壓力控制彎針經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿刺腰椎間盤臭氧注射術(shù)的初步研究.pdf

1、【背景】 臭氧是已知的最強(qiáng)的氣體氧化劑之一。過去的十年里，在歐洲的許多國家開展了臭氧椎間盤內(nèi)注射術(shù)。與傳統(tǒng)方法相比較，如化學(xué)溶解術(shù)、經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)，臭氧椎間盤內(nèi)注射術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小、有效率高、無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。Muto及Andreula分別報(bào)道采用后外側(cè)入路穿刺腰椎間盤臭氧注射術(shù)的有效率達(dá)到78％和76％。何曉峰教授報(bào)道腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺+后外側(cè)入路穿刺，治療腰椎間盤脫出有效率高達(dá)84.62％。而單純的后外側(cè)穿刺治療

2、腰椎間盤脫出的有效率僅45.45％。說明將臭氧同時(shí)注射到椎間盤內(nèi)及突出物內(nèi)，治療腰椎間盤脫出療效有顯著的提高。而目前還沒有一次穿刺同時(shí)完成突出物及椎間盤內(nèi)注射的方法。注射氣體時(shí)如果注射壓力過大會(huì)導(dǎo)致纖維環(huán)的破裂、髓核組織脫入椎管內(nèi)，或者增加脫入椎管內(nèi)髓核組織的量，加重癥狀，目前沒有減少注射壓力過高引起纖維環(huán)破裂的壓力控制方法及注射壓力監(jiān)測的方法，也沒有注射壓力與纖維環(huán)破損程度相關(guān)性的報(bào)道。查閱文獻(xiàn)未見壓力控制彎針經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣臭氧注射術(shù)

3、的報(bào)道。 【目的】 1、介紹壓力控制及彎針經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺腰椎問盤臭氧注射的方法。 2、評價(jià)壓力控制彎針經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺腰椎間盤臭氧注射術(shù)治療腰椎間盤3、觀察腰椎間盤內(nèi)注射臭氧時(shí)的壓力與纖維環(huán)破裂程度的關(guān)系。 4、評估壓力控制腰椎間盤臭氧氣體造影對預(yù)后的提示作用。 【材料與方法】 1、臨床資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：病例來源于廣州軍區(qū)總醫(yī)院，2006年5月至2007年1月腰椎間盤突出癥

4、32例。表現(xiàn)為腰背痛和或下肢疼痛，查體有陽性體征，CT或MR證實(shí)為腰椎間盤突出癥。年齡23-66歲，平均年齡44.5歲，其中男19例，女13例，所有患者均有腰痛和/或腿痛，病史1周至9年。查體所有病人均表現(xiàn)為直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽性。所有病例包括腰椎間盤膨出、突出和脫出三種類型。 2、器材 小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺針為心內(nèi)穿刺針，直徑0.9mm，長度80mm，后外側(cè)入路穿刺針為21G酒精針；醫(yī)用臭氧發(fā)生器(山東淄博醫(yī)療器械公司)；GE

5、CV PLUS大C臂血管造影機(jī)。自制的壓力監(jiān)測裝置，該壓力監(jiān)測裝置由三通、壓力表、延長管三部分組成，三通分為注射器口、穿刺針口、壓力表口。 3、研究方法 本研究為歷史對照研究，將32個(gè)病例分為2組，A組為采用后外側(cè)入路+小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣直針穿刺路徑治療組；B組為采用壓力控制腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路穿刺治療組。 4、手術(shù)操作方法A組15例采用小關(guān)內(nèi)側(cè)緣(直針)穿刺+后外側(cè)穿刺入路。首先患者取俯臥位，將患側(cè)中線旁1.5厘米作

6、為穿刺點(diǎn)。用心內(nèi)科穿刺針自患側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿刺突出髓核，在突出髓核處注射50ug/ml臭氧5ml?；颊咴俑臑榻?cè)臥位，首先用2％利多卡因行穿刺點(diǎn)局部麻醉，再在椎體旁開8-9厘米，以45度角通過安全三角穿刺入路(簡稱后外側(cè)入路)穿刺針病變椎間盤，正側(cè)位確定針尖位于椎間盤內(nèi)，注射濃度均為50ug/ml臭氧5-10ml。退針至椎間孔外孔注射同樣濃度臭氧10ml及1ml得寶松+500u維生素B<,12>+2ml利多卡因混合液，穿刺針為21G酒精針

7、。術(shù)畢。B組17例采用壓力控制彎針經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺突出物及椎間盤。首先根據(jù)CT、MR測量結(jié)果對穿刺針?biāo)苄?，穿刺點(diǎn)周圍皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，0.2％利多卡因穿刺點(diǎn)浸溶麻醉，經(jīng)計(jì)算過的穿刺點(diǎn)透視下將塑形的穿刺針彎曲部分前端向小關(guān)節(jié)方向穿刺達(dá)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，在注射器吸取2ml濃度50ug/ml臭氧氣體，輕推注射器，讓壓力監(jiān)測表的壓力維持在5-15mmHg，然后退針約1-2mm，若壓力表壓力有下降，則說明穿刺針位于硬脊膜外腔內(nèi)，將注射器內(nèi)臭氧氣體

