肺部彌漫性病變的hrct鑒別診斷

1、肺部彌漫性病變的HRCT診(小結節(jié)影部分）,,肺間質解剖基礎,肺間質是疏松結締組織，位于氣道與血管的外圍，包繞靜脈和淋巴管，并位于毛細血管與肺泡上皮之間。正常肺間質一般分為：軸心間質、胸膜下間質及間隔間質三部分。中軸間質，又稱軸心間質。所有的氣道，從主支氣管到呼吸性細支氣管，及其伴隨的肺動脈分支，均被軸心間質圍繞。這些結締組織，可從肺門部沿支氣管分支，到小葉內支氣管周圍，甚至連向肺泡導管及肺泡囊。,肺間質解剖基礎,外圍間質，又稱胸膜

2、下間質：外圍間質分布在肺臟表面，與臟層胸膜有關，并伸入肺內構成小葉間隔。小葉間隔的結締組織內含有肺靜脈和淋巴管。在肺臟的前、側和膈面小葉間隔最厚，在肺臟的外圍部比中心部較厚。上葉比下葉明顯，小兒比成人顯著。正常成人小葉間隔最厚之處為0.1mm。間隔間質，又稱小葉內間質、肺泡間質：肺泡壁含有毛細血管、膠原纖維、彈力纖維及各種細胞。 正常肺的HRCT僅能顯示軸心間質，偶見小葉間隔，而間隔間質不能顯示。,肺小葉結構,正常肺小葉分為小葉核心

3、結構（小葉中心區(qū)）和小葉實質、小葉間隔（淋巴周圍區(qū)）兩部分。小葉核心由終末支氣管及伴隨的血管、淋巴管組成，小葉中心和周圍結構之間及小葉實質由肺泡管、肺泡囊及肺泡構成。小葉間隔含有小靜脈和淋巴管。肺小葉兩套淋巴系統(tǒng)：中央網沿氣管血管束走行至小葉中央，淋巴引流呈向心性；外周網位于小葉間隔內或沿臟層胸膜走行，淋巴引流呈離心性。,肺部HRCT征象,肺部主要病變的四種高分辨類型：網狀影； 小結節(jié)影；小結節(jié)：直徑<1cm. 斑片狀高

4、密度影(毛玻璃密度、實變)； 低密度影(囊狀改變、肺氣腫、小氣道改變)。 ☆肺內多發(fā)小結節(jié)為肺部彌漫性病變四種HRCT類型之一。,肺內多發(fā)小結節(jié)的解剖分布類型,依據解剖分布分四類：（一）、淋巴管周圍結節(jié)；（二）、隨機分布的結節(jié)；（三）、小氣道結節(jié)(樹芽征)；（四）、氣腔結節(jié)。 影像學上小葉中心結節(jié)有時單指氣腔結節(jié)。,小葉中央型分布,淋巴周圍型分布,隨機型分布,小葉中央型分布： ⑴小氣道結節(jié)； ⑵氣腔結

5、節(jié)。淋巴周圍型分布：隨機型分布：,肺內多發(fā)小結節(jié)的分布,氣腔結節(jié),小氣道結節(jié),（一）、淋巴管周圍分布,淋巴管周圍結節(jié)：又稱間質性結節(jié)。結節(jié)位于支氣管血管束（軸心間質） 、小葉間隔、胸膜下（周圍間質） 。肺小葉中心無或很少結節(jié)。常見于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工塵肺、結節(jié)病。,（二）、隨機分布的結節(jié),隨機型分布結節(jié)：又稱血行分布結節(jié)。是炎癥或腫瘤血源性播散的結果。結節(jié)較均勻分布于全肺，往往對稱分布。常累及胸膜及葉間裂，但缺乏明顯分布優(yōu)勢

