微創(chuàng)治療跟骨骨折的影像學(xué)及臨床對(duì)比研究.pdf

1、跟骨骨折大約占全身所有部位骨折的2％，是最常見(jiàn)的足部跗骨骨折。一般認(rèn)為跟骨骨折是勞動(dòng)相關(guān)損傷，多發(fā)生于年輕男性患者，常由勞作時(shí)高處墜落引發(fā)，且可能給患者造成長(zhǎng)期的足部功能障礙。因此，盡管跟骨骨折的發(fā)病率并不十分突出，但卻常給患者及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重的痛苦和生活負(fù)擔(dān)。如何更好的治療跟骨骨折，特別是移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折目前仍然是對(duì)骨外科醫(yī)生的一個(gè)挑戰(zhàn)。經(jīng)L-形外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折曾經(jīng)是一種非常流行的治療方法，但高的切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)

2、病率是其無(wú)法回避的問(wèn)題。為了避免跟骨骨折手術(shù)治療的高手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，在跟骨治療的歷史上有許多種微創(chuàng)或經(jīng)皮撬撥的技術(shù)被設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床治療，對(duì)于一些特定類型的跟骨骨折有些微創(chuàng)技術(shù)也得到了較廣泛的認(rèn)可。但對(duì)于大多數(shù)針對(duì)跟骨骨折的微創(chuàng)技術(shù)，顯露不充分和固定不牢固仍然是難以解決的問(wèn)題。為了使微創(chuàng)治療跟骨骨折取得可靠的固定效果，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間和減低手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，我院于2004年推出了使用縱行微創(chuàng)入路并配合自行設(shè)計(jì)的跟骨解剖接骨板及

3、加壓骨栓治療跟骨骨折的微創(chuàng)技術(shù)。同時(shí)，我們也在之前的研究中證實(shí)了該微創(chuàng)技術(shù)可以取得與傳統(tǒng)的外側(cè)L-形入路相當(dāng)?shù)闹委熜Ч⑶沂中g(shù)時(shí)間更短、并發(fā)癥更少。而本研究作為之前研究的一個(gè)延續(xù)，我們將進(jìn)一步論證縱行微創(chuàng)入路治療跟骨骨折的療效，同時(shí)檢驗(yàn)跟骨軸位X線影像資料在臨床診治中的價(jià)值。
　　跟骨側(cè)位和軸位X線影像是跟骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)診斷技術(shù)，廣泛應(yīng)用于跟骨治療的各個(gè)階段。跟骨側(cè)位在跟骨骨折診斷中應(yīng)用最多，因?yàn)榭梢愿鶕?jù)側(cè)位X線獲得B(o)hle

4、r角和Gissane角兩個(gè)評(píng)價(jià)跟骨骨折的重要臨床指標(biāo)，跟骨側(cè)位的臨床地位不可替代。但是隨著影像技術(shù)的發(fā)展和CT的廣泛應(yīng)用，有人認(rèn)為跟骨軸位X線對(duì)診斷和處理跟骨骨折參考意義不大，是對(duì)于人力物力的浪費(fèi)，應(yīng)該被舍棄。且有部分學(xué)者認(rèn)為，跟骨軸位X線所提示的信息，通過(guò)跟骨CT可以顯示得更準(zhǔn)確更詳細(xì)。本研究納入156位單側(cè)跟骨骨折的患者，目的在于分析跟骨軸位X線在診斷、術(shù)前、術(shù)中及隨訪中的價(jià)值，分析跟骨軸位是否仍然是一個(gè)臨床診治跟骨骨折不可替代的參

5、考指標(biāo)。
　　微創(chuàng)技術(shù)在近年來(lái)已經(jīng)成為治療跟骨骨折的趨勢(shì)，為了減少切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率，多種微創(chuàng)技術(shù)被設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床。其中一些技術(shù)的確有效的降低了手術(shù)治療跟骨骨折切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率。在這些微創(chuàng)技術(shù)中，跗骨竇入路由于其可以充分的顯露跟骨后距下關(guān)節(jié)面、前外側(cè)骨折塊及跟骨外側(cè)壁而被廣泛接受，成為應(yīng)用較廣的一種微創(chuàng)技術(shù)。我們?cè)诒狙芯恐性O(shè)計(jì)了一個(gè)前瞻性的臨床試驗(yàn)，目的在于比較跗骨竇微創(chuàng)入路和縱行微創(chuàng)入路的臨床療效，從而進(jìn)一步論證我院

