風(fēng)濕性二尖瓣膜病變左室縱軸功能與心肌病理關(guān)系的臨床研究.pdf

1、研究背景與目的；在我國(guó)，風(fēng)濕性心臟病(rheumaticheartdisease，RHD)是一種嚴(yán)重威脅人們身體健康的常見(jiàn)疾病。長(zhǎng)期的慢性炎癥過(guò)程，最終可導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，形成瓣膜病變，二尖瓣是最常累及的瓣葉。目前，人工瓣膜置換術(shù)(mitralvalvereplacement，MVR)仍是其有效的治療方法。風(fēng)濕性二尖瓣膜病變患者除存在血液動(dòng)力學(xué)變化外還存在著慢性風(fēng)濕性心肌炎和慢性冠狀動(dòng)脈的微動(dòng)脈病變，所以有些患者即使通過(guò)換瓣手術(shù)糾

2、正了血液動(dòng)力學(xué)障礙，仍不能使心功能恢復(fù)，此時(shí)，心肌本身的舒縮功能就可能成為決定患者預(yù)后最主要的因素，因此直接對(duì)心肌功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)具有重要的意義。多項(xiàng)技術(shù)均可評(píng)價(jià)心臟功能，無(wú)創(chuàng)檢查簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)心功能是一種趨勢(shì)，超聲心動(dòng)圖技術(shù)已廣泛應(yīng)用，現(xiàn)被臨床公認(rèn)為是評(píng)價(jià)心功能的主要無(wú)創(chuàng)方法，但是，傳統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖心功能指標(biāo)往往受心臟前后負(fù)荷等因素的影響，不能準(zhǔn)確反映患者的心功能狀態(tài)。新近發(fā)展的定量組織多普勒速度成像技術(shù)(quantitativet

3、issuevelocityimaging，QTVI)可多部位直接從縱軸方向心肌中提取頻移信號(hào)，定量測(cè)量心臟各部位各時(shí)相的運(yùn)動(dòng)速度、幅度，直觀的觀察分析心臟縱軸運(yùn)動(dòng)情況，并且相對(duì)不受心臟負(fù)荷改變的影響，對(duì)于心功能變化可給予準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。本研究利用QTVI對(duì)81例風(fēng)濕性二尖瓣膜病變患者心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析心肌間質(zhì)纖維化程度與心肌運(yùn)動(dòng)指標(biāo)及術(shù)后心功能恢復(fù)關(guān)系。旨在：1.探討風(fēng)濕性二尖瓣膜病變患者左室縱軸運(yùn)動(dòng)特征；2.分析風(fēng)濕性二尖瓣膜病變患者心

4、肌病理變化與心肌功能的關(guān)系；3.探討QTVI評(píng)價(jià)風(fēng)濕性二尖瓣膜病變患者心功能的臨床意義；4.尋找可靠的能在術(shù)前估測(cè)患者預(yù)后的心功能指標(biāo)。 對(duì)象和方法；1.二尖瓣狹窄患者：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者(rheumaticmitralstenosis，RMS)共62例，其中行MVR的重度RMS患者30例，女性21例，男性9例，年齡27～61歲，平均(44±11)歲，合并二尖瓣少量返流11例，并發(fā)AF16例。根據(jù)心肌間質(zhì)纖維化面積分別將重度R

5、MS患者分為A、B兩組，心肌間質(zhì)纖維化面積≥35％為A組，占11例，心肌間質(zhì)纖維化面積＜35％為B組，占19例。輕、中度RMS患者32例，女性20例，男性12例，年齡28～66歲，平均(47±10歲)，其中輕度和中度狹窄患者各16例，合并二尖瓣少量返流7例，并發(fā)房顫(atrialfibrillation，AF)15例，未合并AF17例。以上患者用PHT法測(cè)定RMS患者瓣口面積，NYHA分級(jí)心功能Ⅲ至Ⅳ級(jí)，經(jīng)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查排

6、除其他心肺疾患。 2.二尖瓣返流患者(mitralregurgitation，MR)：在我院行MVR術(shù)的重度二尖瓣返流患者共33例，其中結(jié)合病史、術(shù)中瓣膜大體觀及術(shù)后瓣膜病理證實(shí)為風(fēng)濕性二尖瓣返流(RMR)患者19例，女性10例，男性9例，年齡29～59歲，平均(46±13)歲，合并輕度二尖瓣狹窄7例，并發(fā)AF7例，同樣根據(jù)心肌間質(zhì)纖維化面積分別將RMR患者分為A、B兩組，心肌間質(zhì)纖維化面積≥35％為A組，占9例，心肌間質(zhì)纖維化

7、面積＜35％為B組，占10例。經(jīng)術(shù)中瓣膜大體觀及術(shù)后瓣膜病理證實(shí)為非風(fēng)濕性二尖瓣返流(NRMR)14例，其中瓣膜粘液樣變6例，腱索斷裂4例，其他原因4例。所有MR患者NYHA分級(jí)心功能Ⅱ至Ⅳ級(jí)，經(jīng)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查排除其他心肺疾患。 3.GE公司vivid7彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率2.0～4.0MHz，該機(jī)配備QVTI圖像定量分析和后處理軟件，可同時(shí)分析多個(gè)心肌節(jié)段同步QVTI的時(shí)相、速度、位移等參數(shù)。受檢者采取

