腰骶部硬膜背部膜椎韌帶的觀測及其臨床意義.pdf

1、硬脊膜損傷是腰椎手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)報道其發(fā)生率高達1％～17％。如果處理不當(dāng)往往導(dǎo)致腦脊液漏，形成硬脊膜假性囊腫，引起馬尾或神經(jīng)根損傷，嚴重者可以發(fā)生感染，引起蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎，甚至合并腦膿腫及顱內(nèi)出血，威脅病人生命。
　　 因此如何進一步防治脊柱手術(shù)中硬脊膜損傷及其并發(fā)癥仍然是臨床醫(yī)師值得繼續(xù)深入探討的課題。陸裕樸等認為，咬除椎板及再次手術(shù)松解粘連時易損傷硬脊膜。硬脊膜損傷主要是在手術(shù)入路過程中造成的，尤以鉗夾傷或撕裂

2、傷為主。目前，預(yù)防硬膜撕裂是脊柱外科較為棘手的問題之一。硬脊膜損傷大部分位于背旁側(cè)，文獻報道占74.6％。脊柱手術(shù)硬膜損傷的原因是多方面的，除原發(fā)性硬膜損傷外，大部分腦脊液漏為醫(yī)源性。大多數(shù)的假性硬脊膜假性囊腫是醫(yī)源性的，并且大多數(shù)發(fā)生在腰區(qū)后部手術(shù)后。腰椎錐板切除或椎間盤切除術(shù)后的醫(yī)源性假性硬膜膨出的發(fā)生率沒有一個準確的數(shù)字，但是，一些報告的作者支持這種發(fā)生率在0.07％～2％之間。
　　 術(shù)者經(jīng)驗不足、手術(shù)操作不熟練、粗暴或

3、對解剖結(jié)構(gòu)不甚清楚等均可導(dǎo)致醫(yī)源性硬脊膜損傷，導(dǎo)致腦脊液漏。因此，為防止腦脊液漏的發(fā)生，術(shù)中對解剖結(jié)構(gòu)的識別及精細的操作顯得尤為重要。
　　 張一模，杜心如等認為，腰骶部硬膜與黃韌帶間存在正常解剖結(jié)構(gòu)，擬稱其為“硬膜黃韌帶間韌帶”。他們認為此韌帶是造成術(shù)中硬膜撕裂的解剖學(xué)因素，建議相關(guān)術(shù)中應(yīng)先行尋認并切斷，以免造成硬膜撕裂。但是，經(jīng)查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻書籍，未見認同此觀點的相關(guān)報道，臨床上也沒有引起普遍重視。國內(nèi)參考書籍中提到的硬

4、膜與黃韌帶間的連接結(jié)構(gòu)也大都基于此研究。
　　 關(guān)于這些韌帶，第40版格式解剖學(xué)中報道，硬脊膜通過纖維束連接于后縱韌帶，尤其是在椎管尾端。這些纖維束，meningovertebral韌帶，將硬膜連接到襯在椎管內(nèi)表面的組織上。在前方和側(cè)方發(fā)育的較好，相似的條帶把神經(jīng)根鞘固定在它的通道里。Luyendijk等1963年就曾對硬膜背后部的連接結(jié)構(gòu)提出過假設(shè)，他在進行硬膜外造影時發(fā)現(xiàn)造影劑在硬膜背部中央部位缺失，他把這種情況歸因于硬膜背

5、中線的皺褶，并假設(shè)這些皺褶是由連接于硬膜和椎板之間的結(jié)構(gòu)造成的。1986，Blomberg利用內(nèi)窺鏡技術(shù)其對48例腰椎硬膜外腔進行觀察后發(fā)現(xiàn)，在所有標本的硬膜和黃韌帶之間的中線處都有一條絲條狀結(jié)締組織連接結(jié)構(gòu)。這種結(jié)構(gòu)的形狀多變，從結(jié)締組織絲條狀到完全的膜狀都有。這些結(jié)締組織主要出現(xiàn)在硬膜背部和側(cè)方，這種連接把硬膜固定在黃韌帶上并使硬膜后腔在中線處變窄，這些結(jié)構(gòu)反駁了硬膜外腔在背中線處最寬的觀點。在一些標本中，這些連接結(jié)構(gòu)被牽拉得很緊，

