不同胃黏膜病變中鋸齒狀結(jié)構(gòu)的特征及意義.pdf

1、背景:鋸齒狀病變(serrated lesions,SL)是近二十年來逐漸被認(rèn)識的一系列相關(guān)病變,這些病變以腺體具有鋸齒狀組織學(xué)形態(tài)為特征。目前國內(nèi)外關(guān)于鋸齒狀病變的研究主要集中在結(jié)直腸。已知的結(jié)直腸鋸齒狀病變呈一個連續(xù)的譜系,具有明顯的異質(zhì)性和特殊的分子改變,約有10％～15％的散發(fā)性結(jié)直腸癌由鋸齒狀病變進(jìn)展而來。此外,近年來陸續(xù)有一些胃黏膜病變內(nèi)出現(xiàn)鋸齒狀結(jié)構(gòu)(serrated glandular structure,SGS)的報道

2、,目前對胃黏膜病變內(nèi)SGS尚缺乏系統(tǒng)全面的觀察和研究。鑒于此,本研究分為兩部分:
　　 第一部分:不同胃黏膜病變中鋸齒狀結(jié)構(gòu)的檢出情況及形態(tài)學(xué)特點
　　 目的:觀察不同胃黏膜病變中出現(xiàn)SGS的情況,總結(jié)SGS的病理組織學(xué)特點。
　　 方法:收集河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院1996年10月-2009年3月間胃鏡下為局部隆起性病變,活檢后病理診斷除外惡性腫瘤、間質(zhì)腫瘤及發(fā)育異常的標(biāo)本共820例;同時選取2007年3月-200

3、9年3月間胃腺癌手術(shù)標(biāo)本147例。復(fù)查全部標(biāo)本病理切片資料;均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會編著《臨床診療指南·病理學(xué)分冊》診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。胃腺癌病例分為高分化組(包括高、中分化腺癌、乳頭狀腺癌)和低分化組(包括低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌)兩組,觀察范圍為癌及其周圍0.5cm以內(nèi)的非癌性黏膜(下簡稱為癌旁黏膜)。數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,采用卡方檢驗,P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 820例活檢標(biāo)本中

4、,包括胃息肉289例(含增生性息肉167例,胃底腺息肉98例,炎性纖維性息肉5例,增生性息肉與胃底腺息肉或炎性纖維性息肉共存的混合性息肉19例),胃腺瘤13例,余518例均為炎癥。其中3例增生性息肉病例同時伴有胃內(nèi)其他部位癌;1例胃腺瘤伴有胃內(nèi)其他部位癌,另有4例胃腺瘤伴有胃內(nèi)其他部位增生性息肉。
　　 胃腺癌手術(shù)標(biāo)本147例,高分化42例,低分化105例。其中1例胃浸潤性低分化腺癌癌旁可見一例胃腺瘤。
　　 1不同胃黏

5、膜病變SGS檢出的基本情況
　　 觀察發(fā)現(xiàn)967例胃黏膜良惡性病變標(biāo)本中共有268例可觀察到SGS,且SGS多呈小片狀分布。其中包括息肉118例,炎癥92例,胃腺癌58例。13例活檢胃腺瘤標(biāo)本均未檢出SGS,前述1例胃腺癌所伴胃腺瘤內(nèi)可觀察到SGS。
　　 檢出SGS的活檢標(biāo)本中,以炎癥內(nèi)檢出率最低,為17.76％(92/518)。胃息肉內(nèi)SGS檢出率最高,達(dá)40.83％(118/289),其中增生性息肉內(nèi)106例(63

6、.47％,106/167)可觀察到SGS;胃底腺息肉和炎性纖維性息肉均未檢出SGS。各類型胃息肉檢出率有明顯差異(P＜0.05)。3例伴有胃內(nèi)其他部位癌的增生性息肉病例均含有SGS。
　　 胃息肉內(nèi)檢出的SGS均與增生性息肉有關(guān),有89.83％(106/118)的病例為增生性息肉;10.17％(12/118)的病例為混合性息肉,且SGS均位于增生性息肉區(qū)域內(nèi)。增生性息肉與混合性息肉內(nèi)SGS的檢出率無明顯差別(P＜0.05)。此外

