微創(chuàng)治療跟骨骨折的影像學及臨床對比研究.pdf

1、跟骨骨折大約占全身所有部位骨折的2％，是最常見的足部跗骨骨折。一般認為跟骨骨折是勞動相關損傷，多發(fā)生于年輕男性患者，常由勞作時高處墜落引發(fā)，且可能給患者造成長期的足部功能障礙。因此，盡管跟骨骨折的發(fā)病率并不十分突出，但卻常給患者及其家庭帶來嚴重的痛苦和生活負擔。如何更好的治療跟骨骨折，特別是移位的關節(jié)內(nèi)跟骨骨折目前仍然是對骨外科醫(yī)生的一個挑戰(zhàn)。經(jīng)L-形外側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療跟骨骨折曾經(jīng)是一種非常流行的治療方法，但高的切口相關并發(fā)癥發(fā)

2、病率是其無法回避的問題。為了避免跟骨骨折手術治療的高手術相關并發(fā)癥風險，在跟骨治療的歷史上有許多種微創(chuàng)或經(jīng)皮撬撥的技術被設計并應用于臨床治療，對于一些特定類型的跟骨骨折有些微創(chuàng)技術也得到了較廣泛的認可。但對于大多數(shù)針對跟骨骨折的微創(chuàng)技術，顯露不充分和固定不牢固仍然是難以解決的問題。為了使微創(chuàng)治療跟骨骨折取得可靠的固定效果，同時縮短手術時間和減低手術切口相關并發(fā)癥風險，我院于2004年推出了使用縱行微創(chuàng)入路并配合自行設計的跟骨解剖接骨板及

3、加壓骨栓治療跟骨骨折的微創(chuàng)技術。同時，我們也在之前的研究中證實了該微創(chuàng)技術可以取得與傳統(tǒng)的外側(cè)L-形入路相當?shù)闹委熜Ч⑶沂中g時間更短、并發(fā)癥更少。而本研究作為之前研究的一個延續(xù)，我們將進一步論證縱行微創(chuàng)入路治療跟骨骨折的療效，同時檢驗跟骨軸位X線影像資料在臨床診治中的價值。
　　跟骨側(cè)位和軸位X線影像是跟骨骨折的標準診斷技術，廣泛應用于跟骨治療的各個階段。跟骨側(cè)位在跟骨骨折診斷中應用最多，因為可以根據(jù)側(cè)位X線獲得B(o)hle

4、r角和Gissane角兩個評價跟骨骨折的重要臨床指標，跟骨側(cè)位的臨床地位不可替代。但是隨著影像技術的發(fā)展和CT的廣泛應用，有人認為跟骨軸位X線對診斷和處理跟骨骨折參考意義不大，是對于人力物力的浪費，應該被舍棄。且有部分學者認為，跟骨軸位X線所提示的信息，通過跟骨CT可以顯示得更準確更詳細。本研究納入156位單側(cè)跟骨骨折的患者，目的在于分析跟骨軸位X線在診斷、術前、術中及隨訪中的價值，分析跟骨軸位是否仍然是一個臨床診治跟骨骨折不可替代的參

5、考指標。
　　微創(chuàng)技術在近年來已經(jīng)成為治療跟骨骨折的趨勢，為了減少切口相關并發(fā)癥的發(fā)病率，多種微創(chuàng)技術被設計并應用于臨床。其中一些技術的確有效的降低了手術治療跟骨骨折切口相關并發(fā)癥的發(fā)病率。在這些微創(chuàng)技術中，跗骨竇入路由于其可以充分的顯露跟骨后距下關節(jié)面、前外側(cè)骨折塊及跟骨外側(cè)壁而被廣泛接受，成為應用較廣的一種微創(chuàng)技術。我們在本研究中設計了一個前瞻性的臨床試驗，目的在于比較跗骨竇微創(chuàng)入路和縱行微創(chuàng)入路的臨床療效，從而進一步論證我院

6、設計的縱行微創(chuàng)入路的療效及特點。同時，我們也對四個可能影響預后的因素:年齡、手術技術（縱行微創(chuàng)入路/跗骨竇入路）、Sanders分型和開始負重功能鍛煉時間進行了分析。使用多元線性回歸分析四個因素與預后之間是否有相關性。
　　第一部分跟骨軸位X線在跟骨骨折診治中的臨床意義
　　目的:本研究通過分析跟骨軸位X線影像在跟骨骨折不同治療階段的參考價值，旨在證明跟骨軸位X線在跟骨骨折的診療過程中依然具有重要的參考價值。
　　方法

7、:共156例可疑單側(cè)跟骨骨折患者被納入本研究中，所有患者均簽署知情同意，本研究通過倫理委員會認證。156例患者患側(cè)的跟骨軸位X線均通過前后兩輪診斷，兩輪診斷之間間隔3周。第一輪診斷中只對醫(yī)生提供患者患足跟骨側(cè)位X線，而第二輪中同時提供跟骨側(cè)位+軸位X線。參與診斷跟骨X線的醫(yī)生包括6位有豐富診斷經(jīng)驗的骨科醫(yī)生，每位醫(yī)生通過隨機法抽取X線診斷。對前后兩輪診斷的敏感性和特異性進行比較。本研究引入一個新的變量“Z角”，我們認為Z角和跟骨骨折后遠