6、，胸膜下不如淋巴管周圍分布。隨機性分布的小結節(jié)見于： ☉血行性轉移 ☉粟粒性肺結核 ☉粟粒性霉菌感染 ☉結節(jié)病病變廣泛時也可類似此種類型 結節(jié)病常呈淋巴周圍型分布，但當病變廣泛時，沿支氣管血管束蔓延至肺外周并可到達小葉中央區(qū)。,（三）、小氣道結節(jié)--“樹芽征”,小氣道結節(jié)：見于經氣道吸入發(fā)生的病變，結節(jié)不與小葉間隔、胸膜相連，外圍結節(jié)與胸膜距離5-10mm?！睒溲菊鳌笆敲枋鲆粋€不規(guī)則和結節(jié)樣分支

7、結構，在肺外周最易發(fā)現(xiàn)。 病理上為小葉中央性細支氣管、終末細支氣管及呼吸性細支氣管腔內因黏液或炎性分泌物填充而引起的異常擴張。在小葉中央型結節(jié)認識樹芽征對縮小鑒別診斷的范圍非常有價值。,（四）、氣腔結節(jié),氣腔結節(jié)又稱腺泡結節(jié)：僅限于小葉中心部位，即小葉核鄰近或其周圍。呈毛玻璃樣高密度結節(jié)影，邊界模糊，是肺泡內的實變影像。小葉間隔、支氣管血管束及胸膜無結節(jié)。常見于累計小葉中心部位的各種疾病，包括主要影響小葉中心細支氣管的疾病和支氣管

8、周圍或血管周圍起源的疾病。病理基礎為細支氣管周圍的氣腔實變。小氣道結節(jié)的分布也是小葉中心性，但其特征性的影像、臨床表現(xiàn)及治療均與小葉中心結節(jié)不同，對其正確的診斷是重要的。,胸膜下(包括裂周)結節(jié),淋巴管周圍結節(jié)和隨機分布的結節(jié),小葉中心性結節(jié),,,肺多發(fā)小結節(jié)疾病的HRCT鑒別診斷流程,有,無,,結節(jié)病癌性淋巴管炎塵肺,隨機分布的結節(jié),彌漫均勻分布，軸心間質受累較少 、肺基底較著,血行性轉移瘤血行播散型肺結核存在癌性淋巴管炎

9、特征的轉移性疾病,片狀或簇狀分布肺上葉較多,淋巴管周圍結節(jié),,,胸膜下及支氣管血管束結節(jié)較多,淋巴管血管來源,亞急性過敏性肺炎呼吸性細支氣管炎LIP、LCH(早期）轉移性鈣化（腎衰） AIDS,“小氣道結節(jié)”“樹芽征” ：分枝狀結節(jié)樣小葉中心結構,彌漫性全細支氣管炎支氣管播散型肺結核過敏性肺型氟狀菌病,“腺泡結節(jié)”“氣腔結節(jié)”：無定形磨玻璃樣結節(jié)影,主要累及細支氣管疾病,混合細支氣管—細支氣管周圍疾病,,,,,,,,,,,

10、,,1,2,4,5,7,6,,3,淋巴管周圍分布結節(jié),典型結節(jié)病，巴管周圍分布結節(jié),女，43歲?？人浴Ｐ仄惓?葉裂、胸膜表面結節(jié),支氣管血管束結節(jié),小葉間隔結節(jié),淋巴管周圍分布,結節(jié)呈斑片狀、簇狀分布,分析,解析,根據肺內多發(fā)小結節(jié) 分布法則，結節(jié)的分布方式：淋巴管周圍分布、隨機分布、小葉中心分布？本例為淋巴管周圍分布。根據肺內多發(fā)結節(jié)的診斷流程，我們首先確定是否存在胸膜下結節(jié)（葉裂、外圍胸膜表面）。本例存在胸膜下結節(jié)；接下來，我們

