大腸癌前病變新類型：鋸齒狀腺瘤特性的研究.pdf

1、背景與目的 大腸癌(CRC)為高發(fā)病率惡性腫瘤，居我國常見惡性腫瘤的第四位，并有逐年上升的趨勢。組織學起源一般認為有兩種，即所謂的“腺瘤-癌變”途徑和“denove癌”途徑。最近，有證據(jù)表明，大腸癌的發(fā)生還有第三種途徑，即所謂的“鋸齒狀息肉癌變”過程，提出增生性息肉(hyperplasticpolyps，HP/HPs)可經(jīng)鋸齒狀腺瘤(serratedadenomas，SA/SAs)途徑發(fā)展為大腸腺癌。該學說的提出，否定了過去通常

2、認為的HP不發(fā)生癌變的觀點，提示內(nèi)鏡和病理醫(yī)師要注意對SA這種特殊病變的識別和處理。 材料與方法 一、SA內(nèi)鏡和定性病理學特征分析 復習南方醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2002年1月至2005年7月檢出的大腸息肉病例，查閱內(nèi)鏡資料確定患者的年齡、性別、內(nèi)鏡號、病理號、內(nèi)鏡診斷及息肉的大小、部位、數(shù)量、蒂部、內(nèi)鏡染色、腺管開口(pit)情況。根據(jù)病理號查閱相應的病理資料，顯微鏡下觀察病理切片，確定息肉的組織學類型，異型增生程度

3、。以了解SA的檢出率、內(nèi)鏡形態(tài)、pit分型和病理組織學特征。 二、SA癌變潛能的免疫組化研究 收集南方醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心存檔標本SAs24例，APs55例包括管狀腺瘤(tubularadenomas，TA/TAs)16例、管狀絨毛狀腺瘤(tubulovillousadenomas，TVA/TVAs)21例、絨毛狀腺瘤(villousadenomas，VA/VAs)18例、HPs21例及正常結直腸黏膜(N)10例，用免疫組織

4、化學方法檢測細胞增殖核抗原(PCNA)、錯配修復基因(hMLH1)和抑癌基因(FHIT)的蛋白表達情況，對比分析它們在各組病變中是否有差異。 三、SA定量病理學研究 病例為南方醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心活檢標本分為SAs15例、APs15例和HPs15例三組。在顯微圖像分析系統(tǒng)(LeicaQ500MC)上隨機測試腺體及核的面積(Area)、周長(Perimeter)、長軸(Maxlength)、短軸(Minlength)，腺體凸閉

5、包面積、凸閉包周長、所有上皮細胞及核的面積，計數(shù)凹面腺體的個數(shù)、腺體外緣上的腺上皮細胞數(shù)、杯狀細胞數(shù)及核的截面數(shù)。應用體視學公式計算出相應的參數(shù)，腺體參數(shù)：體凹度(Concavity,v)、表凹度(Concavity,s)、面凹度(Concavity,A)、邊凹度(Concavity,B)、規(guī)化形狀因子(RFF)、形狀因子PE(FormPE)、形狀因子AR(FormAR)、形狀不規(guī)則指數(shù)(FII)，凹面腺體率。細胞參數(shù)：以腺體外緣為參照

6、系的腺上皮細胞的線參照數(shù)密度(NLS，GEC)及杯狀細胞的線參照數(shù)密度(NLS，goblet)。核的參數(shù)：體密度(Vv)、數(shù)密度(Nv)、平均體積(v)、核漿比(Rnp)。對比分析這些參數(shù)在三組息肉中的差異，按照Bayers準則進行逐步判別分析，篩選出的有鑒別價值的參數(shù)，建立HP、SA及AP的判別函數(shù)表達式，并進行回代判別以驗證函數(shù)的判別效果。 結果 1.11894例腸鏡檢查共檢出息肉患者1928例(2811枚)檢出率為

7、16.21％，其中SAs61例(71枚)檢出率為0.51％，占息肉構成比為3.16％。SAs直徑＞1cm者(進展期腺瘤)占39.44％，明顯大于HPs；內(nèi)鏡下表現(xiàn)為有蒂息肉所占的比例(26.76％)高于HPs(13.25％)，但低于APs(43.95％)；11.27％SAs和3.35％APs符合大腸LSTs診斷(P＜0.01)。pit分型1815枚，SAs多表現(xiàn)為IIIL型pit(41.67％)，部分表現(xiàn)為IV型pit(18.33％)，

8、與APs較接近。 2.定性病理學分析表明SA在組織學上表現(xiàn)為鋸齒狀腺體，上皮細胞有不同程度的異型增生。SAs中度以上異型增生所占比例(33.7％)介于TAs(17.29％)和VAs(67.12％)之間(P＜0.05)，與TVAs(50.26％)較接近，并有2.82％的癌變率。 3.對部分可見全層黏膜的病例觀察蛋白表達類型發(fā)現(xiàn)，PCNA陽性細胞在HPs中多位于腺隱窩的基底部(5/7)；部分SAs(1/6)陽性細胞局限于腺隱

