經顱多普勒超聲對肝移植患者圍手術期腦血流變化評估的價值研究.pdf

1、以往關于肝臟疾病晚期腦血流動力學的改變，以及肝移植對腦血流的影響等的研究，主要集中于描述及證實肝病晚期腦血管調節(jié)功能受損，肝移植手術過程中腦血流的變化等，對移植后較長時間內(特別是神經系統(tǒng)并發(fā)癥容易出現的術后兩周時間內)腦血流動力學的改變、其與肝功能恢復、腦功能恢復及神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，以及與術后轉歸之間的關系關注較少。本研究在控制血壓基本恒定及動脈血二氧化碳分壓于正常范圍條件下，采用經顱多普勒超聲連續(xù)監(jiān)測原位肝移植患者的腦血流，結合

2、患者的神經系統(tǒng)評估及肝功能情況，了解手術前后腦血流的變化規(guī)律，探討肝移植患者腦血流的改變與肝功能及腦功能恢復，以及與術后轉歸之間的關系，以期為臨床選擇移植對象提供依據，使有限的肝供體得到最大利用，并能為臨床制定治療方案提供資料。 材料與方法1.臨床資料：收集我院2005年8月至2006年1月行原位肝移植(OLT)患者35例，其中男性29例，女性6例，年齡從5～65歲，平均42.5±13.5歲。肝炎后肝硬化27例，其中合并肝癌3例

3、，原發(fā)性肝癌4例，肝門部膽管癌1例，肝豆狀核變性(Wilson's病)1例，先天性肝內膽管囊性擴張(Caroli's病)1例，先天性膽總管閉塞1例。 2.方法：2.1腦血流速度檢測 2.2神經系統(tǒng)檢查 2.3平均動脈壓(MABP)監(jiān)測及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)測定 2.4肝功能分級 2.5肝性腦病分期 2.6檢查時間 3.麻醉方法：靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼5～10ug

4、/kg、東蓑若堿0.6mg、維庫溴銨0.1mg/kg行麻醉誘導，氣管插管后，吸人異氟醚0.5％～1％、異丙酚1～2mg/kg.h微泵輸注維持麻醉，術中酌情追加咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨。經右側頸內靜脈置人Swan-Ganz導管，Datex多功能監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測ECG、呼氣末二氧化碳分壓(PETGO2)，使其在35～40mmHg之間。同時監(jiān)測橈動脈壓(MAP)，中心靜脈壓(CVP)，肺楔壓(PCWP)，肺動脈壓(PAP)，心輸出量(CO)，

5、心電圖(ECG)，心率(HR)及脈搏血氧(SPO2)。術中根據血液動力學的變化調整麻醉的深度、輸液及應用血管活性藥物。 4.統(tǒng)計學處理：數據以平均數±標準差表示，應用SPSS10.0統(tǒng)計學軟件處理，先行單因素方差分析比較各組間差異，再采t檢驗行兩兩比較，以P值＜0.05為差異有顯著性，并行多元相關分析尋找各指標間的聯系。 結果35例患者按術前GCS：15分者29例，≤12分者6例；按肝性腦病分期：24例無肝性腦病，8例肝

6、性腦?、?Ⅱ期，3例肝性腦?、?Ⅳ期；按肝功能Child分級：A級13例，B級14例，C級8例。所有患者術前均無抽搐，術后出現抽搐發(fā)作者5例，占14.29％。其中2例患者術后第7天死亡，故完成兩周連續(xù)檢測的共33例。 患者術后第1天GCS最低，術后第5天基本恢復術前水平，遲于腦血流速度的恢復。根據患者術前GCS水平分析其術后意識狀態(tài)的變化情況顯示：術前意識清醒者術后第1天部分患者出現意識水平輕度降低，術后第3天所有患者意識清醒;

7、而術前有意識障礙者術后第1天意識水平均降低，且降低較明顯，術后第3天只有2例意識轉清，2例術后第7天死亡，2例患者術后兩周內均呈嗜睡狀態(tài)。且術前有意識障礙者術后抽搐發(fā)作比例明顯高于意識清醒者。 在保證患者手術前后MABP基本恒定及PaCO2在正常范圍條件下，檢查結果顯示如下：1.35例患者綜合分析：移植術后第1天腦血流速度降至最低，較術前降低10.02cm/s，與術前及術后第1、3、5、7、14天均有統(tǒng)計學顯著差異(P＜0.05

8、)，第3天起基本恢復至術前水平并保持穩(wěn)定。 PI值在術后第1天達到最高水平(PI值=1.01±0.22)，與術前及術后第3、5、7及14天均有統(tǒng)計學顯著差異(P＜0.05)，術后第3天仍稍偏高，第5天基本恢復。 谷丙轉氨酶(ALT)和谷草轉氨酶(AST)均在手術后第1天達最高水平，后逐漸降低，AST于術后兩周基本恢復至正常范圍。 2.按術前肝功能分級不同分析：所有患者術后第1天腦血流速度降低而PI值增高，但Chi

9、ldA組這兩項變化不明顯，而ChildB、C兩組腦血流速度降低和PI值增高均較顯著，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，且ChildB組術后第3天PI值仍偏高，ChildC組PI值術前即較其它兩組增高，且術后較長時間均偏高，直至術后2周才基本恢復正常。肝功能各項指標顯示ALT、AST術后第1天達最高水平，后逐漸下降至正常，A、B兩組患者術后兩周ALT恢復至正常范圍分別為53.85％、78.57％，而AST分別為100％、64.29％，血清總膽

