疼痛類疾病安慰針刺效應(yīng)的關(guān)鍵影響因素研究.pdf

1、針灸療法以其簡、便、效、廉的特點(diǎn)廣泛地應(yīng)用于疾病的預(yù)防和治療，大量的臨床實(shí)踐和古今醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)都記載和報道了針灸的臨床療效，尤其是無藥物毒副作用的優(yōu)點(diǎn)符合當(dāng)今自然療法的大趨勢。而當(dāng)前國外大量的對針灸療效的系統(tǒng)評價結(jié)論是“不確定”。這可能與這些研究的方法學(xué)方面存在的不足有關(guān)，這些不足包括治療方案不合適、樣本量過小、隨機(jī)方法不恰當(dāng)、對照組設(shè)立不合理、缺少明確的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)及客觀的療效評價方法、盲法設(shè)計(jì)不當(dāng)、隨訪時間太短以及統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)?shù)榷喾?/p>

2、面的原因。近年來，在國際影響因子較高的權(quán)威雜志發(fā)表的多項(xiàng)關(guān)于針刺治療慢性腰背痛、膝骨關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛等的大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)均得出治療針刺效應(yīng)與安慰針刺效應(yīng)無顯著差異的結(jié)論。即針刺效應(yīng)等同于安慰劑效應(yīng)。上述結(jié)論使得針灸的療效在國際上遭到質(zhì)疑甚至否定，因此，如何客觀合理的評價針灸療法的臨床療效，使得針灸療法能夠被國際社會廣泛接受與認(rèn)同，是當(dāng)前國內(nèi)針灸界亟需解決的問題。
　　 隨機(jī)對照試驗(yàn)是臨床流行病學(xué)中公認(rèn)的評價臨床治療性研究的金

3、標(biāo)準(zhǔn)，隨著循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)的不斷發(fā)展，使臨床研究水平不斷提高。而隨機(jī)化、對照組設(shè)立、盲法以及基線可比性是隨機(jī)對照試驗(yàn)所應(yīng)遵循的四大原則。縱觀當(dāng)前國際發(fā)表的針灸臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，絕大部分是以安慰針刺作為對照組，而作為對照組的安慰針刺設(shè)計(jì)的變化主要集中在是針刺部位和針刺深度的變化方面，針刺部位可分為特異治療穴位點(diǎn)、非特異治療穴位點(diǎn)和非穴位點(diǎn)三種。而針刺深度主要有皮表、淺刺(即皮下1-4mm)和深刺(即皮下10-20mm)之分。因此二者

4、結(jié)合，可有穴位點(diǎn)/非穴位點(diǎn)/非特異治療穴位點(diǎn)皮表針、非穴位點(diǎn)/非特異治療穴位點(diǎn)深刺針、穴位點(diǎn)/非穴位點(diǎn)/非特異治療穴位點(diǎn)淺刺針三大類。因此，當(dāng)前存在的安慰針刺方法種類繁多，在已發(fā)表的針灸隨機(jī)對照試驗(yàn)中均有應(yīng)用，但是未具備統(tǒng)一的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，針對不同疾病針灸治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)有可能應(yīng)用設(shè)置相同的安慰針刺對照，而針對同一種疾病針灸治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)亦有可能使用設(shè)置不同的安慰針刺。因而當(dāng)前國內(nèi)外針刺臨床研究的安慰針刺設(shè)置并未考慮到疾病狀態(tài)的不同，

5、而機(jī)能狀態(tài)、刺激部位、刺激參數(shù)是影響針刺效應(yīng)的因素，因此我們認(rèn)為:當(dāng)前針刺效應(yīng)不能夠得到合理證實(shí)的主要原因之一有可能是對照組安慰針刺設(shè)置的不合理所導(dǎo)致。
　　 本研究來源于國家“十二五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“針灸療效國際多中心臨床評價研究”（項(xiàng)目編號:2012BAI24B00），以影響針刺效應(yīng)的因素（機(jī)能狀態(tài)、刺激部位、刺激參數(shù)）為切入點(diǎn)，認(rèn)為安慰針刺作為治療針刺的一種特殊形式，其效應(yīng)亦取決于上述影響因素。而當(dāng)前國內(nèi)外針灸臨床研究中

