40Hz聽(tīng)覺(jué)穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位對(duì)幕上、幕下和彌漫性病變神經(jīng)重癥患者預(yù)后評(píng)估的研究.pdf

1、研究背景：
　　 神經(jīng)科危重癥患者的預(yù)后一直是患者家屬及廣大臨床工作者關(guān)心的重要問(wèn)題。對(duì)于神經(jīng)科危重患者的預(yù)后有多個(gè)評(píng)估指標(biāo),如格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgowcoma score,GCS)、CT、MR等影像學(xué)分析、血液生化指標(biāo)測(cè)定以及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等,但均具有一定的局限性。而誘發(fā)電位可以準(zhǔn)確地反映大腦皮質(zhì)和腦干的功能,它不受意識(shí)、睡眠、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的影響,作為一種無(wú)創(chuàng)性床旁監(jiān)測(cè)手段,已成為神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房(neurolo

2、gical imensive care unit,NICU)中重癥患者的主要的神經(jīng)電生理學(xué)檢查方法。其中最常用的是解剖起源明確的腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)和短潛伏期體感誘發(fā)電位(short latency somatosensory evoked potential,SLSEP),這兩者單獨(dú)或聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)腦功能進(jìn)行評(píng)估為臨床工作者提供了有利的判斷價(jià)值,BAEP和SL

3、SEP均屬于短潛伏期誘發(fā)電位,而關(guān)于中潛伏誘發(fā)電位評(píng)估腦功能的研究也提示其評(píng)估危重患者的預(yù)后具有一定的意義。40Hz聽(tīng)覺(jué)穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位(40Hzauditory steady-state evoked potential,40HzaSSEP),是指給予40次/秒的聲刺激誘發(fā)的由4個(gè)間隔25 ms的正弦波成分構(gòu)成的一組電位(掃描時(shí)間為100 ms),由Galambos R在1981年開(kāi)始應(yīng)用于基礎(chǔ)研究,主要研究其起源問(wèn)題,其解剖起源范圍廣闊

4、,包括了腦干和大腦皮質(zhì)?，F(xiàn)40HzaSSEP被廣泛用于耳鼻喉科的聽(tīng)力檢測(cè)、外科術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測(cè)。國(guó)內(nèi)對(duì)于其在神經(jīng)科的運(yùn)用只有少量關(guān)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的報(bào)道,其結(jié)果顯示在缺氧或腦缺血條件下40HzaSSEP的波幅較正常明顯降低。國(guó)外有研究將40HzaSSEP運(yùn)用于腦外傷預(yù)后的評(píng)估和腦死亡患者的監(jiān)測(cè),均顯示40HzaSSEP具有較高的腦功能判斷價(jià)值,但40HzaSSEP在神經(jīng)內(nèi)科危重癥的應(yīng)用價(jià)值,目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)研究。
　　 目的：1:探

5、討40HzaSSEP在幕上、幕下和彌漫性病變神經(jīng)重癥患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值；2:比較40HzaSSEP、BAEP和下肢SLSEP對(duì)腦功能的評(píng)估效能。
　　 方法:采用回顧性分析方法,以廣州南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院NICU在2008年3月至2009年12月收治的重癥患者為研究對(duì)象,按病變范圍分為局灶性和彌漫性損害,局灶性病變按部位又分為幕上病變和幕下病變(主要為腦梗塞和腦出血)；彌漫性損害包括顱外的代謝性腦病,顱內(nèi)感染、缺

6、血缺氧性腦病等。納入標(biāo)準(zhǔn):入院24 h內(nèi)完成40HzaSSEP、BAEP和下肢SLSEP檢查的患者；所有患者檢查前未使用鎮(zhèn)靜或麻醉藥物；均接受內(nèi)科常規(guī)保守治療；幕上或幕下病變,經(jīng)頭顱CT或MR證實(shí)有彌漫性腦病變的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):神經(jīng)系統(tǒng)外因素致死者；有聽(tīng)力障礙、明確周?chē)窠?jīng)病史、下肢和脊髓病變病史者；明顯偽跡干擾者; CT或MR上顯示幕上和幕下均有病變者；病程中病情好轉(zhuǎn)而因各種因?yàn)榧覍俜艞壷委熣摺?br>　　 入院24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估,

7、評(píng)估項(xiàng)目包括病人一般情況(人口學(xué)基線資料和腦血管病危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、心臟病、既往卒中病史等)、40HzaSSEP、BAEP和下肢SLSEP,并按異常程度進(jìn)行分級(jí):①40HzaSSEP分級(jí):1級(jí):兩側(cè)均能引出在100 ms內(nèi)波峰間期約為25 ms的4個(gè)正弦波,波形規(guī)則而分化良好,兩側(cè)波幅差異不超過(guò)50％；2級(jí):病側(cè)波形未能引出,或雖然可引出但波幅小于健側(cè)50％,且分化不良；3級(jí):雙側(cè)波形均未能引出；②BAEP

