環(huán)磷酰胺聯(lián)合療法治療激素療效不充分的多發(fā)性肌炎-皮肌炎臨床觀察.pdf

1、目的:
　　 本研究通過(guò)回顧性分析常規(guī)激素治療效果不佳的多發(fā)性肌炎/皮肌炎，同時(shí)給予環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素療法的20例患者，對(duì)該療法的患者耐受性、治療有效性以及安全性進(jìn)行評(píng)估。旨在探討多發(fā)性肌炎/皮肌炎的臨床治療多元化方案的可行性，為設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案提供理論依據(jù)。
　　 材料與方法:
　　 本研究選取2005年4月～2011年11月間在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)肌肉病理研究室就診、行肌肉活檢，結(jié)合臨床特征及病理表現(xiàn)診斷為多

2、發(fā)性肌炎及皮肌炎的患者。所有患者均符合Bohan及Peter1975年提出的多發(fā)性肌炎/皮肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（B/P標(biāo)準(zhǔn)），其中11例患者診斷為多發(fā)性肌炎、9例患者診斷為皮肌炎?；颊呓?jīng)常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療效果不充分，繼而在激素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合環(huán)磷酰胺進(jìn)行治療。通過(guò)門(mén)診及電話進(jìn)行隨訪獲取患者的隨訪資料，除1例PM及1例DM患者因就診時(shí)間較晚，只獲得6個(gè)月的隨訪資料外，余18例患者均至少隨訪12個(gè)月。收集患者的基本病歷信息，血清肌酸激酶、肌電圖、肌肉

3、活檢病理等輔助檢查，以及聯(lián)合治療方案、預(yù)后等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。參照不良反應(yīng)常用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)3.0版對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行分度。
　　 統(tǒng)計(jì)方法:采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)全部試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1.臨床資料分析:
　　 (1)一般資料:20例患者中男性7例，女性13例，男女之比為1∶2。平均起病年齡43.7±28.0歲（12～68歲），就診年齡16～69歲，平均47

4、.2±26.5歲，病程8個(gè)月～8年，應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療時(shí)間6個(gè)月～3年，其中6個(gè)月以上者18例(90％)。
　　 (2)臨床表現(xiàn):20例患者中以四肢近端無(wú)力起病者16例(80％)，占絕大多數(shù)，所有患者在病程中均表現(xiàn)為四肢近端對(duì)稱(chēng)性無(wú)力。咽喉肌受累11例(55％)，頸肌受累8例(40％)。少數(shù)以全身多發(fā)皮損（4例），肌肉疼痛（3例），四肢消瘦（3例）等為首發(fā)癥狀。20例患者至隨訪結(jié)束時(shí)均未伴發(fā)惡性腫瘤。
　　 2.血清學(xué)檢查

5、:
　　 肌酸激酶(CK):所有患者治療前CK值均升高，為252～10367IU/L(正常值為38～174IU/L)，其中高于10k IU/L者1例，5k～10k IU/L者7例，lk～5k IU/L者9例，174～1k IU/L者3例。治療前12例CK-MB檢查者11例高于正常水平，LDH、AST/ALT等也均有不同程度升高。風(fēng)濕系列:血沉增高5例，抗核抗體及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性共5例，抗Jo-1抗體陽(yáng)性2例，肌酐升高者4例。

6、>　　 3.肌肉活檢病理:
　　 除1例患者臨床確診為多發(fā)性肌炎而未行肌肉活檢外，余19例患者均例行活檢。其基本病理表現(xiàn)為肌纖維大小明顯不等;肌內(nèi)膜均有不同程度增生;全部患者均有顯著的肌纖維壞死伴吞噬，但再生纖維少見(jiàn)，其中重度壞死12例，輕至中度壞死7例;炎細(xì)胞浸潤(rùn)者12例(63.1％);內(nèi)核纖維不同程度增加者10例;肥大和劈裂纖維較少見(jiàn);14例患者可見(jiàn)NADH染色下肌原纖維網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)紊亂;9例DM患者中有6例出現(xiàn)束周萎縮現(xiàn)象

7、，而10例PM患者無(wú)一出現(xiàn)。僅有1例PM患者在上述病理改變基礎(chǔ)上出現(xiàn)少量破碎紅纖維及鑲邊空泡纖維。
　　 4.治療及預(yù)后:
　　 20例激素治療效果不充分的患者同時(shí)給予環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療，起始均采用環(huán)磷酰胺每周0.6～1.0 g加入生理鹽水500ml靜脈滴注治療，每次應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療之前均行血常規(guī)檢查，白細(xì)胞水平低于4×109/L者暫停應(yīng)用。同時(shí)定期復(fù)查肝腎功能及尿常規(guī)，髖關(guān)節(jié)X線片、肺部CT等，及時(shí)監(jiān)測(cè)及預(yù)防不良反應(yīng)

8、的發(fā)生。治療過(guò)程中定期隨訪記錄患者肌力及肌酶譜變化。
　　 對(duì)所有患者肌無(wú)力嚴(yán)重度及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)程度進(jìn)行評(píng)估，以肌酶(CK)水平至少改善1/3及以上，以及至少1個(gè)主要受累肌群肌力恢復(fù)1級(jí)及1級(jí)以上為指標(biāo)制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):完全緩解、藥物緩解、顯著改善、無(wú)效。隨訪至6個(gè)月時(shí)，17例(75％)患者均取得中度以上改善，至24月時(shí)，有2例患者已達(dá)臨床緩解。
　　 不良反應(yīng):環(huán)磷酰胺引起的惡心嘔吐8例，誘發(fā)感染及白細(xì)胞明顯升高7例

9、，脫發(fā)3例，肉眼血尿及尿常規(guī)異常3例，血脂異常3例，肝功能損害2例。有1例患者因不能耐受惡心嘔吐而中斷治療3次。上述不良反應(yīng)均未達(dá)到III度及以上。
　　 結(jié)論:
　　 (1)明確“糖皮質(zhì)激素療效不充分”的概念，即在PM或DM患者早期、足量應(yīng)用強(qiáng)的松治療，給予目標(biāo)劑量（1～1.5 mg/kg/d，最大量≤60 mg/d）維持6～8周以上仍不能改善病情（血清CK改善＜1/3或主要受累肌群肌力改善＜1級(jí)）者，或在常規(guī)糖皮質(zhì)激

10、素減量過(guò)程中病情仍有加重者。
　　 (2)多發(fā)性肌炎及皮肌炎在臨床表現(xiàn)（是否具有皮損），肌肉病理活檢（炎細(xì)胞浸潤(rùn)及束周萎縮），實(shí)驗(yàn)室檢查（CK水平），激素治療預(yù)后以及免疫病理機(jī)制等方面具有顯著差異。
　　 (3)肌酶譜（CK、LDH等）作為炎癥性肌病實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)，對(duì)疾病診斷，病情變化評(píng)估以及指導(dǎo)治療具有重要意義。
　　 (4)對(duì)于常規(guī)激素治療不充分的多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者，環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素療法在治療初期即