裂負荷和位移，結(jié)果包皮內(nèi)板復合組織橫向極限抗牽拉強度為0.99±0.50N，包皮外板復合組織為1.75±0.55N(P＜0.001)。包皮內(nèi)板、外板復合組織的橫向斷裂位移分別為10.00±5.60mm、12.07±3.92mm(P＞0.05)。

6、
　　 3.共檢測11對新鮮包皮組織的剪切力和位移，結(jié)果包皮內(nèi)板復合組織的剪切力為0.79±0.25N，包皮外板復合組織為1.55±0.71N(P＜0.01)。包皮內(nèi)板和外板復合組織的位移為4.90±1.46mm、6.66±2.30mm(p＜0.05)。
　　 4.7例縱向標本中，包皮內(nèi)板（外板）角質(zhì)層厚度為6.83±1.40μm、11.43±3.10μm(p＜0.05)。
　　 5.12例橫向包皮標本，包皮內(nèi)板

7、遠端角質(zhì)層厚度為7.04±3.08μm，比內(nèi)板近端角質(zhì)層薄(10.83±8.02μm，P＜0.05)，也比包皮外板遠端（11.30±2.31μm，P＜0.05=、外板近端角質(zhì)層(12.63±2.51μm，P＜0.05)薄。
　　 6.7例縱向包皮內(nèi)板、外板的上皮層厚度分別為68.81±8.03μm、75.72±10.42μm(P＞0.05）。12例遠端橫向包皮內(nèi)板、外板的上皮層厚度分別為93.92±26.33μm、93.52μm

8、±16.14μm(P＞0.05）。12例近端橫向包皮內(nèi)板、外板的上皮層厚度分別為107.80±28.67μm、87.12±14.76μm(P＞0.05）。10例口腔粘膜的上皮層厚度均值為270.1±668.4μm，比包皮內(nèi)板、外板厚（P＜0.05）。7例陰道粘膜的上皮層厚度均值為185.7±79.0μm，比包皮內(nèi)板、外板厚(P＜0.05)。
　　 結(jié)論:
　　 1.包皮內(nèi)板復合組織的韌性強度比包皮外板復合組織低。排除皮下

9、組織的影響，可能包皮內(nèi)板粘膜的韌性強度比包皮外板低。包皮內(nèi)板、外板復合組織的韌性強度遠低于腹部、胸部的正常皮膚。包皮內(nèi)、外板組織的彈性無顯著差異。
　　 2.包皮內(nèi)板的角質(zhì)層比包皮外板薄(P＜0.05)，而包皮外板的角質(zhì)層/上皮細胞層數(shù)沒有顯著差異(P＞0.05)。這對于包皮環(huán)切術(shù)有一定的指導意義，即切除較多的包皮內(nèi)板，可能減少性生活時外力導致的局部損傷，而切除較多的包皮外板在減少局部損傷的意義可能不大。
　　 3.包皮

10、內(nèi)板、包皮外板的上皮層比口腔粘膜、陰道粘膜薄，可能更容易破損。
　　 第二部分，包皮的免疫屏障機制研究
　　 目的：比較包皮內(nèi)板和外板朗格漢斯細胞，并與陰莖其他部位比較；比較包皮、口腔粘膜、陰道粘膜、小陰唇內(nèi)側(cè)皮膚等性行為中容易摩擦部位的朗格漢斯細胞；從HIV靶細胞角度探討包皮環(huán)切術(shù)降低HIV感染率的機制。
　　 方法：成年男性包皮標本10例，患者年齡18～45歲。3例包莖及4例慢性包皮炎癥病例，采自中國醫(yī)學科學

11、院整形外科醫(yī)院門診手術(shù)室，年齡分別為33、32、62歲。陰莖標本1例，年齡為20歲?？谇徽衬吮?2例，包括5例齦頰溝粘膜,3例頰粘膜,4例唇粘膜，年齡為25.5±7.5歲。陰道粘膜標本7例，年齡為39.1±10.5歲。所有患者均簽署知情同意書。標本做朗格漢斯細胞染色，在光鏡下分別計算包皮內(nèi)板、包皮外板、陰莖標本、陰道粘膜、口腔粘膜、小陰唇皮膚的上皮層朗格漢斯細胞(以下簡稱LC細胞)計數(shù)及和上皮角質(zhì)層的距離。
　　 結(jié)果：

