肺部彌漫性病變的hrct鑒別診斷

1、肺部彌漫性病變的HRCT診(小結(jié)節(jié)影部分）,,肺間質(zhì)解剖基礎(chǔ),肺間質(zhì)是疏松結(jié)締組織，位于氣道與血管的外圍，包繞靜脈和淋巴管，并位于毛細(xì)血管與肺泡上皮之間。正常肺間質(zhì)一般分為：軸心間質(zhì)、胸膜下間質(zhì)及間隔間質(zhì)三部分。中軸間質(zhì)，又稱軸心間質(zhì)。所有的氣道，從主支氣管到呼吸性細(xì)支氣管，及其伴隨的肺動脈分支，均被軸心間質(zhì)圍繞。這些結(jié)締組織，可從肺門部沿支氣管分支，到小葉內(nèi)支氣管周圍，甚至連向肺泡導(dǎo)管及肺泡囊。,肺間質(zhì)解剖基礎(chǔ),外圍間質(zhì)，又稱胸膜

2、下間質(zhì)：外圍間質(zhì)分布在肺臟表面，與臟層胸膜有關(guān)，并伸入肺內(nèi)構(gòu)成小葉間隔。小葉間隔的結(jié)締組織內(nèi)含有肺靜脈和淋巴管。在肺臟的前、側(cè)和膈面小葉間隔最厚，在肺臟的外圍部比中心部較厚。上葉比下葉明顯，小兒比成人顯著。正常成人小葉間隔最厚之處為0.1mm。間隔間質(zhì)，又稱小葉內(nèi)間質(zhì)、肺泡間質(zhì)：肺泡壁含有毛細(xì)血管、膠原纖維、彈力纖維及各種細(xì)胞。 正常肺的HRCT僅能顯示軸心間質(zhì)，偶見小葉間隔，而間隔間質(zhì)不能顯示。,肺小葉結(jié)構(gòu),正常肺小葉分為小葉核心

3、結(jié)構(gòu)（小葉中心區(qū)）和小葉實(shí)質(zhì)、小葉間隔（淋巴周圍區(qū)）兩部分。小葉核心由終末支氣管及伴隨的血管、淋巴管組成，小葉中心和周圍結(jié)構(gòu)之間及小葉實(shí)質(zhì)由肺泡管、肺泡囊及肺泡構(gòu)成。小葉間隔含有小靜脈和淋巴管。肺小葉兩套淋巴系統(tǒng)：中央網(wǎng)沿氣管血管束走行至小葉中央，淋巴引流呈向心性；外周網(wǎng)位于小葉間隔內(nèi)或沿臟層胸膜走行，淋巴引流呈離心性。,肺部HRCT征象,肺部主要病變的四種高分辨類型：網(wǎng)狀影； 小結(jié)節(jié)影；小結(jié)節(jié)：直徑<1cm. 斑片狀高

4、密度影(毛玻璃密度、實(shí)變)； 低密度影(囊狀改變、肺氣腫、小氣道改變)。 ☆肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)為肺部彌漫性病變四種HRCT類型之一。,肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的解剖分布類型,依據(jù)解剖分布分四類：（一）、淋巴管周圍結(jié)節(jié)；（二）、隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)；（三）、小氣道結(jié)節(jié)(樹芽征)；（四）、氣腔結(jié)節(jié)。 影像學(xué)上小葉中心結(jié)節(jié)有時(shí)單指氣腔結(jié)節(jié)。,小葉中央型分布,淋巴周圍型分布,隨機(jī)型分布,小葉中央型分布： ⑴小氣道結(jié)節(jié)； ⑵氣腔結(jié)

5、節(jié)。淋巴周圍型分布：隨機(jī)型分布：,肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的分布,氣腔結(jié)節(jié),小氣道結(jié)節(jié),（一）、淋巴管周圍分布,淋巴管周圍結(jié)節(jié)：又稱間質(zhì)性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)位于支氣管血管束（軸心間質(zhì)） 、小葉間隔、胸膜下（周圍間質(zhì)） 。肺小葉中心無或很少結(jié)節(jié)。常見于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工塵肺、結(jié)節(jié)病。,（二）、隨機(jī)分布的結(jié)節(jié),隨機(jī)型分布結(jié)節(jié)：又稱血行分布結(jié)節(jié)。是炎癥或腫瘤血源性播散的結(jié)果。結(jié)節(jié)較均勻分布于全肺，往往對稱分布。常累及胸膜及葉間裂，但缺乏明顯分布優(yōu)勢

