抗病毒治療對乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者生存率的影響.pdf

1、一、研究背景： 乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球面臨的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，全球60億人口有一半居住于乙肝病毒感染高發(fā)區(qū)，約20億人口有感染過乙肝病毒的確切證據(jù)，其中慢性感染者已達(dá)3.5-4.0億，每年約有100萬人死于肝硬化或肝癌[1]。 我國屬乙型肝炎高地方性流行區(qū)，據(jù)1992年全國病毒性肝炎血清學(xué)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我國慢性乙型肝炎病毒感染者約1.2億，其中慢性乙型肝炎患者約3000萬例，每年死于肝硬化和肝癌等乙型肝炎相

2、關(guān)疾病人數(shù)達(dá)30余萬例[2]。乙型肝炎是我國當(dāng)前和今后相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)危害人民健康、阻礙社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要因素，已成為嚴(yán)重危害人民健康的公共衛(wèi)生問題。 乙型病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)理未完全闡明，病毒的復(fù)制表達(dá)狀態(tài)和宿主的免疫應(yīng)答是兩個(gè)主要因素。機(jī)體抗HBV的免疫反應(yīng)在肝細(xì)胞損傷方面起著關(guān)鍵的作用，尚有一些研究也證實(shí)HBV病毒本身可以直接引起肝細(xì)胞的損傷[3-5]。 二、研究目的： 探討抗病毒治療對乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭

3、患者轉(zhuǎn)歸的影響，進(jìn)一步研究低、高乙型肝炎病毒載量與乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的關(guān)系。 三、對象和方法： 3.1研究對象 我院2006年9月至2008年6月收治的乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者348例，診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會及肝病學(xué)分會修訂的《肝衰竭診療指南》[23]，排除標(biāo)準(zhǔn)為合并有其他病毒性肝炎、藥物及酒精性肝損害、遺傳代謝性肝臟疾病、自身免疫性疾病、腫瘤、合并嚴(yán)重的心、腦、肺等臟器器

4、質(zhì)性病變等。 3.2治療方法 入選患者根據(jù)《肝衰竭診療指南》[23]分期標(biāo)準(zhǔn)分為早期、中期、晚期，各期患者在組內(nèi)分為常規(guī)治療組及抗病毒治療組。常規(guī)治療組采用常規(guī)內(nèi)科治療，抗病毒治療組在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用抗病毒治療。HBV DNA陽性的患者在充分了解抗病毒治療的療效及安全性的基礎(chǔ)上，依據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況自主選擇抗病毒藥物(包括拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定，因阿德福韋酯抑制病毒復(fù)制效果較慢及潛在的腎毒性，不建議患者使用)，所

5、有患者均簽署抗病毒治療知情同意書，存活者繼續(xù)服用。服用抗病毒藥物不足2周死亡的患者歸入常規(guī)治療組。隨訪時(shí)間為24周。 3.3觀察指標(biāo) 治療前及治療期間每周檢測一次丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清總膽紅素(TBil)、血清白蛋白(ALB)、血清肌酐(Cr)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。每2周檢測血清HBV DNA定量。同時(shí)觀察并發(fā)癥如肝性腦病、肝腎綜合征、腹膜炎、消化道出血、肺炎等

6、。隨訪時(shí)間為24周。肝、腎功能采用美國Beckman全自動(dòng)生化儀及其配套試劑檢測，HBsAg、抗—HBs、HBeAg、抗—HBc采用美國Abbott公司第二代試劑微粒子酶聯(lián)免疫法(MEIA)檢測，HBV DNA定量采用核酸熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測，試劑由廣州達(dá)安基因診斷中心提供，敏感度為500copy/ml。 3.4療效判定 3.4.1存活：患者在治療及隨訪期間尚存活。 3.4.2死亡：包括住院期間及自

7、動(dòng)出院后隨訪死亡。 3.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，均數(shù)間差別比較采用LSD—t檢驗(yàn)，多因素Cox回歸分析篩選影響預(yù)后的因素，生存分析采用Kaplan—Meier法，兩組生存率比較采用Log—rank檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 四、結(jié)果： 4.1早、中、晚期患者一般情況比較及抗病毒治療后生存分

8、析 各期患者在年齡、血清白蛋白(ALB)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間LSD—t檢驗(yàn)后，早期、晚期患者的年齡、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清白蛋白(ALB)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中期、晚期患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他指標(biāo)各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 早、中、晚期患者治療

9、方式及抗病毒藥物使用構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同分期患者HBeAg陰性者所占比例不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中以晚期患者HBeAg陰性者所占比例最高。 隨著病情的加重，患者出現(xiàn)肝性腦病、肺部感染、原發(fā)性腹膜炎、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥的例數(shù)明顯增多。 觀察24周，早期患者死亡37例，存活率68.4％；中期患者死亡77例，存活率48.7％；晚期患者死亡68例，存活率16.0％；不同

10、分期患者存活率兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各期分組比較，早期患者常規(guī)治療組及抗病毒治療組生存曲線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中期、晚期患者常規(guī)治療組及抗病毒治療組生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抗病毒治療組生存率較高。 4.2低、高病毒載量患者一般情況比較及抗病毒治療后生存分析 低病毒載量組年齡較大，血清總膽紅素水平較高，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平較低，與高病毒載量組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

11、意義(P<0.05)。其他指標(biāo)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 高、低病毒載量患者肝衰竭臨床分期的構(gòu)成比及不同抗病毒藥物使用的構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；低病毒載量患者HBeAg陰性者所占比例較高，與高病毒載量患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 早期、中期患者中，常規(guī)治療下低病毒載量組存活率低于高病毒載量組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；抗病毒治療下，低病毒載量組存活率與高病毒載量組比較差異

12、無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 晚期患者中，常規(guī)治療及抗病毒治療下，低病毒載量組存活率與高病毒載量組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 五、結(jié)論： 1、多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示抗病毒治療可改善乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者的預(yù)后。 2、觀察24周，抗病毒治療可提高乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭中期、晚期患者的存活率，而對于早期患者的短期存活率無影響，其長期療效尚需進(jìn)一步追蹤研究。 3、低、