6、將硬膜和黃韌帶緊密靠在一起。這些背中線連接結(jié)構(gòu)的存在可能將幫助我們解釋一些在硬膜外麻醉中不愿遇到的意外，比如說意外的硬膜損傷和不均勻的麻醉分布。在研究中被證實的背中線連接結(jié)構(gòu)可能與硬膜腹側(cè)的連接結(jié)構(gòu)屬于同一發(fā)生來源，這些結(jié)構(gòu)的起源仍需去探索和證實。
　　 Hoffmann在1898年提出硬膜與后縱韌帶淺層之間存在連接結(jié)構(gòu)，并稱其為Hofmann韌帶。它們都非常細，在L5水平幾乎就像細線一樣并且在S1水平消失。在一個椎體水平經(jīng)常有

7、兩條這樣的韌帶，一條在左邊，一條在右邊，但是它們的變化相當(dāng)多，并且經(jīng)常有很多纖維物附著。越向頭側(cè)解剖，這種韌帶就越寬，在L2水平可以達到1cm或者是更寬，而且在中線處更容易看到，所以在這個水平只有一條這樣的韌帶。它們附著在后縱韌帶相互融合的環(huán)狀物處，向后上方連接于硬膜。它們可能在在兒童發(fā)育過程中使硬膜向著骶尾方向牽引，同時在很大程度上使硬膜靠向椎體。在廣泛的中部椎板切除術(shù)中，這些韌帶能夠避免硬膜在椎板切除術(shù)后橫跨在腰椎區(qū)域，也避免硬膜在

8、椎體后方減壓術(shù)后遠離椎體后表面。Spencer等在1983年描述了Hofmann韌帶，對它的功能方面做出了闡釋，同時也描述了側(cè)方的的韌帶，這種韌帶將硬膜與神經(jīng)根袖復(fù)合物連于椎管，它們把這種韌帶叫做“側(cè)方Hofmann韌帶”，盡管Hofmann沒有提及過這些韌帶，但是，Spencer非常強調(diào)這些側(cè)方韌帶，因為當(dāng)椎間盤膨出的時候，他們阻止脊神經(jīng)向后方移動。這樣，即使在脊神經(jīng)后方有大量的空間，疼痛也將產(chǎn)生。當(dāng)脊神經(jīng)進入椎間孔的時候，它被這些韌

9、帶固定在椎體上，即使在它下方有一個很小的椎間盤突出，就可能引起很多的癥狀。
　　 我們認為，目前對于硬膜與椎管內(nèi)表面組織之間的韌帶的研究尚存在以下幾個方面的問題:
　　 (1)硬膜腹側(cè)和側(cè)方連接結(jié)構(gòu)，包括硬膜與前方后縱韌帶之間的連接結(jié)構(gòu)（Hofmann韌帶）以及將硬膜與神經(jīng)根袖復(fù)合物連于側(cè)方椎管結(jié)構(gòu)（側(cè)方Hofmann韌帶），國外相關(guān)報道較多，研究較為成熟，但國內(nèi)文獻及書籍罕見對其報道。
　　 (2)硬膜背部連接

10、韌帶的命名尚未統(tǒng)一，國外文獻書籍習(xí)慣將硬膜腹側(cè)韌帶（將硬膜連于后縱韌帶）稱為“Hofmann韌帶”，格氏解剖學(xué)40版將硬膜外所有固定硬膜的韌帶稱“meningovertebral韌帶”。
　　 (3)腰骶部硬膜背部連接結(jié)構(gòu)的的研究尚未達成共識，相關(guān)報道較少，國內(nèi)外解剖書籍也少有提及，有待進一步研究和討論。國外僅提及其對硬膜外麻醉的影響，而國內(nèi)只提及其可能為腰椎手術(shù)中硬膜損傷的解剖學(xué)原因，而且尚未得到重視。
　　 (4)各

11、家報道都是孤立的討論硬膜腹側(cè)韌帶或硬膜背后側(cè)韌帶對于硬膜的生理及病理作用，結(jié)果難免具有片面性和局限性。
　　 (5)硬膜與周圍椎管壁的連接結(jié)構(gòu)，特別是腰骶部硬膜背部連接結(jié)構(gòu)的臨床意義尚不明確，對其引起相關(guān)損傷的解剖學(xué)因素尚不清晰。
　　 針對以上問題，我們對腰骶部硬膜背部連接結(jié)構(gòu)進行了深入細致的解剖學(xué)研究，對觀察到的結(jié)果進行記錄及拍照，旨在充分揭示其性狀，闡明其在腰椎手術(shù)硬膜損傷中的作用。期望能為這一結(jié)構(gòu)增加新的知識，為

