左心室動(dòng)脈偶聯(lián)在膿毒性心肌病中的研究.pdf

1、目的:第一部分進(jìn)行左室動(dòng)脈偶聯(lián)在膿毒性心肌病中的臨床研究，探索臨床治療膿毒性心肌病的合理方法;第二部分建立內(nèi)毒素休克膿毒性心肌病模型，通過(guò)調(diào)整不同灌注壓觀察左室動(dòng)脈偶聯(lián)及心臟損傷程度;第三部分探討左室動(dòng)脈偶聯(lián)在ECMO治療膿毒性心肌病的作用。
　　方法:第一部分臨床研究，回顧2012年12月-2014年1月我院重癥醫(yī)學(xué)科感染性休克合并膿毒性心肌病(SIC)46例患者，分生存組和死亡組，記錄不同時(shí)間點(diǎn)每搏指數(shù)(SVI)、心臟指數(shù)(C

2、I)、全心舒張末容積指數(shù)(GEDI)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、乳酸(Lac)、中心靜脈氧飽和度(Scv02)、中心靜脈與動(dòng)脈血二氧化碳分壓差值(Pcv-aCO2)，分析心臟彈性(Ees)、動(dòng)脈彈性(Ees)及心室動(dòng)脈偶聯(lián)(Ea/Ees)、每搏功(SW)、總機(jī)械功(PVA)、心臟做功效率(SW/PVA)，比較各點(diǎn)間參數(shù)以及分析不同時(shí)間點(diǎn)參數(shù)間相關(guān)性，分析生存組和死亡組心室動(dòng)脈偶聯(lián)狀態(tài)。
　　第二部分

3、動(dòng)物模型研究，雜犬隨機(jī)分四組:C組對(duì)照組(n=6):采用相同手術(shù)操作和在相同時(shí)間點(diǎn)注射與實(shí)驗(yàn)藥物等體積的生理鹽水。按照內(nèi)毒素休克后調(diào)節(jié)去甲腎上腺素劑量維持灌注壓在不同水平分三組，A組基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓MAP組(n=6)，B基礎(chǔ)MAP下降10％組(n=6)，D基礎(chǔ)MAP下降15％組(n=6)，行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末容積EDV和左室收縮末容積ESV，評(píng)價(jià)心室動(dòng)脈偶聯(lián)情況，抽血檢測(cè)肝腎功、血常規(guī)及血乳酸水平，實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)行

4、心肌組織病理檢查。
　　第三部分動(dòng)物模型研究，建立犬內(nèi)毒素休克SIC模型實(shí)施ECMO支持調(diào)整流量，按低流量（0.1-1L）、中流量(1.1-2L)和高流量（2.1-3L）調(diào)節(jié)流量，記錄參數(shù):心率HR、每搏量SV、持續(xù)心輸出量CCO、股動(dòng)脈收縮壓SBP、心臟SW、總機(jī)械功PVA、做功效率SW/PVA，及動(dòng)脈彈性Ea、心臟彈性Ees、左室動(dòng)脈偶聯(lián)Ea/Ees、射血分?jǐn)?shù)EF、左室收縮末容積ESV、左室舒張末容積EDV、肺動(dòng)脈嵌壓PAOP

5、及混合靜脈血氧飽合度Sv02、乳酸Lac，分析心臟做功及其效率變化，評(píng)價(jià)左室動(dòng)脈偶聯(lián)變化及其影響因素，并觀察心臟功能及組織灌注。
　　結(jié)果:第一部分:生存組:1.Ea/Ees與對(duì)外做功、做功效率和每搏量相關(guān)，與組織灌注相關(guān);2.SIC前24h和SIC后12h SVRI與Ea正相關(guān)，SIC24h后動(dòng)脈順應(yīng)性增加;3.本回顧性研究中如果12hEes下降10.3％，MAP85mmHg比95mmHg好;4.發(fā)生SIC時(shí)Ea、Ea/Ees增