11、注意結節(jié)為淋巴周圍分布還是隨機性分布。本例結節(jié)呈斑片狀，涉及肺不同部位的程度不同，尤其要注意確定結節(jié)累及胸膜下區(qū)及支氣管血管束的情況。本例大量結節(jié)位于支氣管血管束周圍，在左肺，結節(jié)數(shù)量眾多，以致可見空氣支氣管征。少數(shù)結節(jié)位于小葉間隔。,解析,最可能的診斷：結節(jié)病、粟粒型肺結核、支氣管肺炎？診斷：結節(jié)病，巴管周圍分布結節(jié)—小結節(jié)呈淋巴管周圍分布（以支氣管血管束、葉裂分布）為主，為結節(jié)病典型影像學表現(xiàn)形式。,典型結節(jié)病，淋巴管周圍分布,男

12、，34歲。呼吸困難。胸片異常,淋巴管周圍分布,胸膜下結節(jié),支氣管血管束結節(jié),小葉間隔結節(jié),結節(jié)呈斑片狀、簇狀分布,分析,氣管旁腫大淋巴結,氣管旁淋巴結腫大,多發(fā)小結節(jié)融合形成肉芽腫塊,分析,解析,HRCT示肺內多發(fā)小結節(jié)，部分區(qū)域可見結節(jié)融合。根據肺內多發(fā)結節(jié)的診斷流程， 本例小結節(jié)分布方式：淋巴管周圍分布、隨機分布、小葉中心分布？本例為淋巴管周圍分布。首先本例存在胸膜下結節(jié)；結節(jié)呈斑片狀散在分布，涉及肺不同部位的程度不同，可見大量支

13、氣管血管束結節(jié)束結節(jié)，此外尚可見小葉間隔結節(jié)及小葉中心結節(jié)。,解析,最可能的診斷：結節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？診斷：結節(jié)病，淋巴管周圍分布結節(jié)—小結節(jié)呈淋巴管周圍分布（以支氣管血管束、葉裂分布）為主，為結節(jié)病典型影像學表現(xiàn)形式?？v隔旁淋巴結腫大及多發(fā)結節(jié)融合（“星云圖征”）亦支持結節(jié)病診斷。 ★小葉中心也可見結節(jié)為小葉核心之軸心間質結節(jié)（與腺泡結節(jié)對比：前者結節(jié)輪廓毛糙但邊界清晰），也可為氣腔結節(jié)。,結節(jié)病,

14、男，48歲。持續(xù)咳嗽,胸膜下結節(jié),支氣管血管束結節(jié),小葉間隔結節(jié),小葉中心結節(jié),結節(jié)呈散在斑片狀分布,分析,解析,結節(jié)分布方式？本例為淋巴管周圍分布。首先本例斜裂內可見胸膜下結節(jié)；結節(jié)呈斑片狀散在分布，涉及肺不同部位的程度不同，可見支氣管血管束結節(jié)束結節(jié)，此外尚可見小葉間隔結節(jié)及小葉中心結節(jié)。最可能的診斷：結節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？診斷：結節(jié)病，淋巴管周圍分布結節(jié)為主，上野占優(yōu)勢。是結節(jié)病典型影像學表現(xiàn)形式。★小葉中心也可見結

15、節(jié)為小葉核心之軸心間質結節(jié)（與腺泡結節(jié)對比：前者結節(jié)輪廓毛糙但邊界清晰），也可為氣腔結節(jié)。,典型結節(jié)病（輕度）,男，34歲。體檢發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結腫大,縱隔窗：雙側肺門淋巴結增大,支氣管血管束結節(jié),胸膜下結節(jié),淋巴管周圍結節(jié),結節(jié)呈散在斑片狀分布,分析,解析,僅右肺可見少許小結節(jié)，分布特點：淋巴管周圍、隨機分布、小葉中心分布？本例為淋巴管周圍分布方式。胸膜下尤其斜裂內可見小結節(jié)。結節(jié)呈散在斑片狀分布，上野明顯?？梢娚僭S支氣管血管束結節(jié)。

