幕上局灶性病變意識障礙患者的腦電圖分級標準的比較和改良.pdf

1、研究背景：
　　 意識障礙是神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房(NICU)的急癥，如何對意識障礙患者進行客觀、準確的評估和預測預后是NICU的重要工作之一。影像學檢查如CT、MRI或腦血管造影等對意識障礙患者病因診斷的重要性毋庸置疑，但有時受病情嚴重程度的限制而不能隨時執(zhí)行，特別是無法進行連續(xù)監(jiān)測。目前以腦電圖(Electroencephalogram，EEG)檢查為代表的神經(jīng)電生理學技術在意識障礙患者預后評估中的應用受到越來越多地關注。EEG

2、操作簡便、無創(chuàng)，能連續(xù)進行床旁監(jiān)測，并且能敏感、準確地判定腦功能狀態(tài)。目前EEG已廣泛應用于神經(jīng)重癥監(jiān)護病房和急診病房。
　　 腦電圖分級標準的提出，能將EEG類型進行等級分類，給臨床醫(yī)師帶來更直接簡明的醫(yī)療信息，方便醫(yī)務工作人員及時掌握患者臨床情況，盡早開展診療計劃。目前臨床可操作性強、應用廣泛并具有代表性的分級標準為Young及Synek分級標準。然而，兩種標準都存在一些缺陷。Synek分級標準設計對象為針對全腦彌漫性損害的

3、患者，對于主要為局部腦損傷為主的神經(jīng)危重癥患者，如腦梗死、腦出血等患者，是否能繼續(xù)適用則未予論證;Young標準籠統(tǒng)地將θ/δ波＞50％設定為Ⅰ級，導致多數(shù)病例集中于Ⅰ級，對于慢波的演變未能進一步細分，而且三相波昏迷模式在NICU患者中很少出現(xiàn)，可能削弱了該級別在臨床應用的范圍。同時兩種分級標準沒有納入針對大面積腦梗死的RAWOD或RAWCS模式。王曉梅等提出了針對重癥腦血管疾病患者的腦電圖改良分級標準研究。雖然該研究根據(jù)腦血管病的特點

4、將慢波(θ/δ)分為局灶性和廣泛性慢波，并加入了RAWOD和RAWCS模式，但該標準沒有充分體現(xiàn)EEG反應性的應用價值，將EEG反應性作為次要考慮因素，且將NICU患者中較少出現(xiàn)紡錘波昏迷設為Ⅲ級，這些情況均可能削弱了該分級標準的預測能力。
　　 患者EEG的反應性與其預后密切相關。國外研究發(fā)現(xiàn)EEG有反應性者生存率達96％，EEG無反應性者死亡率達93％，預后的敏感性達90％，特異性達94％，而且效果優(yōu)于GCS評分及誘發(fā)電位，

5、表明了EEG反應性可以作為對昏迷患者預后可靠的判斷指標之一。
　　 本課題研究目的是:1、探討Young、Synek及王曉梅等EEG分級標準對幕上局灶性病變意識障礙患者的預后預測價值。2、提出應用于幕上局灶性病變患者的改良EEG分級標準。3、探討改良EEG分級標準對幕上局灶性病變意識障礙患者的預后預測價值，并前瞻性研究改良分級標準對預后判斷的準確性及可行性，以期為臨床提供更好的預后預測方法。
　　 對象和方法
　　

6、 一、不同EEG分級標準在幕上局灶性病變患者中預后預測價值的比較。
　　 回顧性地分析南方醫(yī)院NICU2009年3月至2011年3月收治的患者。納入標準包括:1）年齡18-90歲;2）首次行床旁EEG監(jiān)測在入院3天內(nèi);3)EEG監(jiān)測時患者均有不同程度意識障礙，包括嗜睡、昏睡及昏迷。4）經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實為幕上局灶性病變者，排除腦干、小腦病變或彌漫性腦損害患者;5)EEG檢查前24小時內(nèi)未使用過明顯影響腦功能判斷的