6、，安慰針刺對照設(shè)置的方法種類繁多，取得的結(jié)局亦參差不齊，其中相當(dāng)一部分研究取得了陰性結(jié)局。但是安慰針刺作為治療針刺的一種特殊形式，其設(shè)置方法也是集中在刺激部位和刺激強(qiáng)度的變化兩個方面，因此我們在Pubmed文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中檢索了近十年來涉及安慰針刺對照的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)，按照疾病種類、刺激部位、刺激強(qiáng)度分類，以期了解針灸臨床研究中安慰針刺對照設(shè)置的現(xiàn)狀與存在的問題，在此基礎(chǔ)上我們提出假說:機(jī)體狀態(tài)、針刺部位、刺激強(qiáng)度共同決定了安慰針刺效應(yīng)的

7、大小，機(jī)體狀態(tài)不同，針刺部位與刺激強(qiáng)度對安慰針刺效應(yīng)影響的強(qiáng)弱也不同。疼痛類疾病中，刺激對安慰針刺效應(yīng)的影響要大于針刺部位對其的影響;而在非疼痛類疾病中，針刺部位對安慰針刺效應(yīng)的影響要大于刺激對其的影響。
　　 為了驗(yàn)證上述假說，我們收集近十年國內(nèi)發(fā)表的針刺臨床研究文獻(xiàn)，并分為疼痛類疾病和非疼痛類疾病，采用特征選擇算法對文本數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，探索不同疾病狀態(tài)下影響針刺效應(yīng)的因素，據(jù)此推斷影響安慰針刺效應(yīng)的關(guān)鍵因素，并采用動物實(shí)驗(yàn)“不

8、同針刺部位、不同強(qiáng)度的刺激對大鼠C-纖維反射抑制效應(yīng)的觀察”進(jìn)一步深入探索影響疼痛類疾病安慰針刺效應(yīng)的因素。最后，提出對于疼痛類疾病安慰針刺合理設(shè)置的建議。
　　 目的：
　　 探索疼痛類疾病狀態(tài)下影響安慰針刺效應(yīng)的關(guān)鍵因素。
　　 方法
　　 1.針灸臨床研究中安慰針刺對照設(shè)置的現(xiàn)狀與問題研究
　　 檢索近十年來Pubmed文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中所有以安慰針刺作為對照的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)，應(yīng)用文獻(xiàn)計(jì)量法對安

9、慰針刺設(shè)置的方法進(jìn)行梳理和總結(jié)，得出當(dāng)前針灸臨床研究中安慰針刺對照的現(xiàn)狀以及存在的問題，并提出假說:機(jī)體狀態(tài)、針刺部位、刺激強(qiáng)度共同決定了安慰針刺效應(yīng)的大小，機(jī)體狀態(tài)不同，針刺部位與刺激強(qiáng)度對安慰針刺效應(yīng)影響的強(qiáng)弱也不同。疼痛類疾病中，刺激對安慰針刺效應(yīng)的影響要大于針刺部位對其的影響;而在非疼痛類疾病中，針刺部位對安慰針刺效應(yīng)的影響要大于刺激對其的影響。
　　 2.不同疾病狀態(tài)下影響針刺效應(yīng)的因素研究
　　 利用現(xiàn)有的針

