腹腔鏡中低位直腸癌根治術的臨床可行性研究.pdf

1、直腸癌是危害人類健康的主要惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢。外科手術切除仍然是目前直腸癌唯一的治愈手段。長期以來傳統(tǒng)開腹手術是直腸癌的主要治療選擇，但是在不損害惡性腫瘤患者長期預后的前提下盡量減少創(chuàng)傷并最大程度的保留功能是目前腫瘤外科治療的發(fā)展趨勢之一。進入21世紀以來，腹腔鏡技術得到了迅速發(fā)展，在諸多領域有取代傳統(tǒng)開腹手術之勢。目前腹腔鏡膽囊切除術已經(jīng)成為膽囊切除術的“金標準”。但是相對于腹腔鏡膽囊切除術，腹腔鏡直腸癌手術

2、發(fā)展相對滯后，主要是因為人們對其存在諸多顧慮。其一，由于直腸癌解剖學的特殊性，腹腔鏡直腸癌需要更高的手術技巧；其二，目前腹腔鏡直腸癌手術存在諸多手術本身引起的并發(fā)癥，還有諸如氣栓，截孔疝等腹腔鏡特有的手術并發(fā)癥；其三，腹腔鏡直腸癌手術較開腹手術更為復雜，是否能實現(xiàn)“微創(chuàng)”尚難定論；其四，腫瘤手術的原則首先是根治，腹腔鏡操作遠比開腹困難，能否達到“根治”效果是評價這一手術的最根本問題。
　　 近年來發(fā)表的Meta分析文獻有很多，得

3、出較為一致的意見是腹腔鏡直腸癌手術的近期效果肯定，但是多數(shù)隨機對照試驗未納入中低位直腸癌患者。中低位直腸癌手術解剖學的特殊性和其切除要求的嚴苛性給腹腔鏡技術帶來了挑戰(zhàn)。近年來中國、日本和韓國等地的醫(yī)師在腹腔鏡中低位直腸癌手術方面積累了一些經(jīng)驗，甚至在一些醫(yī)療中心，腹腔鏡中低位直腸癌手術甚至已經(jīng)成為日常臨床工作。人們期待著重新審視腹腔鏡在中低位直腸癌外科治療中的價值。
　　 本文通過分析腹腔鏡手術對中低位直腸癌的治療效果、腹腔鏡手

4、術對直腸癌腫瘤細胞血行播散的影響以及腹腔鏡手術對患者術后應激以及免疫功能的影響來分析腹腔鏡手術治療中低位直腸癌的可行性。
　　 第一部分腹腔鏡與開腹中低位直腸癌根治術的手術療效的臨床對比研究
　　 目的：探討分析腹腔鏡中低位直腸癌根治術的手術療效。
　　 方法：通過前瞻性非隨機對比分析開腹中低位直腸癌根治組和腹腔鏡中低位直腸癌根治組患者手術情況、術后患者恢復情況及患者生存情況。手術情況包括：手術時間、術中出血量、

5、切除標本病理分析；術后恢復情況包括：術后排氣時間、進食流質和半流質時間、拔除尿管自行排尿時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后下床時間以及術后住院時間。術后患者生存情況包括局部復發(fā)率、遠處轉移率和總生存率。
　　 結果：①兩組患者術前生理參數(shù)包括性別、ASA評分、體重質量指數(shù)(BMI)和腫瘤參數(shù)包括腫瘤浸潤深度及組織學類型差異無統(tǒng)計學意義。②開腹組與腹腔鏡組患者手術術式的選擇差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腹腔鏡組術中未有中轉開腹患者。

6、③腹腔鏡組手術時間長于傳統(tǒng)開腹組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。腹腔鏡組出血量顯著少于開腹組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。腹腔鏡組術中需輸血僅2例，而開腹組術中輸血7例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。④腹腔鏡組患者術后肛門排氣時間、進食流質時間和半流質時間短于開腹組患者，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。腹腔鏡組患者術后排尿功能恢復時間短于開腹組患者，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組患者術后

7、下床時間短于開腹組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。腹腔鏡組患者在術后住院時間明顯短于開腹組患者，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。⑤開腹組和腹腔鏡組兩組切除標本長度、遠切緣距腫瘤下端距離(Dixon)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者淋巴結清除數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者直腸系膜完整性差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。⑥兩組患者手術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。⑦兩組患者(DukesA～