8、期外側(cè)疼痛相關。在采集患者患側(cè)跟骨影像同時，采集156例患者健側(cè)跟骨軸位X線影像，并進行Z角測量。同時提取31位經(jīng)辨別以后足外側(cè)疼痛為主癥狀的陳舊跟骨骨折患者的臨床資料，使用線性回歸分析Z角與后足外側(cè)疼痛程度程度之間的關系。
　　結(jié)果:16位患者由于無法取得滿意的跟骨軸位X線被排除出本研究。最終參與本研究的140位患者包括122男性和18位女性，平均年齡39.2歲（19～61歲）。根據(jù)兩輪診斷的對比結(jié)果，單純使用跟骨側(cè)位而不參考跟

9、骨軸位X線，其診斷跟骨骨折的特異性明顯偏低，同時在鑒別跟骨關節(jié)內(nèi)/關節(jié)外骨折時敏感性偏低(p＜0.05)。140位患者健側(cè)足跟骨軸位X線Z角測量結(jié)果平均為99.35±7.73°(83.0°-119.7°)。估測正常跟骨Z角95％可信區(qū)間為98.06°～100.64°(p＜0.05)。線性回歸分析提示，隨著Z角的增大，陳舊跟骨骨折后足外側(cè)疼痛程度加重(p＜0.05）。
　　結(jié)論:跟骨軸位在跟骨骨折的診斷尤其是辨別跟骨關節(jié)內(nèi)骨折和CT

10、檢查的初篩中仍具有十分重要的意義。通過引入Z角，跟骨軸位在跟骨骨折術中及術后隨訪中都有著非常重要的參考價值?？傊?，跟骨軸位X線在跟骨骨折的診斷治療中仍然有著非常重要的地位，軸位X線配合側(cè)位X線可以明顯提高跟骨骨折的診療質(zhì)量。
　　第二部分微創(chuàng)入路治療移位的關節(jié)內(nèi)跟骨骨折:縱行微創(chuàng)入路Vs.跗骨竇入路的對比研究
　　目的:本研究旨在對比縱行微創(chuàng)入路(MILA)及跗骨竇入路(STA)治療移位的關節(jié)內(nèi)跟骨骨折的臨床效果。
　

11、　方法:將從2009年9月開始我院創(chuàng)傷急救中心接診的移位的關節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者進行篩選并隨機分組，分別接受縱行微創(chuàng)入路和跗骨竇入路治療。所有入組患者接受相同的術后康復及治療流程。臨床療效通過美國足踝協(xié)會足部功能評分(AOFAS評分)進行評價。
　　結(jié)果:自2009年9月到2010年4月之間，我院收治的跟骨骨折患者中有167人符合入組要求，被納入研究并隨機分組。其中37例由于各種原因在術后2年的隨訪中失訪。130位隨訪患者平均隨訪時間

12、27個月。63例患者（69足）使用微刨縱行入路治療，67例（72足）患者通過跗骨竇入路治療。兩組患者在年齡、性別、骨折分型及受傷至手術時間等方面具有可比性。手術時間MILA組患者較STA組患者明顯短(p＜0.05)。切口相關并發(fā)癥發(fā)病率MILA組為2.9％、STA組為12.5％。術后開始部分負重訓練時間MILA組5.3周、STA組5.6周(p＞0.05)。兩組患者術后評分優(yōu)良率對于SandersⅡ/Ⅲ型跟骨骨折無差異(p＞0.05)，然

13、而對于Ⅳ型骨折STA組功能評分較MILA組要高(p＜0.05)。
　　結(jié)論:對于SandersⅡ/Ⅲ型骨折的治療，兩種微創(chuàng)手術入路的臨床療效無明顯差別，同時使用縱行微創(chuàng)入路會有效的縮短手術時間且減少并發(fā)癥發(fā)生率。而對于SandersⅣ型跟骨骨折，STA無疑是更好的選擇。
　　第三部分微創(chuàng)手術治療移位的關節(jié)內(nèi)跟骨骨折預后的相關因素分析
　　目的:本研究主要的目的是論證本研究納入的幾種可能影響微創(chuàng)治療跟骨骨折療效的影響因素

14、是否與療效相關。
　　方法:將我院自2009年9月以來收治的跟骨骨折患者進行隨機分組，并隨機接受縱行微創(chuàng)入路或跗骨竇入路其中之一治療。所有患者骨折均使用我院設計的跟骨接骨板和加壓骨栓固定。所有患者均接受同樣的術前管理和術后康復。該實驗通過倫理委員會認證，患者簽訂知情同意書?；颊咧委煹寞熜ㄟ^美國足踝骨科學會的AOFAS評分進行評價。使用多元回歸分析，來驗證本研究納入的四種可能的影響因素（年齡、Sanders分型、手術入路及開始負重

15、鍛煉時間）是否與預后相關。
　　結(jié)果:自2009年9月到2010年4月之間，我院收治的跟骨骨折患者中有167人符合入組要求，其中37例由于各種原因在術后2年的隨訪中失訪。多元回歸模型經(jīng)過驗證有意義，該回歸方程分析有效(F=51.72，p＜0.05)。四種因素中的三種:Sanders分型、手術入路及開始負重訓練時間都與預后相關(p均＜0.05）。
　　結(jié)論:嚴重的Sanders分型可以提示關節(jié)內(nèi)移位的跟骨骨折不良的遠期預后。由