6、，胸膜下不如淋巴管周圍分布。隨機(jī)性分布的小結(jié)節(jié)見于： ☉血行性轉(zhuǎn)移 ☉粟粒性肺結(jié)核 ☉粟粒性霉菌感染 ☉結(jié)節(jié)病病變廣泛時(shí)也可類似此種類型 結(jié)節(jié)病常呈淋巴周圍型分布，但當(dāng)病變廣泛時(shí)，沿支氣管血管束蔓延至肺外周并可到達(dá)小葉中央?yún)^(qū)。,（三）、小氣道結(jié)節(jié)--“樹芽征”,小氣道結(jié)節(jié)：見于經(jīng)氣道吸入發(fā)生的病變，結(jié)節(jié)不與小葉間隔、胸膜相連，外圍結(jié)節(jié)與胸膜距離5-10mm?！睒溲菊鳌笆敲枋鲆粋€(gè)不規(guī)則和結(jié)節(jié)樣分支

7、結(jié)構(gòu)，在肺外周最易發(fā)現(xiàn)。 病理上為小葉中央性細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及呼吸性細(xì)支氣管腔內(nèi)因黏液或炎性分泌物填充而引起的異常擴(kuò)張。在小葉中央型結(jié)節(jié)認(rèn)識樹芽征對縮小鑒別診斷的范圍非常有價(jià)值。,（四）、氣腔結(jié)節(jié),氣腔結(jié)節(jié)又稱腺泡結(jié)節(jié)：僅限于小葉中心部位，即小葉核鄰近或其周圍。呈毛玻璃樣高密度結(jié)節(jié)影，邊界模糊，是肺泡內(nèi)的實(shí)變影像。小葉間隔、支氣管血管束及胸膜無結(jié)節(jié)。常見于累計(jì)小葉中心部位的各種疾病，包括主要影響小葉中心細(xì)支氣管的疾病和支氣管

8、周圍或血管周圍起源的疾病。病理基礎(chǔ)為細(xì)支氣管周圍的氣腔實(shí)變。小氣道結(jié)節(jié)的分布也是小葉中心性，但其特征性的影像、臨床表現(xiàn)及治療均與小葉中心結(jié)節(jié)不同，對其正確的診斷是重要的。,胸膜下(包括裂周)結(jié)節(jié),淋巴管周圍結(jié)節(jié)和隨機(jī)分布的結(jié)節(jié),小葉中心性結(jié)節(jié),,,肺多發(fā)小結(jié)節(jié)疾病的HRCT鑒別診斷流程,有,無,,結(jié)節(jié)病癌性淋巴管炎塵肺,隨機(jī)分布的結(jié)節(jié),彌漫均勻分布，軸心間質(zhì)受累較少 、肺基底較著,血行性轉(zhuǎn)移瘤血行播散型肺結(jié)核存在癌性淋巴管炎

9、特征的轉(zhuǎn)移性疾病,片狀或簇狀分布肺上葉較多,淋巴管周圍結(jié)節(jié),,,胸膜下及支氣管血管束結(jié)節(jié)較多,淋巴管血管來源,亞急性過敏性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎LIP、LCH(早期）轉(zhuǎn)移性鈣化（腎衰） AIDS,“小氣道結(jié)節(jié)”“樹芽征” ：分枝狀結(jié)節(jié)樣小葉中心結(jié)構(gòu),彌漫性全細(xì)支氣管炎支氣管播散型肺結(jié)核過敏性肺型氟狀菌病,“腺泡結(jié)節(jié)”“氣腔結(jié)節(jié)”：無定形磨玻璃樣結(jié)節(jié)影,主要累及細(xì)支氣管疾病,混合細(xì)支氣管—細(xì)支氣管周圍疾病,,,,,,,,,,,

10、,,1,2,4,5,7,6,,3,淋巴管周圍分布結(jié)節(jié),典型結(jié)節(jié)病，巴管周圍分布結(jié)節(jié),女，43歲?？人?。胸片異常,葉裂、胸膜表面結(jié)節(jié),支氣管血管束結(jié)節(jié),小葉間隔結(jié)節(jié),淋巴管周圍分布,結(jié)節(jié)呈斑片狀、簇狀分布,分析,解析,根據(jù)肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié) 分布法則，結(jié)節(jié)的分布方式：淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心分布？本例為淋巴管周圍分布。根據(jù)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷流程，我們首先確定是否存在胸膜下結(jié)節(jié)（葉裂、外圍胸膜表面）。本例存在胸膜下結(jié)節(jié)；接下來，我們