9、窩中下2/3區(qū)域，部分(5/6)分布于整個腺隱窩；APs的隱窩或絨毛各部位均有一定比例的陽性細胞出現(xiàn)(4/4)。相似地，hMLH1蛋白在大多數(shù)HPs(6/7)隱窩中下1/2區(qū)域呈陽性表達而中上1/2區(qū)域呈陰性表達；部分SAs(4/6)隱窩全層陽性表達而部分(2/6)中下2/3隱窩區(qū)域陽性表達，表淺部陰性表達；所有APs(4/4)上部隱窩陽性而基底部陰性表達。 4.SAs的PCNA陽性指數(shù)(0.57±0.20)與AP(0.50±0

10、.21)相近，遠大于HP(0.36±0.26)(P=0.002)。盡管無統(tǒng)計學意義，F(xiàn)HIT蛋白陽性率SAs(83.33％)與APs(87.27％)相近，高于HPs(57.14％)。而HPs、SAs、APs組織中hMLH1蛋白陰性表達率均很低，分別為14.29％(3/21)、556％(1/18)、18.18％(10/55)，差異無顯著性(P=0.319)。組織學分類，SAs與TAs、TVAs、VAs間的細胞增殖活性、FHIT蛋白表達及h

11、MLH1蛋白表達均無統(tǒng)計學差異。異型增生程度分類，SAs與中、重度異型增生APs的PCNA陽性指數(shù)相近而高于輕度異型增生APs(P=0.002)，且隨著異型增生程度增大呈逐漸增高趨勢。盡管hMLH1蛋白表達與異型增生程度間無顯著相關性，但重度異型增生APs有較高的陰性率(26.32％)。 5.腺體及上皮細胞的定量研究表明：Concavity,A、Minlength、NLs，GEC、NLS，goblet及凹面腺體率按HPs、SAs

12、、APs順序遞增(P＜0.05)；Concavity,s、FormPE、FII、Area、Perimeter、Maxlength在SAs與HPs間差異具有顯著性(P＜0.05)，與APs差異無顯著性(P＞0.05)；Concavity,s、RFF、FormAR在SAs與HPs和APs間無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。 6.腺上皮細胞核測試結果表明，核的Vv、Rnp、Area、Perimeter、Maxlength及Minlengt

13、h在SAs、APs和HPs兩兩之間差異均有顯著性(P＜0.05)，SAs的v與APs相近而大于HPs(P＞0.05)，核的Nv在三組間無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。 7.參考腺體及細胞參數(shù)建立的HP、SA、AP組織的判別函數(shù)如下： Y(HP)=0.203NLs，GEC+0.281NLs，goblet-30.601Y(SA)=0.255NLs，GEC+0.128NLS，goblet-28.161Y(AP)=0.477NLs

14、，GEC+0.182NLS，goblet-90.215篩選出的參數(shù)為：NLs，GEC和NLS，goblet。函數(shù)的回代判別符合率為93.33％。 參考細胞核的參數(shù)建立的HP、SA、AP組織的判別函數(shù)如下： Y(HP)=399.751Vv+1773.791Nv-156.725Rnp-18.584Y(SA)=724.877Vv-14872.2Nv-263.397Rnp-47.642Y(AP)=680.382Vv-13280.

15、7Nv-230.357Rnp-53.203篩選出的參數(shù)為：Vv、Nv和Rnp。函數(shù)的回代判別符合率為95.56％。 參考腺體、上皮細胞及細胞核的參數(shù)采用逐步判別分析建立HP、SA及AP的判別函數(shù)如下： Y(HP)=0.197NLs，GEC+0.048v-22.315Y(SA)=0.243NLS，GEC+0.086v-42.846Y(AP)=0.419NLs，GEC+0.102v-97.064篩選出的參數(shù)有：NLs，GEC

16、和v，函數(shù)的回代判別符合率為97.78％。 結論 1.鋸齒狀腺瘤(SA)內(nèi)鏡形態(tài)、腺管開口(pit)分型和病理組織學特點提示其是一類本質(zhì)上與增生性息肉(HP)不同，而與腫瘤性息肉表現(xiàn)類似的新的息肉類型，應予以重視。 2.SA為一類高增殖活性的病變，F(xiàn)HIT的高表達及hMLH1在隱窩全層的表達可能為腺瘤(包括SA和AP)的特征，可能在SA癌變順序中發(fā)揮重要作用。 3.定量病理學研究提示腺體、上皮細胞及細胞核

17、的某些體視學參數(shù)在臨床鑒別診斷HP、SA、腺瘤性息肉(AP)方面有實際應用價值。SA在腺體、上皮細胞及細胞核方面已出現(xiàn)腺瘤的異型性特征，可認為SA為一類新的腺瘤類型。 4.成功建立了HP、SA、AP的判別函數(shù)表達式，篩選出部分有意義的體視學參數(shù)(NLS，GEC和v)，為臨床做出客觀、準確、科學的病理診斷提供了參考數(shù)據(jù)，同時為進一步深入研究SA的生物學特性開辟了一條新途徑。 綜上所述，對SA內(nèi)鏡下形態(tài)、病理學特征、免疫組化