10、刺臨床研究的數(shù)據(jù)，提取與針刺效應(yīng)相關(guān)的信息，采用數(shù)據(jù)挖掘中的特征選擇分析方法，探索影響對照組與治療組療效差異的關(guān)鍵因素，進(jìn)而確定影響針刺效應(yīng)的關(guān)鍵因素。即采用經(jīng)典的CfsSubsetEval特征選擇算法，通過BestFist迭代方法求解算法的參數(shù)，估計(jì)影響針刺效應(yīng)的指標(biāo)子集中每一個因素的預(yù)測能力。
　　 3.影響疼痛類疾病安慰針剌效應(yīng)因素的實(shí)驗(yàn)研究
　　 通過實(shí)驗(yàn)研究來探索影響疼痛類疾病安慰針刺效應(yīng)的關(guān)鍵因素，在本實(shí)驗(yàn)研

11、究中，我們分別采用損傷極小的SD大鼠C-類纖維反射為傷害性反應(yīng)指標(biāo)，在測定每一實(shí)驗(yàn)對象反射閾值的基礎(chǔ)上，以其自身閾值為客觀依據(jù)，充分考慮穴位的神經(jīng)節(jié)段關(guān)系，分別研究不同倍數(shù)的閾強(qiáng)度的電針和不同刺激強(qiáng)度的毫針刺激不同部位而引起鎮(zhèn)痛效應(yīng)的差異。刺激部位選取與誘發(fā)C-類纖維反射的傷害性刺激同神經(jīng)節(jié)段的同側(cè)足三里及其旁開的部位，以及異位同節(jié)段的對側(cè)足三里及其旁開部位，遠(yuǎn)端異神經(jīng)節(jié)段的手三里及其旁開部位，充分考慮到了刺激部位與痛源部位的位置關(guān)系，

12、電針的刺激量也選取了易于控制刺激強(qiáng)度的電刺激，電流強(qiáng)度分別為0.6Tc，Tc，1.5Tc，其中，Tc表示引起動物C-類纖維反射的最小刺激強(qiáng)度。在進(jìn)行手針刺激時，刺激量的變化主要是集中在針刺深度和是否實(shí)施手法兩個方面。
　　 結(jié)果
　　 1.以安慰針剌作為對照組的臨床文獻(xiàn)研究
　　 1.1運(yùn)用安慰針剌對照的文獻(xiàn)涉及的病種及主要安慰針刺設(shè)置方法概況:近十年來Pubmed數(shù)據(jù)庫中，約50％左右的疾病以疼痛為主要癥狀，如

13、慢性腰痛、慢性頸肩痛、頭痛等;或者針刺治療針對該疾病的疼痛癥狀，如膝骨關(guān)節(jié)炎，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。而另外約50％針刺治療的疾病多與疼痛無關(guān)，而與臟腑關(guān)竅的功能有關(guān):如耳鳴、過敏性鼻炎、高血壓、原發(fā)性失眠、圍絕經(jīng)期綜合征等。疼痛類疾病安慰針刺設(shè)置方法中，出現(xiàn)頻次最高的是治療穴位的非刺入假針(36.99％)，其次為非經(jīng)非穴點(diǎn)的淺刺(28.77％)。非疼痛類疾病的安慰針刺設(shè)置中非經(jīng)非穴點(diǎn)的淺刺(19.70％)出現(xiàn)頻次最高，其次為非

14、經(jīng)非穴點(diǎn)的不刺入(18.18％)和非經(jīng)非穴點(diǎn)的深刺(16.67％)以及非治療穴位的深刺(16.67％)。
　　 1.2疼痛類疾病文獻(xiàn)分析的結(jié)果顯示:按照安慰針刺部位是否為治療穴位分類，治療穴位的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為62.5％，非治療穴位組（總）的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為51.22％，非穴位組的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為55.88％。痛源遠(yuǎn)端的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為61.11％，痛源近端的安慰針刺取得陽

15、性結(jié)局的百分比為54.55％。而根據(jù)針刺深度不同分類，得出非刺入的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為67.86％，刺入皮膚的安慰針刺設(shè)置取得陽性結(jié)局的百分比為48.89％，淺刺的安慰針刺設(shè)置取得陽性結(jié)局的百分比為51.85％，深刺的安慰針刺設(shè)置取得陽性結(jié)局的百分比44.44％。
　　 1.3非疼痛類疾病安慰針刺對照的文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示:按照安慰針刺部位是否為治療穴位分類，治療穴位的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為57.14％，非治療穴位