11、注意結(jié)節(jié)為淋巴周圍分布還是隨機(jī)性分布。本例結(jié)節(jié)呈斑片狀，涉及肺不同部位的程度不同，尤其要注意確定結(jié)節(jié)累及胸膜下區(qū)及支氣管血管束的情況。本例大量結(jié)節(jié)位于支氣管血管束周圍，在左肺，結(jié)節(jié)數(shù)量眾多，以致可見空氣支氣管征。少數(shù)結(jié)節(jié)位于小葉間隔。,解析,最可能的診斷：結(jié)節(jié)病、粟粒型肺結(jié)核、支氣管肺炎？診斷：結(jié)節(jié)病，巴管周圍分布結(jié)節(jié)—小結(jié)節(jié)呈淋巴管周圍分布（以支氣管血管束、葉裂分布）為主，為結(jié)節(jié)病典型影像學(xué)表現(xiàn)形式。,典型結(jié)節(jié)病，淋巴管周圍分布,男

12、，34歲。呼吸困難。胸片異常,淋巴管周圍分布,胸膜下結(jié)節(jié),支氣管血管束結(jié)節(jié),小葉間隔結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)呈斑片狀、簇狀分布,分析,氣管旁腫大淋巴結(jié),氣管旁淋巴結(jié)腫大,多發(fā)小結(jié)節(jié)融合形成肉芽腫塊,分析,解析,HRCT示肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分區(qū)域可見結(jié)節(jié)融合。根據(jù)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷流程， 本例小結(jié)節(jié)分布方式：淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心分布？本例為淋巴管周圍分布。首先本例存在胸膜下結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)呈斑片狀散在分布，涉及肺不同部位的程度不同，可見大量支

13、氣管血管束結(jié)節(jié)束結(jié)節(jié)，此外尚可見小葉間隔結(jié)節(jié)及小葉中心結(jié)節(jié)。,解析,最可能的診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？診斷：結(jié)節(jié)病，淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)—小結(jié)節(jié)呈淋巴管周圍分布（以支氣管血管束、葉裂分布）為主，為結(jié)節(jié)病典型影像學(xué)表現(xiàn)形式?？v隔旁淋巴結(jié)腫大及多發(fā)結(jié)節(jié)融合（“星云圖征”）亦支持結(jié)節(jié)病診斷。 ★小葉中心也可見結(jié)節(jié)為小葉核心之軸心間質(zhì)結(jié)節(jié)（與腺泡結(jié)節(jié)對比：前者結(jié)節(jié)輪廓毛糙但邊界清晰），也可為氣腔結(jié)節(jié)。,結(jié)節(jié)病,

14、男，48歲。持續(xù)咳嗽,胸膜下結(jié)節(jié),支氣管血管束結(jié)節(jié),小葉間隔結(jié)節(jié),小葉中心結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)呈散在斑片狀分布,分析,解析,結(jié)節(jié)分布方式？本例為淋巴管周圍分布。首先本例斜裂內(nèi)可見胸膜下結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)呈斑片狀散在分布，涉及肺不同部位的程度不同，可見支氣管血管束結(jié)節(jié)束結(jié)節(jié)，此外尚可見小葉間隔結(jié)節(jié)及小葉中心結(jié)節(jié)。最可能的診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？診斷：結(jié)節(jié)病，淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)為主，上野占優(yōu)勢。是結(jié)節(jié)病典型影像學(xué)表現(xiàn)形式?！镄∪~中心也可見結(jié)

15、節(jié)為小葉核心之軸心間質(zhì)結(jié)節(jié)（與腺泡結(jié)節(jié)對比：前者結(jié)節(jié)輪廓毛糙但邊界清晰），也可為氣腔結(jié)節(jié)。,典型結(jié)節(jié)病（輕度）,男，34歲。體檢發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大,縱隔窗：雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大,支氣管血管束結(jié)節(jié),胸膜下結(jié)節(jié),淋巴管周圍結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)呈散在斑片狀分布,分析,解析,僅右肺可見少許小結(jié)節(jié)，分布特點(diǎn)：淋巴管周圍、隨機(jī)分布、小葉中心分布？本例為淋巴管周圍分布方式。胸膜下尤其斜裂內(nèi)可見小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)呈散在斑片狀分布，上野明顯?？梢娚僭S支氣管血管束結(jié)節(jié)。