8、分級(jí):1級(jí):至少1次雙側(cè)BAEP正常,并且雙側(cè)均無(wú)Ⅴ波缺失；2級(jí):無(wú)任何1次雙側(cè)BAEP正常,但雙側(cè)均無(wú)Ⅴ波缺失；3級(jí):單側(cè)有Ⅴ波,但波形分化差,或雙側(cè)Ⅴ波缺失；③下肢SLSEP分級(jí):1級(jí)為雙側(cè)P40正常；2級(jí)含下列任一種:病灶側(cè)P40潛伏期延長(zhǎng)和健側(cè)正常、雙側(cè)P40潛伏期延長(zhǎng)、病灶側(cè)P40消失和健側(cè)P40潛伏期延長(zhǎng)；3級(jí)為雙側(cè)波形消失；④格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale,GOS)分級(jí):1級(jí):死亡；2級(jí):持續(xù)

9、植物狀態(tài)；3級(jí):重度殘疾,需他人幫助生活；4級(jí):中度殘疾,生活可自理；5級(jí):可完全正常生活、工作。近期預(yù)后按好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出NICU或惡化死亡分為生存和死亡(包括腦死亡,腦死亡標(biāo)準(zhǔn)參考《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)征求意見(jiàn)稿》)兩組,遠(yuǎn)期預(yù)后為發(fā)病3個(gè)月后按GOS分級(jí)分為預(yù)后不良(1～3級(jí))和預(yù)后良好(4～5級(jí))兩組。
　　 應(yīng)用美國(guó)Nicolet公司Viking Quest型誘發(fā)電位儀。①BAEP:電極安放按10-20國(guó)際電極安放法,記錄電

10、極置于中央(Cz)點(diǎn),參考電極置于聲刺激同側(cè)的耳垂,接地電極置于前額(FPz)點(diǎn)。用插入式耳機(jī),經(jīng)一側(cè)耳機(jī)輸入11.1Hz短聲(click)刺激,刺激強(qiáng)度90dB,對(duì)側(cè)耳以70dB白噪聲遮蔽,帶通150～3000 Hz,靈敏度25μⅤ或50μⅤ,平均疊加1024～2048次,分析時(shí)間10 ms。每耳每次檢查至少兩次；②下肢SLSEP:刺激電極置于脛后神經(jīng),以腳趾抽動(dòng)范圍為1 cm為宜,記錄電極置于Cz、PF(腘窩)點(diǎn)。參考電極置于FPz

11、、K(膝前)點(diǎn),地線置于刺激側(cè)小腿。刺激頻率3 Hz,帶通20～3000 Hz,放大器靈敏度100μⅤ,顯示器靈敏度1μⅤ,每次平均疊加250次,至少重復(fù)2次,以保證2次曲線重復(fù)良好；③40HzaSSEP:39.1 Hz短純音(pip)刺激,刺激強(qiáng)度95dB,疊加次數(shù)為500～1000次,余同BAEP。
　　 對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算,兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法分別對(duì)各組計(jì)量資料和等級(jí)資料進(jìn)行均衡性

12、分析以及各指標(biāo)之間差異性對(duì)比,以近期死亡或遠(yuǎn)期預(yù)后不良為因變量,以三種誘發(fā)電位方法為自變量行單因素Logistic回歸分析。多個(gè)計(jì)數(shù)資料(三種方法的一致性)的檢驗(yàn)采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。以靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率作為各檢測(cè)手段的預(yù)測(cè)效能指標(biāo)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn),P<0.05為有顯著性差異,采用雙側(cè)檢驗(yàn)。使用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　 結(jié)論
　　 1、40HzaSSEP對(duì)幕上病變的近期、遠(yuǎn)期預(yù)后均有

13、判斷價(jià)值。40HzaSSEP雙側(cè)消失是幕上病變近期死亡和遠(yuǎn)期預(yù)后不良的標(biāo)志,特異性均為100％。
　　 2、40HzaSSEP對(duì)幕下病變的近期、遠(yuǎn)期預(yù)后均有判斷價(jià)值。近期40HzaSSEP預(yù)測(cè)的特異性為96.7％,遠(yuǎn)期特異性為100％。
　　 3、40HzaSSEP對(duì)彌漫性病變的近期、遠(yuǎn)期預(yù)后均有判斷價(jià)值。近期40HzaSSEP預(yù)測(cè)的特異性為94.1％。遠(yuǎn)期特異性為100％。
　　 4、40HzaSSEP在幕上、

14、幕下及彌漫性病變的預(yù)后評(píng)估中均顯示出較高的特異性。BAEP在幕上病變近期和遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估的靈敏度較高,分別為54.5％,50％。SLSEP在幕下和彌漫性病變遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估中的特異性較高,均為100％。
　　 5、40HzaSSEP在整體神經(jīng)重癥患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估中均有較高的特異性,分別為97.4％,100％。
　　 40HzaSSEP雙側(cè)消失是幕上、幕下和彌漫性病變預(yù)后不良的標(biāo)志,且40HzaSSEP操作方便,圖形判讀簡(jiǎn)