6、加，Ees下降，Ea與SVRI有關(guān);5.SIC后6小時(shí)Ees下降到最低，SIC后12小時(shí)Ees開(kāi)始增加;6.SIC24小時(shí)后Ea、Ea/Ees明顯降低，Ees48小時(shí)才明顯升高;死亡組:死亡組患者SIC30h后Ea持續(xù)降低，Ees降低，Ea/Ees無(wú)改善;
　　第二部分:靜脈注射內(nèi)毒素后出現(xiàn)休克，LPS注射后1小時(shí)和8小時(shí)出現(xiàn)心肌抑制，心功能出現(xiàn)“雙谷現(xiàn)象”;復(fù)蘇后內(nèi)毒素休克模型血流動(dòng)力學(xué)特征符合高排低阻的特點(diǎn)，組織灌注變差，器官

7、功能受損;內(nèi)毒素休克血白細(xì)胞計(jì)數(shù)先降低后升高;“第一谷”心肌對(duì)多巴酚丁胺dobu刺激敏感，2.5ug/kg.min就能降低Ea/Ees，改善心功能，隨dobu劑量增加Ea/Ees降低;在不同dobu劑量下，A、B、D各組間Ea/Ees無(wú)明顯差異;“第二谷”心肌對(duì)dobu隨劑量增加Ea/Ees增加，心功能惡化，A、B各組間Ea/Ees無(wú)明顯差異;內(nèi)毒性休克時(shí)維持不同目標(biāo)MAP，與A組比，D組SVR較低(P＜0.05)，A組與B組間SVR無(wú)

8、差異(P＞0.05); LPS注射后1小時(shí)內(nèi)毒素休克合并SIC，Ea降低，復(fù)蘇后Ea恢復(fù)，A組Ea較D組升高;LPS后8h B組Ea較D組升高，余時(shí)間點(diǎn)兩組Ea差異不顯著;LPS注射后1小時(shí)A、B、D三組Ees明顯降低，在3-7hA、B組Ees較D組明顯升高，A組Ees較B組升高，而在8hA、B組Ees較D組降低;LPS注射后1小時(shí)Ea/Ees明顯增加，2小時(shí)后Ea/Ees明顯下降;A,B，D組Ea/Ees3-7h均較C組降低，其中A組

9、Ea/Ees最低，A、B組間Ea/Ees差異不顯著;在LPS8h A，B組Ea/Ees明顯增加，出現(xiàn)SIC，而D組Ea/Ees無(wú)明顯增加，未出現(xiàn)SIC;注射LPS后3-7h，三組中A組心肌做功最多，B組與A組做功無(wú)明顯差異，在8hA，B組SW明顯下降，而D組心肌在8hSW無(wú)明顯下降;內(nèi)毒素休克后A組動(dòng)物心肌做功效率在注射LPS后3-7h最高，在8hA，B組動(dòng)物心肌做功效率明顯下降，而D組心肌8h后做功效率無(wú)明顯下降;內(nèi)毒素休克后心肌酶明

10、顯升高，隨時(shí)間延長(zhǎng)損傷逐漸加重;D組LPS4h以后心肌酶較A組明顯低;內(nèi)毒素休克三組LPS注射后4、6小時(shí)乳酸明顯升高，組間無(wú)明顯差異，但是8小時(shí)后A、B乳酸較D組明顯增高;心肌病理大體觀察表明，B、D心肌較C組乳頭肌出血水腫，A組乳頭肌出血水腫明顯;鏡下發(fā)現(xiàn)膿毒性心肌病心肌纖維水腫明顯，A組和B組心肌纖維排列紊亂，甚至有斷裂現(xiàn)象，D組心肌纖維排列較整齊。
　　第三部分:1.內(nèi)毒素注射后8小時(shí)出現(xiàn)心臟功能抑制;2.ECMO流量0.