7、藥物（鎮(zhèn)靜安眠劑、麻醉劑、神經(jīng)-肌肉接頭阻斷劑和抗精神病藥等）;6）所有患者接受規(guī)范化內(nèi)科保守治療;7）本次入院前不存在嚴重的肝腎疾病、心臟疾病、血液疾病或惡性腫瘤等患者。排除標準:1）處于影響腦電活動的某種狀態(tài)，如低溫（包括低溫治療）、血液循環(huán)障礙（休克）或直腸體溫＜32℃;2）失訪患者;3）EEG檢查有明顯偽跡干擾者。所有入住NICU患者均至少進行一次的EEG檢查，同時住院醫(yī)師記錄患者的GCS評分結(jié)果，人口統(tǒng)計學資料，包括年齡、性別

8、、入院診斷、住院期間用藥情況、既往病史等基本資料。
　　 所有入組患者均使用美國Nicolet公司數(shù)字腦電監(jiān)護儀行床旁腦電圖監(jiān)測。在監(jiān)護心電、呼吸、血壓、血氧飽和度的同時，選擇病人較安靜、無煩躁、嘔吐、抖動等表現(xiàn)時作EEG檢查，每次描記時間＞20min。EEG具體檢查方法為:按國際10/20系統(tǒng)標準放置法安放盤狀電極。EEG反應性判斷標準:選擇記錄最佳時段，給予疼痛（按壓甲床）和聲音刺激（耳邊呼喚），用視覺判定EEG反應性。反應

9、性標準如下:有反應性:給予刺激后，EEG任何一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)背景變化;反之則沒有反應性。
　　 分別以3種分級標準（Synek、Young及王曉梅標準）對患者首次EEG檢查結(jié)果進行分級判斷。
　　 以患者入住NICU時間為起始點，3個月后對患者的預后情況進行隨訪，以隨訪的改良Rankin量表(mRS)(Modified Rankin Scores)為進行預后評定。
　　 用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析?；仡櫺?/p>

10、研究中計量資料采用均數(shù)±標準差（(x)±s）表示。不同EEG分級標準在生存和死亡兩組間的比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗。EEG分級標準與mRS之間的比較采用Spearman秩相關分析。＜0.05定義為有統(tǒng)計學意義。
　　 二、改良EEG分級標準的建立。
　　 采用第一部分的研究對象及資料，對EEG的主要預后判斷指標進行預后評估。EEG主要指標包括:EEG的背景節(jié)律、反應性、波幅及特殊模式等。其中特殊模式包括

11、α或θ昏迷、爆發(fā)-抑制、癲癇樣活動（陣發(fā)性或普遍性尖波或棘波、尖慢波）、低輸出的EEG（＜20uV的δ活動）及RAWOD或RAWCS模式。進一步構建改良EEG分級標準，并分析其與預后的關系。
　　 用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。EEG主要指標在生存和死亡兩組間的比較采用兩獨立樣本的x2檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。改良標準在生存和死亡兩組間的比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，與mRS評分的相關性的比較采用S

12、pearman秩相關分析。P＜0.05定義為有統(tǒng)計學意義。
　　 三、改良EEG分級標準在幕上局灶性病變患者中預后預測價值的前瞻性分析。
　　 基線調(diào)查對象為南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(NICU)連續(xù)收治的患者。納入研究對象標準為:1.年齡18-90歲;2.經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實為幕上局灶性病變者，排除腦干、小腦病變或彌漫性腦損害患者;3.入院時存在不同程度的意識障礙;4.本次入院前不存在嚴重的肝腎疾病、心臟

13、疾病、血液疾病或惡性腫瘤等患者。所有患者或患者直系親屬均簽署知情同意書。
　　 2012年1-3月在研究對象中進行基線調(diào)查共65人，調(diào)查年齡、性別、入院診斷、住院期間用藥情況、既往病史及EEG改良分級標準判斷情況等基本資料。EEG檢查方法與第一部分相同。2012年7月對65人進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容為入住ICU后3個月的預后情況，以改良mRS標準進行評定。去除資料不完整患者，用于分析的完整數(shù)據(jù)共60人。
　　 用SPSS1

14、3.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（(x)±s）表示。評價改良EEG標準與預后的校準度及分辨力采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗及ROC曲線。評價EEG改良分級標準與患者3個月后死亡風險的多因素分析采用Cox生存分析的方法，各自變量入選方程的顯著性水平為P＜0.05。
　　 結(jié)果
　　 一、不同EEG分級標準對局灶性病變患者的預后預測價值
　　 最后納入研究患者82例，其中嗜睡患者14