16、最可能的診斷：結節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？診斷：結節(jié)病（輕度）伴淋巴管周圍結節(jié)。淋巴管周圍結節(jié)且上野為著是結節(jié)病典型影像學表現(xiàn)。,典型結節(jié)病,男，43歲。無癥狀，體檢。幾年前心臟移植史,淋巴管周圍分布結節(jié),胸膜下結節(jié),支氣管血管束結節(jié),分析,移植前胸部異常,進展的淋巴管周圍分布結節(jié),解析,結節(jié)分布方式：淋巴管周圍、隨機分布、小葉中心分布？本例為淋巴管周圍分布方式。斜裂內可見胸膜下小結節(jié)。結節(jié)呈散在斑片狀分布，上野明顯。部分結節(jié)呈

17、支氣管血管束周圍分布。最可能的診斷：機遇性感染、移植后淋巴混亂、結節(jié)??？診斷：典型結節(jié)病（進行性），伴淋巴管周圍分布結節(jié),不典型結節(jié)病,男，29歲。胸部疼痛不適。胸片提示滲出性病變。,男，29歲。胸部疼痛不適。胸片提示滲出性病變。,雙側肺門淋巴結增大,分散不均分布的胸膜下結節(jié),淋巴管周圍分布結節(jié),分析,解析,小結節(jié)分布特點：淋巴管周圍、隨機分布、小葉中心分布？本例為淋巴管周圍分布方式。斜裂內可見胸膜下小結節(jié)且結節(jié)呈散在斑片狀分布。

18、尚可見少許支氣管血管束結節(jié)。最可能的診斷：結節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？本例可見淋巴管周圍結節(jié)，盡管本例淋巴管周圍分布不太典型。結節(jié)沿肺間質呈散在不均勻分布是很常見的，但在本例結節(jié)分組分布方式是不常見的。影像學上這種表現(xiàn)有時類似肺泡癌，盡管本例結節(jié)呈不連續(xù)分布且位于肺間質內。診斷：不典型結節(jié)?。航Y節(jié)病不均的肺內侵潤。,矽肺,男，45歲。礦石工。 間質性結節(jié)：以背側及兩上肺分布為主，對稱性,胸膜下結節(jié),分析,解析,1、結節(jié)分布方式

19、（淋巴管周圍分布、隨機分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：外周胸膜下可見多發(fā)小結節(jié)影，對稱受累雙上肺野。結節(jié)呈散在、簇狀、斑片狀分布，而且以上野后部占優(yōu)勢。2、疑似診斷：結節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：硅肺病：淋巴管周圍分布方式，上葉后部胸膜下間質對稱性分布為著。,女，63歲，進行性呼吸困難 ，乳癌 病史。,典型癌性淋巴管炎,胸膜下結節(jié),“串珠狀”小葉間隔,分析,解析,1、結節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機分布、

20、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：外周胸膜下可見多發(fā)大小不等結節(jié)影，結節(jié)呈散在、簇狀、斑片狀分布，而且相應的小葉間隔增厚。2、疑似診斷：結節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：典型的癌性淋巴管炎：大多數(shù)癌性淋巴管炎患者，結節(jié)在增厚的支氣管血管束內、小葉間隔內更常見。不規(guī)則增厚的小葉間隔形成 “串珠狀” 。,典型的癌性淋巴管炎,女，44歲。發(fā)熱， AIDS病史。,葉間胸膜結節(jié)樣增厚,增厚的小葉間隔呈結節(jié)狀,分析,解析,1、結節(jié)

21、分布方式（淋巴管周圍分布、隨機分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：胸膜下及小葉間隔不規(guī)則結節(jié)樣增厚。2、疑似診斷：結節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：典型的癌性淋巴管炎。 AIDS患者這種多發(fā)小結節(jié)分布形式另一不太常見的原因為淋巴間質性肺炎 (lymphocytic interstitial pneumonia，LIP)。,癌性淋巴管炎,男，43歲。進行性呼吸困難，卡波西肉瘤肉瘤病史,支氣管血管束間質,小葉間隔增厚,

22、小葉中心結節(jié),分析,解析,1、結節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：支氣管血管束間質及小葉間隔增厚不規(guī)則增厚伴小葉中心結節(jié)。2、疑似診斷：結節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：不典型的癌性淋巴管炎：分布以支氣管血管束為優(yōu)勢. 對于In a patient with AIDS患者，這種分布形式提示卡波西肉瘤累計肺部。,不典型癌性淋巴管炎,男，53歲。進行性喘憋，甲狀腺癌病史。,縱隔淋巴結增