11、1L至0.5L后SBP升高(P＜0.01)，SW增加，在0.7L時(shí)SV明顯下降，SBP下降，SW明顯下降，之后SBP無(wú)明顯變化，SW隨SV變化而變化，2L時(shí)SW明顯降低(P=0.039);流量由2.1L到2.2L時(shí)SBP明顯下降，SV明顯下降(P=0.013)，SW明顯下降(P＜0.01);在2.3L以后，SV增加，SW增加;3.流量由0.1L增加至0.4L時(shí)，PVA降低，SW/PVA增加(P＜0.001);流量在0.5L時(shí)SBP升高P

12、VA增加，SW/PVA降低。流量由1.1L增加至1.4L后SBP未明顯下降，PVA下降更明顯，SW/PVA增加;流量在2.2L，ESV降低，SW/PVA略有增加，在流量2.5L時(shí)PVA未增加，SW持續(xù)增加，SW/PVA增加，達(dá)到74％(P=0.0021);4.流量由0.1L增加至1L時(shí)，SV無(wú)明顯下降，而SBP上升，Ea增加(P＜0.01)，Ees先增加后下降，流量由1.1L增加至2.0L，SBP無(wú)明顯下降，SV下降，Ea增加(P=0.

13、0101);流量由1.1L增加到1.4L時(shí)ESV下降，Ees增加，Ea/Ees下降，在流量2.2L時(shí)SV明顯下降，Ea增加明顯(P＜0.01)，2.3L時(shí)SV增加，Ea開(kāi)始下降，ESV下降，Ees增加，Ea/Ees達(dá)到1.45，之后SV增加，Ea下降，直到3.0L;在2.5L時(shí)Ees增加(P＜0.01)，Ea/Ees下降到0.69;5.相關(guān)性分析表明，SBP與ESV正相關(guān)，r2=0.2790，P=0.0027; SBP與Ea/Ees呈正

14、相關(guān)，r2=0.4687，P＜0.0001;6.隨增加ECMO流量到0.4L，EF增加(P＜0.001)，之后SBP增加，ESV增加，EF下降;在中等流量、高流量時(shí)ESV逐漸下降，EF也增加;在2.5L時(shí)隨著Ea/Ees降低，EF增加到69％，出現(xiàn)了容量反應(yīng)性;7.ECMO流量3.0L時(shí)乳酸水平較流量0.1L明顯下降(P=0.0347);8.ECMO在流量flowECMO/CCO在1.66-1.97之間時(shí)ESV＜SV，實(shí)現(xiàn)了心室動(dòng)脈偶聯(lián)

15、最佳狀態(tài)，為最佳ECMO流量，心臟出現(xiàn)容量反應(yīng)性，心功能恢復(fù)，可以減少ECMO流量及其做功，增加心臟做功，來(lái)達(dá)到心臟和EMCO功能的合理匹配。
　　結(jié)論:第一部分.1.SIC的發(fā)生、發(fā)展與左室動(dòng)脈偶聯(lián)密切聯(lián)系，Ees和Ea同時(shí)影響SIC發(fā)生、轉(zhuǎn)歸，前者是基礎(chǔ)，后者是促發(fā)因素;2.治療膿毒性心肌病時(shí)應(yīng)改善心室動(dòng)脈偶聯(lián)，早期策略是降低Ea，后期目標(biāo)是提高Ees;3.SIC恢復(fù)時(shí)Ea下降早，與心室動(dòng)脈偶聯(lián)改善一致，Ees恢復(fù)延遲;4.S

16、IC前后36h內(nèi)較低的外周血管阻力可以降低Ea;5.心室動(dòng)脈偶聯(lián)與心臟對(duì)外做功、做功效率和每搏量相關(guān)，并與組織灌注相關(guān)。
　　第二部分.1.內(nèi)毒素休克心肌抑制對(duì)多巴酚丁胺反應(yīng)不同，提示心肌抑制發(fā)病機(jī)制不同;2.膿毒性心肌病的發(fā)生與心室動(dòng)脈偶聯(lián)不匹配有關(guān);3.根據(jù)心室動(dòng)脈偶聯(lián)最佳狀態(tài)，維持較低的灌注壓可保留心臟做功儲(chǔ)備，減少膿毒性心肌病的發(fā)生;4.最佳的心室動(dòng)脈偶聯(lián)狀態(tài)有助于降低膿毒性心肌病的發(fā)生。
　　第三部分.1.調(diào)整EC