16、最可能的診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？診斷：結(jié)節(jié)病（輕度）伴淋巴管周圍結(jié)節(jié)。淋巴管周圍結(jié)節(jié)且上野為著是結(jié)節(jié)病典型影像學(xué)表現(xiàn)。,典型結(jié)節(jié)病,男，43歲。無癥狀，體檢。幾年前心臟移植史,淋巴管周圍分布結(jié)節(jié),胸膜下結(jié)節(jié),支氣管血管束結(jié)節(jié),分析,移植前胸部異常,進(jìn)展的淋巴管周圍分布結(jié)節(jié),解析,結(jié)節(jié)分布方式：淋巴管周圍、隨機(jī)分布、小葉中心分布？本例為淋巴管周圍分布方式。斜裂內(nèi)可見胸膜下小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)呈散在斑片狀分布，上野明顯。部分結(jié)節(jié)呈

17、支氣管血管束周圍分布。最可能的診斷：機(jī)遇性感染、移植后淋巴混亂、結(jié)節(jié)??？診斷：典型結(jié)節(jié)?。ㄟM(jìn)行性），伴淋巴管周圍分布結(jié)節(jié),不典型結(jié)節(jié)病,男，29歲。胸部疼痛不適。胸片提示滲出性病變。,男，29歲。胸部疼痛不適。胸片提示滲出性病變。,雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大,分散不均分布的胸膜下結(jié)節(jié),淋巴管周圍分布結(jié)節(jié),分析,解析,小結(jié)節(jié)分布特點(diǎn)：淋巴管周圍、隨機(jī)分布、小葉中心分布？本例為淋巴管周圍分布方式。斜裂內(nèi)可見胸膜下小結(jié)節(jié)且結(jié)節(jié)呈散在斑片狀分布。

18、尚可見少許支氣管血管束結(jié)節(jié)。最可能的診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？本例可見淋巴管周圍結(jié)節(jié)，盡管本例淋巴管周圍分布不太典型。結(jié)節(jié)沿肺間質(zhì)呈散在不均勻分布是很常見的，但在本例結(jié)節(jié)分組分布方式是不常見的。影像學(xué)上這種表現(xiàn)有時(shí)類似肺泡癌，盡管本例結(jié)節(jié)呈不連續(xù)分布且位于肺間質(zhì)內(nèi)。診斷：不典型結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病不均的肺內(nèi)侵潤。,矽肺,男，45歲。礦石工。 間質(zhì)性結(jié)節(jié)：以背側(cè)及兩上肺分布為主，對稱性,胸膜下結(jié)節(jié),分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式

19、（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：外周胸膜下可見多發(fā)小結(jié)節(jié)影，對稱受累雙上肺野。結(jié)節(jié)呈散在、簇狀、斑片狀分布，而且以上野后部占優(yōu)勢。2、疑似診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：硅肺病：淋巴管周圍分布方式，上葉后部胸膜下間質(zhì)對稱性分布為著。,女，63歲，進(jìn)行性呼吸困難 ，乳癌 病史。,典型癌性淋巴管炎,胸膜下結(jié)節(jié),“串珠狀”小葉間隔,分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、

20、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：外周胸膜下可見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)呈散在、簇狀、斑片狀分布，而且相應(yīng)的小葉間隔增厚。2、疑似診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：典型的癌性淋巴管炎：大多數(shù)癌性淋巴管炎患者，結(jié)節(jié)在增厚的支氣管血管束內(nèi)、小葉間隔內(nèi)更常見。不規(guī)則增厚的小葉間隔形成 “串珠狀” 。,典型的癌性淋巴管炎,女，44歲。發(fā)熱， AIDS病史。,葉間胸膜結(jié)節(jié)樣增厚,增厚的小葉間隔呈結(jié)節(jié)狀,分析,解析,1、結(jié)節(jié)

21、分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：胸膜下及小葉間隔不規(guī)則結(jié)節(jié)樣增厚。2、疑似診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：典型的癌性淋巴管炎。 AIDS患者這種多發(fā)小結(jié)節(jié)分布形式另一不太常見的原因?yàn)榱馨烷g質(zhì)性肺炎 (lymphocytic interstitial pneumonia，LIP)。,癌性淋巴管炎,男，43歲。進(jìn)行性呼吸困難，卡波西肉瘤肉瘤病史,支氣管血管束間質(zhì),小葉間隔增厚,