6、設(shè)計(jì)的縱行微創(chuàng)入路的療效及特點(diǎn)。同時(shí)，我們也對(duì)四個(gè)可能影響預(yù)后的因素:年齡、手術(shù)技術(shù)（縱行微創(chuàng)入路/跗骨竇入路）、Sanders分型和開(kāi)始負(fù)重功能鍛煉時(shí)間進(jìn)行了分析。使用多元線性回歸分析四個(gè)因素與預(yù)后之間是否有相關(guān)性。
　　第一部分跟骨軸位X線在跟骨骨折診治中的臨床意義
　　目的:本研究通過(guò)分析跟骨軸位X線影像在跟骨骨折不同治療階段的參考價(jià)值，旨在證明跟骨軸位X線在跟骨骨折的診療過(guò)程中依然具有重要的參考價(jià)值。
　　方法

7、:共156例可疑單側(cè)跟骨骨折患者被納入本研究中，所有患者均簽署知情同意，本研究通過(guò)倫理委員會(huì)認(rèn)證。156例患者患側(cè)的跟骨軸位X線均通過(guò)前后兩輪診斷，兩輪診斷之間間隔3周。第一輪診斷中只對(duì)醫(yī)生提供患者患足跟骨側(cè)位X線，而第二輪中同時(shí)提供跟骨側(cè)位+軸位X線。參與診斷跟骨X線的醫(yī)生包括6位有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生，每位醫(yī)生通過(guò)隨機(jī)法抽取X線診斷。對(duì)前后兩輪診斷的敏感性和特異性進(jìn)行比較。本研究引入一個(gè)新的變量“Z角”，我們認(rèn)為Z角和跟骨骨折后遠(yuǎn)

8、期外側(cè)疼痛相關(guān)。在采集患者患側(cè)跟骨影像同時(shí)，采集156例患者健側(cè)跟骨軸位X線影像，并進(jìn)行Z角測(cè)量。同時(shí)提取31位經(jīng)辨別以后足外側(cè)疼痛為主癥狀的陳舊跟骨骨折患者的臨床資料，使用線性回歸分析Z角與后足外側(cè)疼痛程度程度之間的關(guān)系。
　　結(jié)果:16位患者由于無(wú)法取得滿意的跟骨軸位X線被排除出本研究。最終參與本研究的140位患者包括122男性和18位女性，平均年齡39.2歲（19～61歲）。根據(jù)兩輪診斷的對(duì)比結(jié)果，單純使用跟骨側(cè)位而不參考跟

9、骨軸位X線，其診斷跟骨骨折的特異性明顯偏低，同時(shí)在鑒別跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)/關(guān)節(jié)外骨折時(shí)敏感性偏低(p＜0.05)。140位患者健側(cè)足跟骨軸位X線Z角測(cè)量結(jié)果平均為99.35±7.73°(83.0°-119.7°)。估測(cè)正常跟骨Z角95％可信區(qū)間為98.06°～100.64°(p＜0.05)。線性回歸分析提示，隨著Z角的增大，陳舊跟骨骨折后足外側(cè)疼痛程度加重(p＜0.05）。
　　結(jié)論:跟骨軸位在跟骨骨折的診斷尤其是辨別跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和CT

10、檢查的初篩中仍具有十分重要的意義。通過(guò)引入Z角，跟骨軸位在跟骨骨折術(shù)中及術(shù)后隨訪中都有著非常重要的參考價(jià)值?？傊?，跟骨軸位X線在跟骨骨折的診斷治療中仍然有著非常重要的地位，軸位X線配合側(cè)位X線可以明顯提高跟骨骨折的診療質(zhì)量。
　　第二部分微創(chuàng)入路治療移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折:縱行微創(chuàng)入路Vs.跗骨竇入路的對(duì)比研究
　　目的:本研究旨在對(duì)比縱行微創(chuàng)入路(MILA)及跗骨竇入路(STA)治療移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的臨床效果。
　