16、組（總）的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為67.31％，非穴位組的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為61.11％。而根據(jù)針刺深度不同分類，得出非刺入的安慰針刺取得陽性結(jié)局的百分比為52.00％，刺入皮膚的安慰針刺設(shè)置取得陽性結(jié)局的百分比為73.17％，淺刺的安慰針刺設(shè)置取得陽性結(jié)局的百分比為78.95％，深刺的安慰針刺設(shè)置取得陽性結(jié)局的百分比68.18％。
　　 2.不同疾病狀態(tài)下影響針刺效應(yīng)的因素研究結(jié)果
　　 納入的針刺臨

17、床研究數(shù)據(jù)包括電針治療研究和毫針治療研究兩個部分，每個部分都根據(jù)疾病種類分為疼痛類疾病研究和非疼痛類研究，根據(jù)特征選擇算法CfsSubsetEval得出各類研究中治療組與對照組最具有區(qū)分度的指標(biāo)，即對針刺效應(yīng)影響較大的因素。
　　 2.1電針研究中的疼痛類疾病文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示:治療組與對照組最具區(qū)分度的指標(biāo)依次為:手法、針刺深度、手法頻率、針刺部位、電針波形。
　　 2.2電針研究中的非疼痛類疾病文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示

18、:治療組與對照組最具區(qū)分度的指標(biāo)依次為:手法、針刺部位、電針波形、手法頻率、針刺深度、電針頻率。
　　 2.3毫針研究中的疼痛類文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析結(jié)果顯示:治療組與對照組最具區(qū)分度的指標(biāo)依次為:手法、手法頻率、針刺深度、手法幅度、針刺部位。
　　 2.4毫針研究中的非疼痛類文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示:治療組與對照組最具區(qū)分度的指標(biāo)依次為:針刺部位、手法頻率、手法幅度、針刺深度、手法。
　　 3.不同針刺部位、不同強(qiáng)度的刺

19、激對大鼠C-類纖維反射抑制效應(yīng)的觀察結(jié)果
　　 3.1電針刺激不同部位，不同刺激強(qiáng)度對大鼠C-類纖維反射抑制的效應(yīng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:弱刺激(0.6Tc)同節(jié)段的同側(cè)足三里，對C-類纖維反射抑制效應(yīng)較強(qiáng)(P＜0.05，P＜0.01)，而弱刺激(0.6Tc)遠(yuǎn)端異節(jié)段的手三里或者異位同節(jié)段的對側(cè)足三里，對C-類纖維反射抑制效應(yīng)不明顯(P＞0.05);當(dāng)電刺激強(qiáng)度較強(qiáng)時(Tc/1.5Tc)，不論是同側(cè)同節(jié)段足三里、異位同節(jié)段的對側(cè)足三里，

20、以及遠(yuǎn)端的異神經(jīng)節(jié)段的手三里對C-類纖維反射抑制效應(yīng)均較強(qiáng)(P＜0.01);對于同一刺激部位，隨著刺激強(qiáng)度的增大，對C-類纖維反射抑制效應(yīng)亦隨之增強(qiáng)(P＜0.01);同樣的刺激強(qiáng)度下，對于同一穴位及其旁開的非經(jīng)非穴點(diǎn)，對C-類纖維反射的抑制效應(yīng)沒有顯著差異(P＞0.05)。
　　 3.2手針刺激不同部位，不同刺激強(qiáng)度對大鼠C-類纖維反射抑制的效應(yīng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:弱刺激（淺刺無手法）與C-類纖維反射同節(jié)段的同側(cè)足三里，對C-類纖維反