22、小葉中心結(jié)節(jié),分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：支氣管血管束間質(zhì)及小葉間隔增厚不規(guī)則增厚伴小葉中心結(jié)節(jié)。2、疑似診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：不典型的癌性淋巴管炎：分布以支氣管血管束為優(yōu)勢. 對于In a patient with AIDS患者，這種分布形式提示卡波西肉瘤累計(jì)肺部。,不典型癌性淋巴管炎,男，53歲。進(jìn)行性喘憋，甲狀腺癌病史。,縱隔淋巴結(jié)增

23、大,胸膜下結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)與中心血管相關(guān),分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：左葉間裂、肺外圍可見胸膜下結(jié)節(jié)，而且結(jié)節(jié)呈與中心血管相關(guān)斑片狀分布。伴縱隔淋巴結(jié)增大。2、疑似診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：不典型的癌性淋巴管炎：大多數(shù)癌性淋巴管炎患者，不規(guī)則增厚的小葉間隔形成 “串珠狀” ，而此例小葉間隔增厚表現(xiàn)不太明顯。這種表現(xiàn)難以與結(jié)節(jié)病鑒別，結(jié)合甲狀腺癌病史還

24、是要首先應(yīng)考慮癌性淋巴管炎。,肺粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤,男，33歲。呼吸困難。,支氣管血管束間質(zhì),胸膜下結(jié)節(jié),縱隔淋巴結(jié)增大,分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：大小不等的形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的肺結(jié)節(jié)沿支氣管血管束間質(zhì)及胸膜下分布，縱隔淋巴結(jié)增大。2、疑似診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：淋巴瘤。 起源于粘膜相關(guān)淋巴組織的淋巴瘤（ Mucosa Associa

25、ted Lymphoid Tissue，MALToma)伴隨淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)。 ★支氣管血管束結(jié)節(jié)是粘膜相關(guān)淋巴組織的淋巴瘤典型影像學(xué)表現(xiàn)。,隨機(jī)性分布結(jié)節(jié),粟粒型肺結(jié)核,男，43歲。發(fā)熱、咳嗽,胸膜下結(jié)節(jié),分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：結(jié)節(jié)呈隨機(jī)性分布方式：胸膜下及葉間裂可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)表現(xiàn)彌漫的，未見淋巴管周圍分布優(yōu)勢。2、疑似診斷：粟粒型肺結(jié)核、血行轉(zhuǎn)移

26、瘤？3、最后診斷：粟粒型肺結(jié)核。 結(jié)合發(fā)熱、咳嗽病史，考慮感染可能大。,粟粒型肺結(jié)核,男，56歲。確診膀胱癌,胸膜下結(jié)節(jié),抗炎治療后復(fù)查,分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：結(jié)節(jié)呈隨機(jī)性分布方式：胸膜下及葉間裂可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈彌漫性分布。2、疑似診斷：隨機(jī)性分布結(jié)節(jié)常見于： 粟粒型肺結(jié)核、粟粒狀真菌感染、血行多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤？,解析,結(jié)合膀胱癌病史，考慮血行轉(zhuǎn)移瘤是自然而然的，然而，該患者正在

27、接受卡介苗（一種非致病性分枝桿菌）灌注膀胱癌治療，通常卡介苗治療后罕見血行播散。相同的組織學(xué)表現(xiàn)和粟粒性肺結(jié)核，但容易處理。本例隨后適當(dāng)?shù)目股刂委?，結(jié)節(jié)有所減少，故最后診斷粟粒性肺結(jié)核。3、最后診斷：粟粒型肺結(jié)核、隨機(jī)分布結(jié)節(jié)。,粟粒狀真菌感染,男，53歲。發(fā)熱、咳嗽,胸膜下結(jié)節(jié),分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：結(jié)節(jié)呈隨機(jī)性分布方式：肺外圍、葉裂胸膜下可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈彌漫性分布。2