23、大,胸膜下結節(jié),結節(jié)與中心血管相關,分析,解析,1、結節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：左葉間裂、肺外圍可見胸膜下結節(jié)，而且結節(jié)呈與中心血管相關斑片狀分布。伴縱隔淋巴結增大。2、疑似診斷：結節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：不典型的癌性淋巴管炎：大多數(shù)癌性淋巴管炎患者，不規(guī)則增厚的小葉間隔形成 “串珠狀” ，而此例小葉間隔增厚表現(xiàn)不太明顯。這種表現(xiàn)難以與結節(jié)病鑒別，結合甲狀腺癌病史還

24、是要首先應考慮癌性淋巴管炎。,肺粘膜相關淋巴組織淋巴瘤,男，33歲。呼吸困難。,支氣管血管束間質,胸膜下結節(jié),縱隔淋巴結增大,分析,解析,1、結節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：大小不等的形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的肺結節(jié)沿支氣管血管束間質及胸膜下分布，縱隔淋巴結增大。2、疑似診斷：結節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：淋巴瘤。 起源于粘膜相關淋巴組織的淋巴瘤（ Mucosa Associa

25、ted Lymphoid Tissue，MALToma)伴隨淋巴管周圍分布結節(jié)。 ★支氣管血管束結節(jié)是粘膜相關淋巴組織的淋巴瘤典型影像學表現(xiàn)。,隨機性分布結節(jié),粟粒型肺結核,男，43歲。發(fā)熱、咳嗽,胸膜下結節(jié),分析,解析,1、結節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機分布、小葉中心性分布？）：結節(jié)呈隨機性分布方式：胸膜下及葉間裂可見多發(fā)小結節(jié)，結節(jié)表現(xiàn)彌漫的，未見淋巴管周圍分布優(yōu)勢。2、疑似診斷：粟粒型肺結核、血行轉移

26、瘤？3、最后診斷：粟粒型肺結核。 結合發(fā)熱、咳嗽病史，考慮感染可能大。,粟粒型肺結核,男，56歲。確診膀胱癌,胸膜下結節(jié),抗炎治療后復查,分析,解析,1、結節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機分布、小葉中心性分布？）：結節(jié)呈隨機性分布方式：胸膜下及葉間裂可見多發(fā)小結節(jié)，結節(jié)呈彌漫性分布。2、疑似診斷：隨機性分布結節(jié)常見于： 粟粒型肺結核、粟粒狀真菌感染、血行多發(fā)轉移瘤？,解析,結合膀胱癌病史，考慮血行轉移瘤是自然而然的，然而，該患者正在

27、接受卡介苗（一種非致病性分枝桿菌）灌注膀胱癌治療，通?？ń槊缰委熀蠛币娧胁ド?。相同的組織學表現(xiàn)和粟粒性肺結核，但容易處理。本例隨后適當?shù)目股刂委?，結節(jié)有所減少，故最后診斷粟粒性肺結核。3、最后診斷：粟粒型肺結核、隨機分布結節(jié)。,粟粒狀真菌感染,男，53歲。發(fā)熱、咳嗽,胸膜下結節(jié),分析,解析,1、結節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機分布、小葉中心性分布？）：結節(jié)呈隨機性分布方式：肺外圍、葉裂胸膜下可見多發(fā)小結節(jié)，結節(jié)呈彌漫性分布。2

28、、疑似診斷：隨機性分布結節(jié)常見于： 粟粒型肺結核、粟粒狀真菌感染、血行多發(fā)轉移瘤？ 3、最后診斷：粟粒狀真菌感染（粟粒狀球孢子菌?。?。 許多粟粒狀結節(jié)與真菌感染有關系，影像學不能與粟粒型肺結核區(qū)別。,多發(fā)血行轉移瘤,女，51歲。乳癌肝轉移,胸膜下結節(jié),分析,解析,隨機分布結節(jié)：本例葉間裂、肺外圍胸膜下見多發(fā)結節(jié)影，彌漫分布，外圍占優(yōu)勢。結合乳腺癌病史，考慮多發(fā)轉移瘤。右上葉一個邊界不清的高密度影，反映了從最近的支氣管肺泡灌洗后改變。