8、左側(cè)臥位，平靜呼吸狀態(tài)下，同步記錄心電圖，檢查者先用二維超聲心動(dòng)圖獲取標(biāo)準(zhǔn)心尖兩腔、心尖四腔切面，操作時(shí)應(yīng)盡量使聲束與室壁長(zhǎng)軸平行，以便獲得沿心尖長(zhǎng)軸方向運(yùn)動(dòng)的最大速度，獲得滿意的圖像后，轉(zhuǎn)換至TVI模式，獲取原始的彩色動(dòng)態(tài)圖像。記錄10個(gè)心動(dòng)周期，將原始圖像儲(chǔ)存在硬盤上供嗣后分析。啟動(dòng)QTVI分析軟件，取樣點(diǎn)分別置于心尖兩腔、心尖四腔切面左室4個(gè)室壁：前壁(AW)、下壁(IW)、后間隔(PS)、側(cè)壁(LW)的二尖瓣環(huán)處(MV)、左室基

9、底段二尖瓣口水平(Bas)、中間段乳頭肌水平(Mid)、近心尖部乳頭肌下緣與心尖中點(diǎn)處(Ap)內(nèi)膜下心肌層。同步獲取8個(gè)取樣點(diǎn)的心肌運(yùn)動(dòng)曲線，移動(dòng)光標(biāo)測(cè)量心肌收縮期速度(Vs)，舒張?jiān)缙谒俣?Ve)。轉(zhuǎn)換測(cè)量模式進(jìn)行收縮期各取樣點(diǎn)向心尖方向峰值位移(Ds)的測(cè)定，同樣也是相對(duì)應(yīng)的8條曲線，測(cè)量每條曲線同一時(shí)相的Ds值。無(wú)房顫者上述每個(gè)測(cè)量值均取3個(gè)連續(xù)完整的心動(dòng)周期測(cè)量的平均值，合并房顫者取5個(gè)波幅最大的心動(dòng)周期的平均值進(jìn)行分析與對(duì)照組

10、進(jìn)行比較。采用Simpson法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(EF)。 4.心肌病理分析：所有行MVR的風(fēng)濕性二尖瓣膜病變患者術(shù)中取左室乳頭肌，將標(biāo)本放入4％甲醛液中固定，常規(guī)石蠟包埋，連續(xù)切片厚3μm，分別作HE及Masson染色。心肌間纖維化面積百分比測(cè)定：Masson染色切片200倍鏡下隨機(jī)取3個(gè)心肌視野，利用纖維組織與其他組織染色不同，用photoshop7.0計(jì)算出每個(gè)視野纖維組織百分比，求平均值。 結(jié)果；1.RMS患者：(

11、1)RMS不同狹窄程度患者間二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度和位移值存在差異(P＜0.05)，隨著狹窄程度的增加，測(cè)值下降明顯；并發(fā)心房纖維性顫動(dòng)(AF)與未合并AF的RMS患者二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度和位移值無(wú)差異(P＞0.05)。(2)術(shù)前RMS患者左室壁各節(jié)段Vs、Ve、Ds明顯低于正常對(duì)照組的相應(yīng)各個(gè)階段(P＜0.01)；術(shù)后三個(gè)月A組患者各項(xiàng)指標(biāo)仍未見(jiàn)恢復(fù)(P＞0.05)，B組患者與術(shù)前相比各項(xiàng)指標(biāo)升高(P＜0.05)；術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較A組二尖瓣環(huán)各

12、部位及部分基底段、中間段的Vs、Ve、Ds低于B組(P＜0.05)，心尖段各指標(biāo)術(shù)前兩組間無(wú)差異。 2.MR患者：術(shù)前RMR患者二尖瓣環(huán)Vs、Ve、Ds低于正常對(duì)照組的相應(yīng)各個(gè)階段(P＜0.01)，NRMR組二尖瓣環(huán)收縮速度指標(biāo)測(cè)值高于正常組，差別有顯著性意義(P＜0.05)。術(shù)后三個(gè)月RMR患者A組各項(xiàng)指標(biāo)仍未見(jiàn)恢復(fù)(P＞0.05)，術(shù)前A組Vs、Ve、Ds明顯小于B組(P＜0.05)。 3.心肌病理結(jié)果：所有行MVR

13、的二尖瓣膜病變患者心肌病理觀察多數(shù)病例有不同程度心肌纖維化，嚴(yán)重者心肌細(xì)胞被分隔成島狀，心肌細(xì)胞變性，心肌間微動(dòng)脈管壁增厚、管腔狹窄，心內(nèi)膜增厚。少數(shù)病例心肌細(xì)胞間質(zhì)有慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。心肌細(xì)胞肥大與萎縮在一張切片中同時(shí)存在，RMS組病例以心肌細(xì)胞肥大多見(jiàn)，RMR組病例以心肌細(xì)胞萎縮多見(jiàn)，RMS患者兩組之間心肌間質(zhì)纖維化面積A組明顯大于B組(P＜0.05)，RMR患者兩組之間心肌間質(zhì)纖維化面積A組亦明顯大于B組(P＜0.05)。

14、結(jié)論；1.風(fēng)濕性二尖瓣膜病變患者盡管EF正常，但己存在左室縱軸收縮功能下降。左室縱軸功能受損出現(xiàn)在短軸之前，是早期心臟功能異常的一種表現(xiàn)。 2.風(fēng)濕性二尖瓣膜病變患者心肌運(yùn)動(dòng)速度指標(biāo)與心肌纖維化程度相關(guān)。 3.QTVI能夠定量準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)風(fēng)濕性二尖瓣膜病變患者左室功能，準(zhǔn)確地反映出心肌功能狀態(tài)。 4.MVR術(shù)前利用QTVI檢測(cè)二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)指標(biāo)評(píng)價(jià)左心室縱軸功能，對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣膜病變患者病情判斷，估計(jì)預(yù)后以及手術(shù)方式