10、紅素的變化情況也相似，但ChildC組術后ALT及血清總膽紅素下降比較緩慢。 3.按術前肝性腦病分期統(tǒng)計分析：有肝性腦病者術前基線水平腦血流速度較無肝性腦病者明顯偏低，術后第1天所有患者腦血流速度均較術前降低，有統(tǒng)計學顯著差異(P＜0.05)，而無肝性腦病和肝性腦病Ⅰ-Ⅱ期患者均在短期內恢復至基線水平，而肝性腦?、?Ⅳ期患者術后第3天起腦血流速度卻逐漸增加；術前，肝性腦病Ⅲ-Ⅳ期患者PI值較無肝性腦病及肝性腦?、?Ⅱ期明顯增高，

11、有統(tǒng)計學顯著差異(P＜0.01)，術后第1天無肝性腦病及肝性腦?、?Ⅱ期兩組PI值增高，后各組均逐漸恢復至正常水平，而肝性腦?、?Ⅳ期患者術后PI值卻逐漸降低。無肝性腦病和肝性腦?、?Ⅱ期兩組ALT、AST均在術后第1天達到最高，后逐漸恢復至正常水平，移植后兩周ALT恢復正常者分別為33.33％、12.50％，而AST分別為70.83％、25.00％，而肝性腦?、?Ⅳ期患者兩者變化無一定規(guī)律；總膽紅素則三組均在術后逐漸降低。 4

12、.按術前GCS不同分組比較：術前有意識障礙者術前及術后第1天平均腦血流速度均較意識清醒者低，有統(tǒng)計學顯著差異(P＜0.05)，術后第3天恢復至意識清醒者水平。而術前意識清醒者手術前后腦血流速度無明顯變化。 5.8例患者術后第3天腦血流速度較術前基線水平明顯增快，即出現移植肝再灌注后腦血流高灌注狀態(tài)，血流速度增快28.17％。其中短期內快速恢復正常者預后良好，而2例呈持續(xù)性升高最后死亡，1例術后第3、5天血流速度輕度升高，但第7天

13、腦血流速度驟然降低，呈顱內高壓頻譜表現。 另外，該8例患者中4例術前有意識障礙，且其中3例術后短期內死亡。術前有意識障礙者術后腦血流高灌注水平較意識清醒者明顯增高(P＜0.05)，且高灌注狀態(tài)持續(xù)的時間亦明顯延長，前者術后兩周才恢復正常，而后者術后第5天即恢復。而術后有抽搐發(fā)作者中3例出現移植肝再灌注后腦血流高灌注狀態(tài)，占60.00％，而無抽搐發(fā)作者出現腦血流高灌注狀態(tài)的比例為16.67％。 6.多元相關分析顯示：平均腦

14、血流速度與PI值、術前血清總膽紅素水平、術前肝功能分級、肝性腦病分期及術后有無抽搐發(fā)作呈負相關，而與谷丙、谷草轉氨酶及患者的意識水平無關;PI值與平均腦血流速度、術前GCS、術后第1、3天GCS呈負相關，與血清總膽紅素水平、谷丙、谷草轉氨酶水平、術前肝功能分級、肝性腦病分期及術后有無抽搐發(fā)作呈正相關；患者意識水平與PI值、血清總膽紅素水平、谷丙、谷草轉氨酶、術前肝功能分級、肝性腦病分期及術后有無抽搐發(fā)作無呈負相關；術后有無抽搐發(fā)作與平均

15、腦血流速度、患者意識水平高低呈負相關，而與PI值、血清總膽紅素水平、谷丙轉氨酶水平、術前肝功能分級、肝性腦病分期呈正相關。 結論1.肝移植患者術后第1天腦血流速度較術前降低，有肝性腦病及術前肝功能差者血流速度降低更明顯，有統(tǒng)計學顯著差異，大部分患者術后3至5天腦血流速度恢復正常，早于肝功能各項指標的恢復，也早于患者意識狀態(tài)的恢復。 2.部分肝移植患者術后第3天出現腦血流高灌注狀態(tài)，但短期內迅速恢復者預后良好，呈持續(xù)性升高

16、者預后較差，該部分患者術前肝功能較差且存在肝性腦病。 3.術前有意識障礙者術后意識水平恢復比較慢，術后容易出現腦血流高灌注狀態(tài)，發(fā)生神經系統(tǒng)并發(fā)癥的比例較高，且腦血流速度恢復的時間較長，預后較差。 4.腦血流速度變化與術前血清總膽紅素水平、術前肝功能分級及肝性腦病分期及術后有無抽搐發(fā)作呈負相關；患者意識水平與PI值、血清總膽紅素水平、谷丙、谷草轉氨酶、術前肝功能分級、肝性腦病分期及術后有無抽搐發(fā)作呈負相關；術后有無抽搐發(fā)

17、作與平均腦血流速度、患者意識水平高低呈負相關，而與PI值、血清總膽紅素水平、谷丙轉氨酶水平、術前肝功能分級、術前肝性腦病分期呈正相關。 5.經顱多普勒超聲作為能創(chuàng)旁操作、無創(chuàng)且經濟安全用于檢測腦血流的唯一檢查手段，可有效評估肝移植患者的腦血流變化。 6.對肝移植患者圍手術期連續(xù)監(jiān)測腦血流，并結合神經系統(tǒng)評估、肝性腦病及肝功能分級情況，可為臨床制定診療方案提供依據，從而可能減少術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，并可輔助預測患者的預