28、、疑似診斷：隨機(jī)性分布結(jié)節(jié)常見于： 粟粒型肺結(jié)核、粟粒狀真菌感染、血行多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤？ 3、最后診斷：粟粒狀真菌感染（粟粒狀球孢子菌?。?。 許多粟粒狀結(jié)節(jié)與真菌感染有關(guān)系，影像學(xué)不能與粟粒型肺結(jié)核區(qū)別。,多發(fā)血行轉(zhuǎn)移瘤,女，51歲。乳癌肝轉(zhuǎn)移,胸膜下結(jié)節(jié),分析,解析,隨機(jī)分布結(jié)節(jié)：本例葉間裂、肺外圍胸膜下見多發(fā)結(jié)節(jié)影，彌漫分布，外圍占優(yōu)勢。結(jié)合乳腺癌病史，考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。右上葉一個(gè)邊界不清的高密度影，反映了從最近的支氣管肺泡灌洗后改變。

29、血行轉(zhuǎn)移瘤，在外圍、肺底，結(jié)節(jié)比粟粒狀的大。診斷：多發(fā)血行轉(zhuǎn)移瘤、 隨機(jī)分布。,多發(fā)血行轉(zhuǎn)移瘤,女，57歲。乳癌史,胸膜下結(jié)節(jié),分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）結(jié)節(jié)呈隨機(jī)性分布方式：肺外圍、葉裂胸膜下可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈彌漫性分布。2、疑似診斷：隨機(jī)性分布結(jié)節(jié)常見于： 粟粒型肺結(jié)核、粟粒狀真菌感染、血行多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤？ 3、最后診斷：血行多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。,多發(fā)血行轉(zhuǎn)移瘤,男，63歲。甲狀腺癌,

30、結(jié)節(jié)彌漫性分布, 外圍占優(yōu)勢，支持隨機(jī)分布,小葉間隔光滑、結(jié)節(jié)狀增厚，支持淋巴管周圍分布,分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）結(jié)節(jié)呈隨機(jī)、淋巴管周圍分布方式：肺外圍、葉裂胸膜下可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈彌漫性分布，外圍占優(yōu)勢，支持隨機(jī)分布；小葉間隔光滑、結(jié)節(jié)狀增厚，支持淋巴管周圍分布。2、疑似診斷：隨機(jī)性分布結(jié)節(jié)常見于： 粟粒型肺結(jié)核、粟粒狀真菌感染、血行多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤？ 3、最后診斷：血行多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤

31、。,結(jié)節(jié)病,男，43歲。意大利牧師，咳嗽,胸膜下結(jié)節(jié),分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）結(jié)節(jié)呈隨機(jī)分布方式：肺外圍、葉裂胸膜下可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈彌漫性分布。2、疑似診斷：盡管鑒別診斷以結(jié)核、真菌感染粟粒狀、血行轉(zhuǎn)移瘤較多見，然而病理為結(jié)節(jié)病。3、最后診斷：結(jié)節(jié)病，結(jié)節(jié)呈隨機(jī)性分布。,小葉中心性分布結(jié)節(jié),感染性細(xì)支氣管炎及支氣管肺炎,男，48歲。普通性免疫缺陷?？人?小葉中心結(jié)節(jié)（胸

32、膜下5-10MM）,增厚的細(xì)支氣管壁,小葉中心細(xì)支氣管,分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式：小葉中心性分布：見許多 大小不等、邊界不清楚的肺結(jié)節(jié)。胸膜下結(jié)節(jié)未見，大多數(shù)外圍結(jié)節(jié)位于胸膜表面、葉裂下5-10mm。結(jié)節(jié)呈彌漫性分布?？偟膩碚f， 結(jié)節(jié)呈斑片狀不均分布，部分結(jié)節(jié)清晰的顯示支氣管壁增厚，小葉中心細(xì)支氣管稍擴(kuò)張。2、疑似診斷：3、最后診斷：感染性細(xì)支氣管炎及支氣管肺炎 伴小葉中心結(jié)節(jié)。,細(xì)菌性支氣管肺炎伴支氣管周圍及肺小葉炎癥,男，

33、46歲。發(fā)熱咳嗽,小葉中心透亮區(qū),肺小葉,分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式：小葉中心性分布：見許多 大小不等、邊界不清楚的肺結(jié)節(jié)。胸膜下結(jié)節(jié)未見，大多數(shù)外圍結(jié)節(jié)位于胸膜表面、葉裂下5-10mm。結(jié)節(jié)呈彌漫性分布?？偟膩碚f， 結(jié)節(jié)呈斑片狀不均分布，一些結(jié)節(jié)清晰的顯示與“小軌道征”及代表小葉中心細(xì)支氣管的點(diǎn)狀中心透亮影相關(guān)。部分結(jié)節(jié)清晰的顯示支氣管壁增厚，小葉中心細(xì)支氣管稍擴(kuò)張。2、疑似診斷：3、最后診斷：細(xì)菌性支氣管肺炎伴支氣管周圍及肺小