7、,前述活檢4例腺瘤所伴的增生性息肉中,有三例伴有SGS。
　　 胃腺癌癌旁黏膜的SGS檢出率為39.46％(58/147),檢出的病例以低分化癌多見,達(dá)42例(72.41％),余16例(27.59％)為高分化癌。統(tǒng)計顯示,SGS在息肉與癌旁黏膜的檢出率沒有顯著差異(P＞0.05),兩種病變內(nèi)SGS檢出率均明顯高于炎癥內(nèi)SGS檢出率(P＜0.05)。
　　 此外胃腺癌病例中有19例黏膜肌層或肌層可見癌性SGS。觀察發(fā)現(xiàn)在胃

8、黏膜炎癥、增生性息肉、腺瘤、癌旁黏膜和胃腺癌等胃黏膜病變中可觀察到SGS的存在。
　　 2不同部位胃黏膜病變中SGS的檢出情況
　　 本研究涉及的胃黏膜炎癥病變,其中55.98％(290/518)發(fā)生于胃竇,其次為胃底體(31.85％,165/518),發(fā)生于賁門者最少(12.16％,63/518)。各部位炎癥病變中,賁門部炎癥中SGS檢出率最高,達(dá)到25.4％(16/63),其次為胃竇(20.34％,59/290),胃

9、底體部炎癥中SGS檢出則明顯降低(10.3％,17/165)(P＜0.05)。
　　 不同類型的胃息肉中,增生性息肉SGS的檢出率較高,其中胃竇部增生性息肉63.08％可檢出SGS(41/65);胃底體部者68.18％可檢出SGS(45/66);賁門部者55.56％可檢出SGS(20/36)。各部位增生性息肉SGS檢出率并無明顯差異(P＞0.05)。
　　 本研究涉及胃腺癌病例發(fā)生部位以賁門最多(59.86％,88/14

10、7),其次為胃竇(38.78％,57/147),胃底體部癌只有2例。前述1例伴有胃腺瘤之胃腺癌位于胃竇。賁門與胃竇部的胃腺癌癌旁黏膜SGS檢出率無明顯差異(36.36％vs42.1％,P＞0.05)。2例胃底體部癌均可觀察到SGS。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)癌旁黏膜檢出SGS的胃腺癌病例均以低分化癌多見,賁門及胃竇部腺癌無顯著差異(71.88％vs70.83％,P＞0.05)。
　　 3不同胃黏膜病變中SGS的病理組織學(xué)特點及SGS檢出的具

11、體情況
　　 通過觀察發(fā)現(xiàn)位于胃黏膜層的SGS由增生的上皮細(xì)胞組成;多在胃小凹及小凹延伸處觀察到上皮細(xì)胞增生呈鋸齒狀改變;SGS周圍的固有層腺體存在、數(shù)量減少,但腺體結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)無變化。在增生性息肉病例中,中心部位也可觀察到SGS。
　　 SGS上皮細(xì)胞與正常胃表面上皮細(xì)胞相比,胞漿或胞核出現(xiàn)或多或少的改變。本研究具體依上皮細(xì)胞的形態(tài)變化,將SGS分為三種類型。Ⅰ型SGS上皮細(xì)胞排列擁擠向腔內(nèi)突起,可形成無間質(zhì)小乳頭結(jié)

12、構(gòu);細(xì)胞核形態(tài)無明顯異常,位于基底部,胞漿豐富。Ⅲ型SGS上皮細(xì)胞呈不同程度異型增生,細(xì)胞極向紊亂,偶見胞漿嗜酸性增強(qiáng),部分呈假復(fù)層。除Ⅰ、Ⅲ型之外的SGS均歸為Ⅱ型,其上皮細(xì)胞表現(xiàn)為排列緊密,細(xì)胞核增大、拉長,核漿比增加;亦可見局灶核異型性及假復(fù)層,可見核仁。
　　 觀察發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、ⅢI型SGS均可伴有腸上皮化生,增生性息肉內(nèi)的Ⅰ型SGS上皮細(xì)胞胞漿尤為豐富。
　　 胃黏膜病變內(nèi)三種類型SGS以多種混合方式存在:良性病