11、　方法:將從2009年9月開(kāi)始我院創(chuàng)傷急救中心接診的移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者進(jìn)行篩選并隨機(jī)分組，分別接受縱行微創(chuàng)入路和跗骨竇入路治療。所有入組患者接受相同的術(shù)后康復(fù)及治療流程。臨床療效通過(guò)美國(guó)足踝協(xié)會(huì)足部功能評(píng)分(AOFAS評(píng)分)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
　　結(jié)果:自2009年9月到2010年4月之間，我院收治的跟骨骨折患者中有167人符合入組要求，被納入研究并隨機(jī)分組。其中37例由于各種原因在術(shù)后2年的隨訪中失訪。130位隨訪患者平均隨訪時(shí)間

12、27個(gè)月。63例患者（69足）使用微刨縱行入路治療，67例（72足）患者通過(guò)跗骨竇入路治療。兩組患者在年齡、性別、骨折分型及受傷至手術(shù)時(shí)間等方面具有可比性。手術(shù)時(shí)間MILA組患者較STA組患者明顯短(p＜0.05)。切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率MILA組為2.9％、STA組為12.5％。術(shù)后開(kāi)始部分負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間MILA組5.3周、STA組5.6周(p＞0.05)。兩組患者術(shù)后評(píng)分優(yōu)良率對(duì)于SandersⅡ/Ⅲ型跟骨骨折無(wú)差異(p＞0.05)，然

13、而對(duì)于Ⅳ型骨折STA組功能評(píng)分較MILA組要高(p＜0.05)。
　　結(jié)論:對(duì)于SandersⅡ/Ⅲ型骨折的治療，兩種微創(chuàng)手術(shù)入路的臨床療效無(wú)明顯差別，同時(shí)使用縱行微創(chuàng)入路會(huì)有效的縮短手術(shù)時(shí)間且減少并發(fā)癥發(fā)生率。而對(duì)于SandersⅣ型跟骨骨折，STA無(wú)疑是更好的選擇。
　　第三部分微創(chuàng)手術(shù)治療移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折預(yù)后的相關(guān)因素分析
　　目的:本研究主要的目的是論證本研究納入的幾種可能影響微創(chuàng)治療跟骨骨折療效的影響因素

14、是否與療效相關(guān)。
　　方法:將我院自2009年9月以來(lái)收治的跟骨骨折患者進(jìn)行隨機(jī)分組，并隨機(jī)接受縱行微創(chuàng)入路或跗骨竇入路其中之一治療。所有患者骨折均使用我院設(shè)計(jì)的跟骨接骨板和加壓骨栓固定。所有患者均接受同樣的術(shù)前管理和術(shù)后康復(fù)。該實(shí)驗(yàn)通過(guò)倫理委員會(huì)認(rèn)證，患者簽訂知情同意書。患者治療的療效通過(guò)美國(guó)足踝骨科學(xué)會(huì)的AOFAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。使用多元回歸分析，來(lái)驗(yàn)證本研究納入的四種可能的影響因素（年齡、Sanders分型、手術(shù)入路及開(kāi)始負(fù)重

15、鍛煉時(shí)間）是否與預(yù)后相關(guān)。
　　結(jié)果:自2009年9月到2010年4月之間，我院收治的跟骨骨折患者中有167人符合入組要求，其中37例由于各種原因在術(shù)后2年的隨訪中失訪。多元回歸模型經(jīng)過(guò)驗(yàn)證有意義，該回歸方程分析有效(F=51.72，p＜0.05)。四種因素中的三種:Sanders分型、手術(shù)入路及開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間都與預(yù)后相關(guān)(p均＜0.05）。
　　結(jié)論:嚴(yán)重的Sanders分型可以提示關(guān)節(jié)內(nèi)移位的跟骨骨折不良的遠(yuǎn)期預(yù)后。由