21、射抑制效應(yīng)較強(qiáng)(P＜0.05，P＜0.01)，而弱刺激（淺刺無手法）遠(yuǎn)端異節(jié)段的手三里或者異位同節(jié)段的對側(cè)足三里，對C-類纖維反射抑制效應(yīng)不明顯(P＞0.05);當(dāng)刺激強(qiáng)度較強(qiáng)時（深刺/深刺+捻轉(zhuǎn)），不論是同側(cè)同節(jié)段足三里、異位同節(jié)段的對側(cè)足三里，以及遠(yuǎn)端的異神經(jīng)節(jié)段的手三里對C-類纖維反射抑制效應(yīng)均較強(qiáng)(P＜0.01);對于同一刺激部位，隨著刺激強(qiáng)度的增大，對C-類纖維反射抑制效應(yīng)亦隨之增強(qiáng)(P＜0.05，P＜0.01);同樣的刺激強(qiáng)

22、度下，對于同一穴位及其旁開的非經(jīng)非穴點(diǎn)，對C-類纖維反射的抑制效應(yīng)沒有顯著差異(P＞0.05)。
　　 結(jié)論
　　 1.由于針灸臨床研究的特殊性和復(fù)雜性，使得安慰針刺產(chǎn)生的效應(yīng)很難等同于安慰劑效應(yīng)，從近十年來Pubmed文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中所有以安慰針刺作為對照的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)檢索結(jié)果中的安慰針刺設(shè)置方法的角度來看，安慰針刺可以看作治療針刺的特殊形式，當(dāng)治療針刺的效應(yīng)達(dá)到最小時便可以作為理想的安慰針刺。
　　 2.作為

23、治療針刺的一種特殊形式，影響治療針刺效應(yīng)的因素亦同樣適用于安慰針刺的效應(yīng)，不同疾病狀態(tài)下影響針刺效應(yīng)的因素研究結(jié)果表明，在不同的疾病狀態(tài)下，針刺部位和刺激對針刺效應(yīng)的影響程度亦不相同。因此在進(jìn)行安慰針刺設(shè)置時，除去需要考慮針刺部位與針刺深度外，還應(yīng)考慮到不同的疾病狀態(tài)對安慰針刺效應(yīng)的影響。
　　 3.影響疼痛類疾病安慰針刺效應(yīng)因素的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，疼痛類疾病的安慰針刺效應(yīng)主要取決于刺激強(qiáng)度，以及針刺部位與痛源的相對位置，而非取

24、決于針刺部位是否為治療穴位。當(dāng)刺激部位與痛源處于同一神經(jīng)節(jié)段時，不論弱刺激或強(qiáng)刺激均可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng);當(dāng)刺激部位與痛源處于異神經(jīng)節(jié)段的遠(yuǎn)端時，強(qiáng)刺激才能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。因此，對于疼痛類疾病臨床研究的安慰針刺的設(shè)置應(yīng)當(dāng)在與痛源部位處于異神經(jīng)節(jié)段的遠(yuǎn)端部位進(jìn)行弱刺激。
　　 創(chuàng)新點(diǎn)
　　 本研究從安慰針刺對照組合理設(shè)置的角度，闡釋了如何應(yīng)用國際通用的臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的方法對針灸療效進(jìn)行客觀、合理的評價，從而使得針灸療法能夠

25、被國內(nèi)外廣泛認(rèn)同并接受，具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。疼痛類疾病安慰針刺效應(yīng)的關(guān)鍵影響因素研究，是一項(xiàng)具有開創(chuàng)性意義的研究，是針灸臨床療效評價的重要環(huán)節(jié)。本研究的主要創(chuàng)新點(diǎn)包括:
　　 1.將安慰針刺作為治療針刺的一種特殊的形式研究，當(dāng)治療針刺的效應(yīng)達(dá)到最小時便可以作為理想的安慰針刺。
　　 2.從影響針刺效應(yīng)的因素角度研究影響安慰針刺效應(yīng)的關(guān)鍵因素，認(rèn)為影響治療針刺效應(yīng)的因素亦同樣適用于安慰針刺的效應(yīng)。
　　 3.提