15、例，昏睡患者27例，昏迷患者41例;入院診斷主要為腦梗死(51.2％)，其次為腦出血(35.4％);生存44例(53.7％)，死亡38例(46.3％)。
　　 Synek和Young兩種EEG分級標準與預后的結(jié)果表明，兩者均有患者的EEG類型未能納入分級當中。其中Young標準有42例(51.2％)，Synek標準有20例(24.4％)。采用王曉梅改良分級標準時，則可納入所有患者的EEG類型。經(jīng)兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢

16、驗，生存和死亡兩組患者在三種EEG分級標準中均有顯著性差異(P＜0.05)。經(jīng)Spearman相關分析顯示，Synek及王曉梅分級標準與預后均呈正相關（P＜0.05），相關系數(shù)分別為r1=0.371，r2=0.419; Young分級標準則與預后則沒有明顯相關性(P=0.792，r=-0.03)。
　　 二、改良分級標準的建立
　　 EEG主要指標與預后的關系表明:EEG有反應性的死亡率29.2％; EEG無反應性的死亡

17、率82.4％。生存和死亡兩組在EEG反應性和波幅上均有顯著差異(P＜0.05);而生存和死亡兩組在EEG背景節(jié)律上無明顯統(tǒng)計學差異(P=0.504)。一些特殊模式如RAWOD或RAWCS、α或θ昏迷及低電壓活動等均預后較差。
　　 改良分級標準分成三大類6個級別。EEG有反應者為第一類3個級別(Ⅰ-Ⅲ級);RAWOD或RAWCS模式為第二類1個級別（Ⅳ級）;EEG無反應性者為第三類2個級別（Ⅴ-Ⅵ級）。具體如下:Ⅰ級:患側(cè)呈δ/

18、θ(＜50％)，或α波波幅降低≥50％;Ⅱ級:局灶性或一側(cè)性的δ/θ活動(≥50％);Ⅲ級:彌漫性的δ或θ活動(≥50％);Ⅳ級:RAWOD或RAWCS;Ⅴ級:彌漫性的α、θ或δ活動，無反應性;爆發(fā)-抑制、癲癇樣活動（陣發(fā)性或普遍性多棘波或尖波）;低電壓的腦電活動(≤20uV);Ⅵ級:腦電活動≤10uV。本研究中所納入患者的EEG模式均能使用改良EEG標準。
　　 采用82例患者的EEG數(shù)據(jù)分析顯示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級為有反應性，共5

19、2例16人死亡，死亡率30.8％;Ⅴ及Ⅵ級為無反應性，共10例10人死亡;Ⅳ級死亡率60％。生存和死亡兩組患者的EEG改良分級標準有顯著性差異(Z=-4.087，P=0.000);經(jīng)Spearman相關分析顯示，相關系數(shù)為r=0.480，P=0.000。
　　 三、改良分級標準的前瞻性分析結(jié)果
　　 前瞻性分析結(jié)果基線資料:納入60例，其中嗜睡患者5例死亡2例;昏睡患者死亡率18.2％;昏迷患者死亡率60.6％。入院診斷

20、主要為腦出血(45.0％)，其次為腦梗死(40.0％);生存33例(55.0％)，死亡27例(45.0％)。
　　 經(jīng)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗，期望死亡人數(shù)及觀察死亡人數(shù)之間無明顯的統(tǒng)計學差異（x2=0.608，P=0.962）。采用Cox回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，偏回歸系數(shù)為1.461，P=0.004，提示改良標準與預后明顯相關，且改良標準級別越高，死亡風險越大。對改良標準及王曉梅標準進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示改良

21、分級標準及王曉梅標準的截斷值分別為3.5和3。改良標準≤Ⅲ級的患者3個月后死亡率為25.6％，改良標準＞Ⅲ級的患者3個月后死亡率為80.9％;而王曉梅標準的截斷值為3.0，改良標準≤Ⅲ級的患者3個月后死亡率為29.4％，改良標準＞Ⅲ級的患者3個月后死亡率為51.2％。
　　 結(jié)論
　　 1、Synek及王曉梅分級標準與預后均呈正相關，而Young分級標準則與預后沒有明顯相關性。
　　 2、Young標準有51.2