34、葉炎癥。,感染性細(xì)支氣管炎,男，53歲。干咳,外圍結(jié)節(jié)（胸膜下5-10MM）,分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）小葉中心性分布：胸膜下結(jié)節(jié)未見，大多數(shù)外圍結(jié)節(jié)位于胸膜表面、葉裂下5-10mm。結(jié)節(jié)呈彌漫性分布。2、疑似診斷：3、最后診斷：感染性細(xì)支氣管炎。小葉中心性結(jié)節(jié)。,過敏性肺炎（亞急性期）,女，57歲。低熱、 干咳、氣促數(shù)周。,外圍結(jié)節(jié),分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式：小葉中心性分布：胸

35、膜下結(jié)節(jié)未見。見多發(fā)邊界不清磨玻璃密度結(jié)節(jié)，大多數(shù)外圍結(jié)節(jié)位于胸膜表面、葉裂下5-10mm。結(jié)節(jié)呈彌漫性分布。未見支氣管壁增厚及小葉中心細(xì)支氣管擴(kuò)張。2、疑似診斷：3、最后診斷：過敏性肺炎（亞急性期）。結(jié)合患者有養(yǎng)鳥史，這種影像學(xué)表現(xiàn)（氣腔結(jié)節(jié)）高度提示過敏性肺炎。,過敏性肺炎,1.斑片狀邊緣模糊影：肺泡腔內(nèi)空氣被漿液滲出物取代—肺泡炎。2.彌漫分布粟粒影：鴿子肺。3.線、網(wǎng)狀、粟粒狀影：為間質(zhì)性滲出性改變。,細(xì)支氣管肺泡癌,男

36、，78歲。進(jìn)行性呼吸困難,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式：小葉中心性分布：見多發(fā)邊界不清磨玻璃密度結(jié)節(jié)，未見胸膜下結(jié)節(jié)。大多數(shù)外圍結(jié)節(jié)位于胸膜表面、葉裂下5-10mm。結(jié)節(jié)呈彌漫性均勻間隔性分布。盡管后部結(jié)節(jié)接胸膜面，未見有結(jié)節(jié)真正起源于胸膜。2、疑似診斷：3、最后診斷：細(xì)支氣管肺泡癌。該表現(xiàn)無特殊性，支氣管鏡檢為肺泡癌，彌漫性小葉中心性分布結(jié)節(jié)。,細(xì)支氣管肺泡癌（Bronchioloalveolar carcinoma，BAC）,細(xì)支氣

37、管肺泡癌 (BAC) 可導(dǎo)致： 1) 單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊 (40%)；2) 局限性活慢慢想肺實(shí)變focal or diffuse consolidation (30%)；3) 彌漫邊界不清結(jié)節(jié)(30%)。當(dāng)多發(fā)結(jié)節(jié)象此例呈小葉中心性分布時(shí)，氣道播散所致，頗似血行性轉(zhuǎn)移。,細(xì)菌性支氣管肺炎,男，35歲。發(fā)熱、干咳,“樹芽征”,分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式：小葉中心性分布：見多發(fā)大小不等、邊界不清肺結(jié)節(jié)，未見胸膜下結(jié)節(jié)。胸膜下可見“樹芽

38、征”。2、疑似診斷：感染、過敏性肺炎、細(xì)支氣管肺泡癌？ 3、最后診斷：細(xì)菌性支氣管肺炎。纖維支氣管鏡檢顯示流感所致的感染。,右肺細(xì)菌性支氣管肺炎、左肺肺氣腫,女，53歲。 肺氣腫、干咳肺移植。,左側(cè)全小葉型肺氣腫,“樹芽征”,分析,解析,左肺為典型的全小葉型肺氣腫。1、移植的右肺結(jié)節(jié)分布方式：小葉中心性分布：未見胸膜下結(jié)節(jié)，胸膜下可見“樹芽征”。2、疑似診斷：感染、過敏性肺炎、細(xì)支氣管肺泡癌？ 3、最后診斷：細(xì)菌性支氣管肺炎。