29、血行轉移瘤，在外圍、肺底，結節(jié)比粟粒狀的大。診斷：多發(fā)血行轉移瘤、 隨機分布。,多發(fā)血行轉移瘤,女，57歲。乳癌史,胸膜下結節(jié),分析,解析,1、結節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機分布、小葉中心性分布？）結節(jié)呈隨機性分布方式：肺外圍、葉裂胸膜下可見多發(fā)小結節(jié)，結節(jié)呈彌漫性分布。2、疑似診斷：隨機性分布結節(jié)常見于： 粟粒型肺結核、粟粒狀真菌感染、血行多發(fā)轉移瘤？ 3、最后診斷：血行多發(fā)轉移瘤。,多發(fā)血行轉移瘤,男，63歲。甲狀腺癌,

30、結節(jié)彌漫性分布, 外圍占優(yōu)勢，支持隨機分布,小葉間隔光滑、結節(jié)狀增厚，支持淋巴管周圍分布,分析,解析,1、結節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機分布、小葉中心性分布？）結節(jié)呈隨機、淋巴管周圍分布方式：肺外圍、葉裂胸膜下可見多發(fā)小結節(jié)，結節(jié)呈彌漫性分布，外圍占優(yōu)勢，支持隨機分布；小葉間隔光滑、結節(jié)狀增厚，支持淋巴管周圍分布。2、疑似診斷：隨機性分布結節(jié)常見于： 粟粒型肺結核、粟粒狀真菌感染、血行多發(fā)轉移瘤？ 3、最后診斷：血行多發(fā)轉移瘤

31、。,結節(jié)病,男，43歲。意大利牧師，咳嗽,胸膜下結節(jié),分析,解析,1、結節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機分布、小葉中心性分布？）結節(jié)呈隨機分布方式：肺外圍、葉裂胸膜下可見多發(fā)小結節(jié)，結節(jié)呈彌漫性分布。2、疑似診斷：盡管鑒別診斷以結核、真菌感染粟粒狀、血行轉移瘤較多見，然而病理為結節(jié)病。3、最后診斷：結節(jié)病，結節(jié)呈隨機性分布。,小葉中心性分布結節(jié),感染性細支氣管炎及支氣管肺炎,男，48歲。普通性免疫缺陷。咳嗽,小葉中心結節(jié)（胸

32、膜下5-10MM）,增厚的細支氣管壁,小葉中心細支氣管,分析,解析,1、結節(jié)分布方式：小葉中心性分布：見許多 大小不等、邊界不清楚的肺結節(jié)。胸膜下結節(jié)未見，大多數(shù)外圍結節(jié)位于胸膜表面、葉裂下5-10mm。結節(jié)呈彌漫性分布。總的來說， 結節(jié)呈斑片狀不均分布，部分結節(jié)清晰的顯示支氣管壁增厚，小葉中心細支氣管稍擴張。2、疑似診斷：3、最后診斷：感染性細支氣管炎及支氣管肺炎 伴小葉中心結節(jié)。,細菌性支氣管肺炎伴支氣管周圍及肺小葉炎癥,男，

33、46歲。發(fā)熱咳嗽,小葉中心透亮區(qū),肺小葉,分析,解析,1、結節(jié)分布方式：小葉中心性分布：見許多 大小不等、邊界不清楚的肺結節(jié)。胸膜下結節(jié)未見，大多數(shù)外圍結節(jié)位于胸膜表面、葉裂下5-10mm。結節(jié)呈彌漫性分布?？偟膩碚f， 結節(jié)呈斑片狀不均分布，一些結節(jié)清晰的顯示與“小軌道征”及代表小葉中心細支氣管的點狀中心透亮影相關。部分結節(jié)清晰的顯示支氣管壁增厚，小葉中心細支氣管稍擴張。2、疑似診斷：3、最后診斷：細菌性支氣管肺炎伴支氣管周圍及肺小