12、>　　 1.10例外觀正常的包皮標本中，7例包皮內(nèi)板的平均LC細胞密度為167.3±23.0個／mm2，10例包皮外板為65.1±20.7個／mm2(P＜0.05=。4例有慢性炎癥或者伴有局部破損的包皮內(nèi)板為261.1±31.3個／mm2(P＜0.05=。7例包皮內(nèi)板的LC細胞平均距離上皮角質(zhì)層的距離為25.60±5.11μm。10例包皮外板為35.35±6.16μm，經(jīng)t檢驗(P＜0.05)。7例包皮內(nèi)板染色正常的標本中，其包皮外板

13、LC細胞平均距離上皮角質(zhì)層的距離為34.23±3.23μm(P＜0.05=。
　　 2.6例陰道粘膜中，平均LC細胞密度為87.2±35.2個／mm2，LC細胞平均距離上皮角質(zhì)層的距離為88.96±41.24μm。檢測1例小陰唇，內(nèi)側(cè)面密度為52.8個／mm2，外側(cè)面密度為37.2個／mm2。LC細胞平均距離上皮角質(zhì)層的距離為91.94±34.47μm。
　　 3.11例口腔粘膜中，平均LC細胞密度為79.2±31.7個

14、／mm2。LC細胞平均距離上皮角質(zhì)層的距離為91.94±34.47μm。
　　 結(jié)論：
　　 1.包皮內(nèi)板(167.3±23.0個／mm2)的LC密度比包皮外板(65.1±20.7個／mm2)、陰道粘膜(87.2±35.2個／mm2)、口腔粘膜(79.2±31.7個／mm2)高，P＜0.05。
　　 2.包皮內(nèi)板(25.60±5.11m)的LC到上皮角質(zhì)層的距離，比包皮外板(35.35±6.16μm、陰道粘膜(8

15、8.96±41.24μm)、口腔粘膜(91.94±34.47μm)高，P＜0.05。
　　 3.處于慢性炎癥期間或伴有局部破損的包皮內(nèi)板LC細胞密度(261.1±31.3個／mm2)明顯高于正常組的包皮內(nèi)板(167.3±23.0個／mm2)及包皮外板(65.1±20.7個／mm2)，P＜0.05。
　　 4.總結(jié)：包皮內(nèi)板比其他組織的LC細胞多，距離上皮角質(zhì)層更近，因此感染HIV病毒的概率相對較高。處于慢性炎癥期間或伴有

16、局部破損的包皮內(nèi)板可能更容易感染HIV病毒。
　　 第三部分，包皮內(nèi)板環(huán)切術(shù)治療包莖及包皮過長的臨床應用
　　 目的：
　　 旨在探索一種手術(shù)創(chuàng)傷小、切除組織量小、手術(shù)并發(fā)癥小，且最大限度減低HIV感染率的包皮環(huán)切手術(shù)方式。
　　 方法：
　　 自2009年5月至2012年1月，中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院整形十科門診及住院手術(shù)室共收治54例包皮過長及包莖患者，年齡5～62歲。對于單純包皮過長患者，

17、行包皮內(nèi)板環(huán)切術(shù)；對于包莖患者，同時結(jié)合背側(cè)及腹側(cè)包皮縱行切開松解術(shù)。
　　 結(jié)果：
　　 1.1例患者出現(xiàn)陰莖背側(cè)切口裂開，經(jīng)換藥后愈合，其余53例均成功。術(shù)后7天拆線，膠原蛋白線一般6～10天自行脫落。術(shù)后包皮無明顯水腫、出血、血腫、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后陰莖外形自然，系帶完整保留，無系帶感覺異常、切口瘢痕不明顯。
　　 2.HE染色顯示，切除的包皮內(nèi)板組織平均厚度為354.5±88.2μm，與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)