39、識別“樹芽征”在小葉中心鑒別診斷很重要，它的出現(xiàn)強(qiáng)烈暗示感染的存在。“樹芽征”在細(xì)菌性和分支桿菌感染示非常常見，但它也出現(xiàn)于真菌性或?yàn)V過性毒菌感染。,討論,識別“樹芽征”在小葉中心鑒別診斷很重要，它的出現(xiàn)強(qiáng)烈暗示感染的存在?！皹溲空鳌痹诩?xì)菌性和分支桿菌感染示非常常見，但它也出現(xiàn)于真菌性或?yàn)V過性毒菌感染。,支擴(kuò)合并細(xì)菌性支氣管炎、細(xì)支氣管炎,男，58歲。發(fā)熱、干咳,“樹芽征”,分析,解析,1、結(jié)節(jié)分布方式：小葉中心性分布：未見胸膜下結(jié)節(jié)

40、。小葉中心性結(jié)節(jié)伴支氣管壁厚和輕度支擴(kuò)，“樹芽征”廣泛存在。2、疑似診斷：3、最后診斷：支擴(kuò)合并細(xì)菌性支氣管炎、細(xì)支氣管炎。討論：“樹芽征”在慢性氣道阻塞常見，當(dāng)感染存在時(shí)尤其易支擴(kuò)。本例“樹芽征”與支擴(kuò)是關(guān)聯(lián)的。,活動肺結(jié)核伴支氣管播散,女，28歲?？人裕I汗,樹芽征,空洞,分析,解析,上葉多個(gè)結(jié)節(jié)伴空洞，可見“樹丫征”。 “樹丫征” 強(qiáng)烈提示終末細(xì)支氣管感染。上葉的這種影像學(xué)表現(xiàn)支持TB。診斷：活動肺結(jié)核伴支氣管播散。 討

41、論：肺結(jié)核患者，“樹丫征”的存在提示病變具有活動性且伴有終末細(xì)支氣管播散、感染。,活動性肺結(jié)核伴氣道播散及“樹丫征”,男，35歲?？人浴⒈I汗,梅花瓣?duì)?樹芽征,空洞,分析,解析,上葉多發(fā)較大結(jié)節(jié)伴空洞形成，小葉中心結(jié)節(jié)呈梅花瓣?duì)?，提示終末細(xì)支氣管播散、感染及“樹丫征”。診斷：活動性肺結(jié)核伴氣道播散及“樹丫征”。,鳥胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體感染,女，78歲?？人?、咳血,大的邊界不清的結(jié)節(jié),“樹芽征”,分析,解析,最可能的診斷：細(xì)菌性支氣管肺炎

42、、結(jié)核、非典型的分支桿菌感染？診斷：鳥胞內(nèi)分支桿菌復(fù)合群（Mycobacteriumavium-intracellulare complex，MAC)感染。 年老的女人，這種復(fù)合影像學(xué)表現(xiàn)可見于以上任何疾病，但更支持非典型分支桿菌感染。,解析,鳥分枝桿菌復(fù)合群肺病是感染鳥分枝桿菌復(fù)合群(Mycobacteriumavium-intracellulare complex,MAC)所致的肺部病變,不僅發(fā)生在免疫缺陷和存在基礎(chǔ)肺病患者,也

43、見于無基礎(chǔ)病變者,是最常見的非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)肺病。由于其臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)和病理變化類似肺結(jié)核,在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家,臨床醫(yī)生往往傾向于將“發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌”或“發(fā)現(xiàn)干酪壞死性肉芽腫”作為診斷肺結(jié)核的充分證據(jù),而忽視MAC肺病的診斷。,鳥胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體感染,女，73歲。咳嗽,大邊界不清的結(jié)節(jié),支擴(kuò),樹芽征,支擴(kuò)、結(jié)節(jié)、樹芽征綜合征象高度暗示分支桿菌感染,分析,解析,最可能的

44、診斷：細(xì)菌性支氣管肺炎、肺結(jié)核、非典型的分支桿菌感染？診斷：分支桿菌（Mycobacteriumavium-intracellulare complex，MAC)感染。 年老的女人，這種復(fù)合影像學(xué)表現(xiàn)（支擴(kuò)、結(jié)節(jié)、樹芽征）高度暗示分支桿菌感染。分支桿菌廣泛存在自然界。,曲霉菌病伴“暈征”,男，35歲。白血病患者,結(jié)節(jié)中心壞死,暈征,分析,曲霉菌病伴壞死、空氣新月征,男，28歲。 白血病患者，曲霉病治療,“空氣新月征”,不規(guī)則的空洞