34、葉炎癥。,感染性細支氣管炎,男，53歲。干咳,外圍結節(jié)（胸膜下5-10MM）,分析,解析,1、結節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機分布、小葉中心性分布？）小葉中心性分布：胸膜下結節(jié)未見，大多數(shù)外圍結節(jié)位于胸膜表面、葉裂下5-10mm。結節(jié)呈彌漫性分布。2、疑似診斷：3、最后診斷：感染性細支氣管炎。小葉中心性結節(jié)。,過敏性肺炎（亞急性期）,女，57歲。低熱、 干咳、氣促數(shù)周。,外圍結節(jié),分析,解析,1、結節(jié)分布方式：小葉中心性分布：胸

35、膜下結節(jié)未見。見多發(fā)邊界不清磨玻璃密度結節(jié)，大多數(shù)外圍結節(jié)位于胸膜表面、葉裂下5-10mm。結節(jié)呈彌漫性分布。未見支氣管壁增厚及小葉中心細支氣管擴張。2、疑似診斷：3、最后診斷：過敏性肺炎（亞急性期）。結合患者有養(yǎng)鳥史，這種影像學表現(xiàn)（氣腔結節(jié)）高度提示過敏性肺炎。,過敏性肺炎,1.斑片狀邊緣模糊影：肺泡腔內空氣被漿液滲出物取代—肺泡炎。2.彌漫分布粟粒影：鴿子肺。3.線、網狀、粟粒狀影：為間質性滲出性改變。,細支氣管肺泡癌,男

36、，78歲。進行性呼吸困難,解析,1、結節(jié)分布方式：小葉中心性分布：見多發(fā)邊界不清磨玻璃密度結節(jié)，未見胸膜下結節(jié)。大多數(shù)外圍結節(jié)位于胸膜表面、葉裂下5-10mm。結節(jié)呈彌漫性均勻間隔性分布。盡管后部結節(jié)接胸膜面，未見有結節(jié)真正起源于胸膜。2、疑似診斷：3、最后診斷：細支氣管肺泡癌。該表現(xiàn)無特殊性，支氣管鏡檢為肺泡癌，彌漫性小葉中心性分布結節(jié)。,細支氣管肺泡癌（Bronchioloalveolar carcinoma，BAC）,細支氣

37、管肺泡癌 (BAC) 可導致： 1) 單發(fā)結節(jié)或腫塊 (40%)；2) 局限性活慢慢想肺實變focal or diffuse consolidation (30%)；3) 彌漫邊界不清結節(jié)(30%)。當多發(fā)結節(jié)象此例呈小葉中心性分布時，氣道播散所致，頗似血行性轉移。,細菌性支氣管肺炎,男，35歲。發(fā)熱、干咳,“樹芽征”,分析,解析,1、結節(jié)分布方式：小葉中心性分布：見多發(fā)大小不等、邊界不清肺結節(jié)，未見胸膜下結節(jié)。胸膜下可見“樹芽

38、征”。2、疑似診斷：感染、過敏性肺炎、細支氣管肺泡癌？ 3、最后診斷：細菌性支氣管肺炎。纖維支氣管鏡檢顯示流感所致的感染。,右肺細菌性支氣管肺炎、左肺肺氣腫,女，53歲。 肺氣腫、干咳肺移植。,左側全小葉型肺氣腫,“樹芽征”,分析,解析,左肺為典型的全小葉型肺氣腫。1、移植的右肺結節(jié)分布方式：小葉中心性分布：未見胸膜下結節(jié)，胸膜下可見“樹芽征”。2、疑似診斷：感染、過敏性肺炎、細支氣管肺泡癌？ 3、最后診斷：細菌性支氣管肺炎。