12、臨床醫(yī)生提供更為詳實的解剖學(xué)資料，以期進一步減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
　　 我們的研究主要分以下兩個部分:
　　 第一章，基于腔鏡的腰骶部硬膜背部膜椎韌帶的原位解剖學(xué)觀察
　　 目的:在不打開腰椎椎管的情況下對腰骶部硬膜背部膜椎韌帶進行腔鏡下原位觀察，以揭示其本來面目，同時為后續(xù)研究提供依據(jù)
　　 方法:取30具（男20具，女10具）正常成人完整腰骶部防腐標本，排除腰骶部畸形、病變或腰骶椎手術(shù)者（所有標本均

13、由南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供）。常規(guī)解剖剝離椎旁肌，自T12/L1椎間盤間橫斷脊柱，利用內(nèi)窺鏡對硬膜外腔進行探查，觀察硬膜與椎管后壁之間的連接結(jié)構(gòu)的形態(tài)。
　　 結(jié)果:根據(jù)韌帶的形狀可分為5種類型:條帶型(47％)，條索型(25％)，“Y”字型(14％)，網(wǎng)格型(8％)，薄片型(6％)。條帶型細長如面條;條索型細長圓如米線;薄片型寬度較大;網(wǎng)格型較為寬大，形如漁網(wǎng)，似為多條韌帶相互交織粘連而成;“Y”字型猶如條帶或條索型韌帶分叉

14、形成，其主干可與硬膜連接，也可與椎板或黃韌帶相連。也有兩端都分叉者，稱其為雙“Y”型
　　 結(jié)論:腰骶部硬膜背部膜椎韌帶為人體正常存在的結(jié)構(gòu)，其可能對硬膜囊的懸吊與固定起重要的作用，按其形態(tài)可分為五種類型。
　　 第二章，腰骶部硬膜背部膜椎韌帶的大體及顯微鏡下觀測
　　 目的:充分揭示硬膜背后部膜椎韌帶的性狀及其在腰椎手術(shù)中硬膜損傷中的作用，為臨床醫(yī)生提供更為詳實的解剖學(xué)資料。
　　 方法:取正常完整腰骶

15、部防腐標本成人30例（男20例女10例），常規(guī)解剖剝離椎旁肌肉。用電鋸自腰1至骶1節(jié)段鋸斷兩側(cè)椎弓根，注意避免損傷硬膜與椎管后壁間的連接結(jié)構(gòu)。將腰骶部后方自上而下分為10個節(jié)段，分別為:L1椎板、L1/2間黃韌帶、L2椎板、L2/3間黃韌帶、L3椎板、L3/4間黃韌帶、L4椎板、L4/5間黃韌帶、L5椎板、L5/S1間黃韌帶，對觀察到的結(jié)果進行拍照。充分暴露硬膜后，手術(shù)顯微鏡下清除硬膜與椎管后壁間的血管、脂肪等組織，仔細尋認觀察硬膜與椎

16、管后壁之間的連接結(jié)構(gòu)及其位置、數(shù)目、形狀、走行和附著點等，并用游標卡尺在手術(shù)顯微鏡下對此結(jié)構(gòu)的長度、橫徑或?qū)挾?、厚度進行測量，對所有觀察到的結(jié)果進行照相和顯微照相。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對測量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果用(x)±s(min-max)表示，膜椎韌帶在黃韌帶與椎板上的出現(xiàn)率比較用兩樣本率x2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果:①腰骶部硬膜背部膜椎韌帶將硬膜連于黃韌帶及椎板，黃韌帶上附著點相對較多

17、(x2=14.810，P=0.000)，其中以L5/S1黃韌帶處出現(xiàn)率最高，達97％。膜椎韌帶與黃韌帶連接較為緊密。②在L5及S1、S2水平，韌帶的厚度最厚，質(zhì)地較為堅韌。③長度多變，自5.16～40.24mm都有。同一節(jié)段韌帶以一束者居多，呈前上后下走行。④膜椎韌帶與硬膜附著處緊密結(jié)合，逆行剝離可見韌帶的纖維束延入硬膜后壁，參與其構(gòu)成，用力牽扯則可使膜椎韌帶連同部分附著部的硬膜后壁撕脫，使該部硬膜后壁變薄甚至撕裂。⑤一些膜椎韌帶在椎板