8、C期)局部復發(fā)率、遠處轉移率和總生存率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
　　 結論：1．腹腔鏡中低位直腸癌根治術是安全可行的；2.腹腔鏡直腸癌根治術具有微創(chuàng)優(yōu)勢，術后恢復快；3.腹腔鏡直腸癌根治術能夠遵守腫瘤根治性原則。
　　 第二部分腹腔鏡手術對中低位直腸癌患者腫瘤細胞血行播散的影響
　　 目的：探討腹腔鏡手術對中低位直腸癌患者腫瘤細胞血行播散的影響。
　　 方法：建立實時熒光定量RT-PCR方法，使

9、用LightCycler熒光定量PCR儀檢測開腹中低位直腸癌根治組和腹腔鏡中低位直腸癌根治組患者手術前后1天外周靜脈血中CK20mRNA表達水平，以GAPDH的表達作為內參。以同一份標本(CK20mRNA拷貝數(shù)/GAPDH拷貝數(shù))×104來計算CK20mRNA表達指數(shù)。對比分析兩組患者手術前后CK20 mRNA表達指數(shù)的變化，根據(jù)結果分析腹腔鏡手術和開腹手術對中低位直腸癌患者腫瘤細胞血行播散的影響。
　　 結果：①直腸癌患者CK

10、20mmRNA陽性表達率以及表達指數(shù)均明顯高于健康對照組，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。②腹腔鏡組與開腹組直腸癌患者術前CK20mmRNA陽性表達率以及表達指數(shù)均無明顯差異（P＞0.05）。③開腹組患者與術前相比，術后CK20mRNA表達指數(shù)有明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05)。腹腔鏡組直腸癌患者與術前相比，術后CK20mRNA表達有所升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術后開腹組與腹腔鏡組患者CK20mRNA表

11、達指數(shù)無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。
　　 結論：1．實時定量RT-PCR檢測技術能夠快速、靈敏、方便的檢測CK20mRNA基因的表達；2．腹腔鏡手術與開腹手術均可能增加中低位直腸癌患者外周血腫瘤細胞的播散；3．與開腹手術相比，腹腔鏡手術并不增加患者外周血腫瘤細胞播散的機率。
　　 第三部分腹腔鏡手術對中低位直腸癌患者術后應激及免疫功能的影響
　　 目的：探討腹腔鏡中低位直腸癌根治術對患者術后應激以及免疫功能的影

12、響。
　　 方法：檢測開腹中低位直腸癌根治組和腹腔鏡中低位直腸癌根治組患者術前1天、術后第1、3、5、7天外周靜脈血應激和免疫指標。采用散射濁度測定法Array360System自動分析系統(tǒng)測定CRP水平。采用Elisa雙抗夾心法測定IL-6水平；流式細胞儀測定T細胞亞群CD4/CD8。以此比較腹腔鏡和開腹中低位直腸癌根治手術對患者圍手術期應激及免疫功能的影響。
　　 結果：①兩組患者術前血清CRP水平均在正常范圍。兩組

13、患者術后CRP水平迅速上升，均于術后第3天至高峰；開腹組CRP水平明顯高于腹腔鏡組患者，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組患者CRP在術后第5天開始逐步回落，但開腹組患者CRP水平明顯高于腹腔鏡組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；至術后第7天，腹腔鏡組患者CRP水平雖有所增高，但接近于正常水平，但開腹組患者CRP水平仍然高于術前水平，且兩組之間有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。②兩組患者術前血清IL-6水平均在正常范圍，術后兩

14、組患者IL-6水平迅速上升，于術后第1天達高峰，兩組患者IL-6水平與術前相比均有明顯差異（P<0.01），開腹組患者IL-6水平在術后第1天高于腹腔鏡組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者IL-6水平在第3天便逐漸回落，于術后第5天基本接近正常水平，開腹組患者IL-6水平稍高于腹腔鏡組患者，但兩組患者術后第3、5及7天IL-6水平無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05）。③兩組患者術前T細胞亞群CD4比例基本在正常范圍。兩組患者C

15、D4于術后第1～3天呈進行性下降，第5～7天有不同程度回升至基本接近于正常范圍。在術后第1天，開腹組患者CD4下降幅度較腹腔鏡組明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在術后第3、5、7天開腹組患者CD4比例雖稍大于腹腔鏡組患者，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術前T細胞亞群CD8比例基本在正常范圍。兩組患者CD8于手術后均有不同程度的下降，但下降幅度并不明顯。開腹組患者CD8于術后第1天下降至最低，而腹腔鏡組患者手術后第3