8、快速注射入硬膜外腔側(cè)間隙，將硬膜囊推向健側(cè)。此時(shí)在透視下進(jìn)針，進(jìn)針方法為邊進(jìn)針邊將穿刺針尾向脊柱中線反方向推送，邊穿刺邊觀察穿刺針尾有無腦積液流出，若無腦脊液流出則繼續(xù)進(jìn)針，直至穿刺針進(jìn)入椎間盤中心，正側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針位于椎問盤中心或后1/3。記錄椎間盤內(nèi)氣體分布滿意時(shí)的注射壓力或有明顯氣體逸入硬膜外腔時(shí)的注射壓力，并詢問患者有無腰痛，按照疼痛數(shù)字評定等級評定疼痛分?jǐn)?shù)。當(dāng)注射完畢或者注射壓力達(dá)到椎間盤纖維環(huán)破裂壓力時(shí)，停止注射氣體，用

9、手抵住注射器手柄，關(guān)閉三通注射器口，此時(shí)可動(dòng)態(tài)觀察注射后椎間盤內(nèi)壓力變化?？煞乐棺甸g盤內(nèi)氣體從穿刺針口逸出。注射時(shí)壓力控制在1000 minHg以下。當(dāng)椎間盤內(nèi)氣體注射滿意后，關(guān)閉三通注射端，使穿刺針端與壓力表端相通，緩慢退針至突出髓核，邊退針邊觀察壓力表變化，待壓力突然下降，則說明穿刺針已退出突出髓核，按照事先測量的突出髓核遠(yuǎn)端與椎間盤后緣的距離1/2深度沿原穿刺方向進(jìn)針，將穿刺針尖送入突出髓核內(nèi)，注射臭氧氣體，透視下觀察氣體在椎間盤

10、內(nèi)及突出髓核內(nèi)分布情況。注射完畢，關(guān)閉三通穿刺針端，將穿刺針尖后退，若壓力突然下降，則說明穿刺針位于硬膜外腔外側(cè)間隙，此時(shí)注射5ml臭氧氣體行神經(jīng)根松解，并注射1ml得寶松+500u維生素B<,12>+2ml利多卡因混合液，注射完畢。以上操作均在無菌條件下完成。 5、隨訪 居住較遠(yuǎn)的患者采用電話問答方式隨訪，對于居住較近的患者采用返院復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、體癥及影像學(xué)檢查。術(shù)后療效按照MacNab腰腿

11、痛手術(shù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定。 6、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件版本，對于計(jì)數(shù)資料采用X<'2>檢驗(yàn)，對于計(jì)量資料采用單向方差分析(One—way ANOVA)，使用 Duunett T3進(jìn)行多重比較，檢驗(yàn)水平α=0.05． 【結(jié)果】 l、17位患者20個(gè)椎間盤采用壓力控制彎針經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺注射臭氧，均1次穿刺成功，穿刺成功率100％，無一例腦脊液外漏。 2、采用壓力控制彎針經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺臭氧注

12、射的17例患者，有效率為82.4％。采用小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣(直針)穿刺+后外側(cè)穿刺注射臭氧的15例患者有效率為80.0％。兩組有效率無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。 3、20個(gè)采用壓力控制注射的椎間盤，根據(jù)根據(jù)纖維環(huán)破損的程度被分為3型。A型8個(gè)，氣體局限于椎間盤內(nèi)，纖維環(huán)未破裂，平均注射壓力821.43±60.62mmHg，B型10個(gè)，氣體分布于椎間盤及硬膜外腔前間隙，纖維環(huán)后緣破裂，平均注射壓力602.15±144.85mmH

13、g 。C型2個(gè)，氣體分布于椎間盤、硬膜外腔前間隙及椎體前緣，纖維環(huán)多發(fā)破裂，平均注射壓力267.62±93.81mmHg，三型椎間盤的注射壓力存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，各組間壓力亦存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 4、根據(jù)Derby椎間盤分型，8例化學(xué)型椎間盤，7例顯效，7例機(jī)械型椎間盤6例顯效。7例顯效的化學(xué)性型椎間盤中，6例需要2個(gè)月以上時(shí)間達(dá)到顯效；6例顯效的機(jī)械型椎間盤，5例僅需1月就達(dá)到顯效。 【結(jié)論】 1、壓力監(jiān)測

14、及彎針經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺腰椎間盤及突出物臭氧注射的方法可行、實(shí)用。 2、彎針經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺治療腰椎間盤突出的有效率82.4％，與外側(cè)入路+小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣直針兩次穿刺的療效相仿。3、纖維環(huán)破裂程度與氣體注射壓力相關(guān)，無纖維環(huán)破裂間盤內(nèi)注射壓力最高，后緣纖維環(huán)破裂注射壓力中等，多發(fā)纖維環(huán)破裂注射壓力較低。 4、壓力監(jiān)測裝置及Derby壓力控制造影分型，為預(yù)測術(shù)后恢復(fù)時(shí)間提供了一種研究方法，初步研究顯示臭氧治療化學(xué)性型椎間盤