單膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期d-二聚體的研究.pdf

1、目的:下肢深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)是一種在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）后常見的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，若未采取預(yù)防措施，術(shù)后DVT的發(fā)生率可高達(dá)40％-84％。而DVT最有可能先發(fā)生在小腿肌間靜脈叢，小腿肌間靜脈叢血栓的臨床癥狀和體征比較隱匿，若不加注意使血栓發(fā)展，可能形成股靜脈血栓，栓子脫落后有造成肺栓塞的可能。靜脈造影是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其有創(chuàng)且

2、價(jià)格昂貴的，不適于重復(fù)檢查。而雙下肢深靜脈B超作為一種無創(chuàng)的易重復(fù)的檢查手段已經(jīng)在臨床廣泛使用，且B超操作簡便，速率高，但由于操作者的技能、設(shè)備本身等原因往往微小的病變無法被發(fā)現(xiàn)，而對術(shù)后治療產(chǎn)生一定影響。血漿中D-二聚體值作為監(jiān)測DVT指標(biāo)其來源于纖維蛋白溶酶裂解的，交聯(lián)的血纖維蛋白的降解產(chǎn)物，有助于下肢DVT的診斷。由于小腿肌間靜脈叢血栓表現(xiàn)具有隱匿性，目前對于TKA術(shù)后存在小腿肌間靜脈血栓患者與無血栓患者血漿中D-二聚體水平變化規(guī)

3、律的研究較少。我們以在本院接受TKA術(shù)后并給予預(yù)防性低分子肝素抗凝治療的患者為觀察對象，對發(fā)生DVT患者與無DVT患者術(shù)后規(guī)范化行雙下肢深靜脈B超及血漿中D-二聚體值檢測對其變化規(guī)律的相關(guān)性進(jìn)行分析。
　　 方法:2012年1月至2012年10月在我科行單側(cè)TKA共189例患者為觀察對象，取膝關(guān)節(jié)前正中切口切開膝關(guān)節(jié)前方皮膚，取髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊顯露膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)，修理髕骨行髕骨失神經(jīng)化，不行髕骨置換，股骨和脛骨關(guān)節(jié)面置換采取膝

4、關(guān)節(jié)置換標(biāo)準(zhǔn)操作技術(shù)，使用抗生素骨水泥;假體安裝完畢后放松止血帶并仔細(xì)止血，術(shù)中止血帶使用時間20-45分鐘，平均33.2分鐘。術(shù)后均行低分子肝素鈣0.4m1(4100u)皮下注射每日一次抗凝治療，發(fā)現(xiàn)血栓后按0.1ml/10kg劑量每12h一次。所有患者于術(shù)后第1天，第2天，第5天，第8天，第11天同時進(jìn)行雙下肢深靜脈B超與血漿中D-二聚體值檢查。按B超檢查結(jié)果分為有血栓組和無血栓組，分析其D-二聚體變化規(guī)律。對于發(fā)生小腿肌間靜脈叢血

5、栓的患者，分析小腿肌間靜脈叢血栓及D-二聚體變化規(guī)律。使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較血栓組與無血栓組在術(shù)后不同時間點(diǎn)所測得D-二聚體值差別。分別于術(shù)后第2、5、8天血栓組患者檢出DVT時所得D-二聚體值與無血栓組相應(yīng)時間點(diǎn)D-二聚體值結(jié)合分別繪制ROC曲線。
　　 結(jié)果:本組共189例患者行單側(cè)TKA手術(shù)，其中其中男性38例，女性151例，患者年齡最小51歲，最大79歲，平均年齡62.78±7.03歲。根據(jù)術(shù)后檢查共出

6、現(xiàn)65例下肢深靜脈血栓患者，所占比例為34.4％，其中男性10例，女性55例，平均年齡63.85±7.08歲（47-78歲）。其中術(shù)后第2天發(fā)生DVT24例，占36.9％;術(shù)后第5天發(fā)生DVT23例，占35.4％;術(shù)后第8天發(fā)生DVT18例，占27.7％。無血栓患者124例，其中男性28例，女性96例，平均年齡62.22±6.96歲（51-79歲）
　　 血栓組及無血栓組中，術(shù)后D-二聚體值在術(shù)后第1天及術(shù)后第5天出現(xiàn)兩次高峰。

7、在血栓組，D-二聚體水平在術(shù)后第1天出現(xiàn)第1次高峰，其中位數(shù)為4.19mg/L;四分位數(shù)范圍(3.55-4.80) mg/L，術(shù)后第2天D-二聚體值明顯下降，在術(shù)后第5天達(dá)到第2高峰，其中位數(shù)為1.30mg/L;四分位數(shù)范圍(1.20-1.43)mg/L。在無血栓組，D-二聚體水平在術(shù)后第1天中位數(shù)為3.97mg/L;四分位數(shù)范圍(3.48-4.68) mg/L。術(shù)后第5天出現(xiàn)第2高峰時測得D-二聚體值，其中位數(shù)為1.15mg/L;四分

8、位數(shù)范圍(1.07-1.24) mg/L。血栓組與無血栓組患者術(shù)前及術(shù)后各時間點(diǎn)D-二聚體值比較，術(shù)后第2、5、8、11天血栓組D-二聚體值高于無血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后第1天血栓組D-二聚體值高于無血栓組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 根據(jù)血栓組患者術(shù)后發(fā)生DVT時所測得的D-二聚體值與無血栓組對應(yīng)時間點(diǎn)所測得的患者D-二聚體值繪制ROC曲線可得到于術(shù)后第2天所得截?cái)帱c(diǎn)為0.86mg/L，

9、其敏感性和特異性分別為75％和69.4％;術(shù)后第5天所得截?cái)帱c(diǎn)為1.30mg/L，其敏感性和特異性分別為69.2％和88.7％;術(shù)后第8天所得截?cái)帱c(diǎn)為1.25mg/L，其敏感性和特異性分別為62.5％和96.8％;術(shù)后第2、5、8天ROC曲線下面積分別為0.709、0.726、0.854。
　　 結(jié)論:
　　 (1) TKA術(shù)后D-二聚體變化規(guī)律為雙峰狀。
　　 (2) TKA的患者術(shù)后2到5天為下肢深靜脈血栓高

10、發(fā)期。
　　 (3) D-二聚體值可以增加TKA術(shù)后診斷下肢DVT的準(zhǔn)確性，TKA術(shù)后有效地早期地采用B超與D-二聚體聯(lián)動檢查，了解D-二聚體的變化規(guī)律對下肢DVT的篩選具有一定的幫助，當(dāng)患者術(shù)后第2天檢測的D-二聚體值高于0.86mg/L時，即使患者無明顯臨床癥狀，也應(yīng)高度懷疑其發(fā)生DVT的可能，術(shù)后第5天檢測的D-二聚體值低于1.30mg/L、術(shù)后第8天檢測的D-二聚體值低于1.25mg/L時，可以基本排除下肢DVT發(fā)生的可