39、識別“樹芽征”在小葉中心鑒別診斷很重要，它的出現(xiàn)強烈暗示感染的存在?！皹溲空鳌痹诩毦院头种U菌感染示非常常見，但它也出現(xiàn)于真菌性或濾過性毒菌感染。,討論,識別“樹芽征”在小葉中心鑒別診斷很重要，它的出現(xiàn)強烈暗示感染的存在。“樹芽征”在細菌性和分支桿菌感染示非常常見，但它也出現(xiàn)于真菌性或濾過性毒菌感染。,支擴合并細菌性支氣管炎、細支氣管炎,男，58歲。發(fā)熱、干咳,“樹芽征”,分析,解析,1、結節(jié)分布方式：小葉中心性分布：未見胸膜下結節(jié)

40、。小葉中心性結節(jié)伴支氣管壁厚和輕度支擴，“樹芽征”廣泛存在。2、疑似診斷：3、最后診斷：支擴合并細菌性支氣管炎、細支氣管炎。討論：“樹芽征”在慢性氣道阻塞常見，當感染存在時尤其易支擴。本例“樹芽征”與支擴是關聯(lián)的。,活動肺結核伴支氣管播散,女，28歲。咳嗽，盜汗,樹芽征,空洞,分析,解析,上葉多個結節(jié)伴空洞，可見“樹丫征”。 “樹丫征” 強烈提示終末細支氣管感染。上葉的這種影像學表現(xiàn)支持TB。診斷：活動肺結核伴支氣管播散。 討

41、論：肺結核患者，“樹丫征”的存在提示病變具有活動性且伴有終末細支氣管播散、感染。,活動性肺結核伴氣道播散及“樹丫征”,男，35歲?？人浴⒈I汗,梅花瓣狀,樹芽征,空洞,分析,解析,上葉多發(fā)較大結節(jié)伴空洞形成，小葉中心結節(jié)呈梅花瓣狀，提示終末細支氣管播散、感染及“樹丫征”。診斷：活動性肺結核伴氣道播散及“樹丫征”。,鳥胞內分枝桿菌復合體感染,女，78歲?？人?、咳血,大的邊界不清的結節(jié),“樹芽征”,分析,解析,最可能的診斷：細菌性支氣管肺炎

42、、結核、非典型的分支桿菌感染？診斷：鳥胞內分支桿菌復合群（Mycobacteriumavium-intracellulare complex，MAC)感染。 年老的女人，這種復合影像學表現(xiàn)可見于以上任何疾病，但更支持非典型分支桿菌感染。,解析,鳥分枝桿菌復合群肺病是感染鳥分枝桿菌復合群(Mycobacteriumavium-intracellulare complex,MAC)所致的肺部病變,不僅發(fā)生在免疫缺陷和存在基礎肺病患者,也

43、見于無基礎病變者,是最常見的非結核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)肺病。由于其臨床表現(xiàn)、影像特點和病理變化類似肺結核,在結核病高負擔國家,臨床醫(yī)生往往傾向于將“發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌”或“發(fā)現(xiàn)干酪壞死性肉芽腫”作為診斷肺結核的充分證據,而忽視MAC肺病的診斷。,鳥胞內分枝桿菌復合體感染,女，73歲?？人?大邊界不清的結節(jié),支擴,樹芽征,支擴、結節(jié)、樹芽征綜合征象高度暗示分支桿菌感染,分析,解析,最可能的

44、診斷：細菌性支氣管肺炎、肺結核、非典型的分支桿菌感染？診斷：分支桿菌（Mycobacteriumavium-intracellulare complex，MAC)感染。 年老的女人，這種復合影像學表現(xiàn)（支擴、結節(jié)、樹芽征）高度暗示分支桿菌感染。分支桿菌廣泛存在自然界。,曲霉菌病伴“暈征”,男，35歲。白血病患者,結節(jié)中心壞死,暈征,分析,曲霉菌病伴壞死、空氣新月征,男，28歲。 白血病患者，曲霉病治療,“空氣新月征”,不規(guī)則的空洞