13、變內(nèi)以Ⅰ、Ⅰ/Ⅱ型為常見形式,而胃腺癌旁黏膜的Ⅲ型SGS明顯增多。前述與低分化腺癌伴行的胃腺瘤內(nèi)SGS由Ⅲ型組成。為便于統(tǒng)計比較,病變內(nèi)SGS若兩種或三種類型混合存在時以高級別SGS定類型。
　　 檢出SGS的炎癥病例中,以Ⅰ型SGS最多(50％),其次為Ⅱ型SGS(44.57％);僅5.43％為Ⅲ型SGS,3例發(fā)生于胃竇,2例于胃底體。檢出SGS的增生性息肉病例中,含Ⅱ型SGS比例有所增加(54.72％),Ⅰ型SGS為44.3

14、4％,只有1例(0.94％)含Ⅲ型SGS,發(fā)生于胃底體。檢出SGS的胃腺癌病例中,癌旁黏膜含Ⅲ型SGS的比例明顯增加(37.93％),含Ⅰ、Ⅱ型SGS比例分別為27.59％和34.48％。不同類型胃黏膜病變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型SGS的檢出率有明顯差異(P＜0.05)。
　　 統(tǒng)計分析顯示,炎癥與增生性息肉內(nèi)各型SGS間的檢出無顯著性差異(P＞0.05),兩者與癌旁黏膜檢出之各型SGS有顯著差異(P＜0.05)。
　　 第二部分:

15、胃黏膜病變內(nèi)各類型鋸齒狀結(jié)構(gòu)的免疫組織化學(xué)觀察
　　 目的:探討不同胃黏膜病變中不同類型SGS上皮的增殖和凋亡特征及伴H.pylori感染的情況。
　　 方法:在第一部分觀察的基礎(chǔ)上選取含SGS的胃黏膜病變129例(炎癥23例,增生性息肉57例,胃腺癌49例)。其中炎癥與息肉病變中含Ⅲ型SGS病例、伴腸上皮化生病例均因病例數(shù)過少,未納入免疫組織化學(xué)觀察范圍。統(tǒng)計分析時同第一部分,病變內(nèi)SGS若兩種或三種類型混合存在時以高

16、級別SGS定類型。對照為因外傷或十二指腸潰瘍切除胃標(biāo)本存檔蠟塊共20例。采用免疫組織化學(xué)S-P法,觀察Ki-67、Bcl-2、p53在SGS的表達(dá)情況以及伴H.Pylori的感染情況。應(yīng)用SPSS13.0軟件,采用單因素方差分析、非參數(shù)的秩和檢驗和卡方檢驗數(shù)據(jù)處理,P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)論:
　　 1 SGS可在胃黏膜炎癥、息肉、腺瘤、胃腺癌癌旁粘膜和胃腺癌組織中檢出。
　　 2胃黏膜炎癥中SGS檢

17、出率最低,為17.76‰其中在賁門部檢出最高,其次為胃竇;胃底體部SGS檢出則明顯降低。
　　 3胃息肉內(nèi)SGS檢出率最高,為達(dá)40.83％,且檢出的SGS均與增生性息肉有關(guān),各部位增生性息肉SGS檢出率并無明顯差異;提示SGS可能是增生性息肉的組織學(xué)特征之一。
　　 4胃腺癌癌旁黏膜SGS檢出率為39.46％,各部位胃腺癌癌旁黏膜SGS檢出率無明顯差異;檢出SGS的胃腺癌多為低分化;提示SGS可能與低分化胃腺癌有關(guān)。<

18、br>　　 5本研究觀察發(fā)現(xiàn)SGS可依形態(tài)學(xué)變化分為三種類型,不同類型胃黏膜病變內(nèi)SGS多以多種方式混合存在,良性病變以Ⅰ、Ⅰ/Ⅱ型為常見形式。
　　 6胃腺癌癌旁黏膜Ⅲ型SGS明顯增多;Ⅲ型SGS的Ki-67LI明顯升高,p53表達(dá)明顯增強(qiáng),Bcl-2陽性表達(dá)率明顯降低,提示Ⅲ型SGS可能與部分胃腺癌的發(fā)生有關(guān)。
　　 7含SGS的不同類型胃黏膜病變均有一定比例的H.pylori感染,病變間H.pylori感染率無明