多發(fā)肝細胞癌手術切除的適應證及術前影響手術效果的相關危險因素分析.pdf

1、研究背景和目的：
　　 肝細胞癌(hepatocellularcarcinoma，HCC，以下簡稱肝癌)是最常見的肝臟惡性腫瘤。由于該病起病隱匿，約40％的患者在診斷時已經出現多發(fā)病灶。目前，對多發(fā)肝癌的治療策略仍存在爭議。本研究旨在探討多發(fā)肝癌患者的手術策略，為改善多發(fā)肝癌患者的臨床治療提供依據。
　　 方法：
　　 回顧性分析東方肝膽外科醫(yī)院部分科室2004年-2008年入院、肝功能Child-PughA級、

2、接受潛在的根治性手術切除或者單純TACE治療的多發(fā)肝癌患者資料。術前影像學檢查發(fā)現的任何兩兩不相連的腫瘤病灶定義為多發(fā)病灶；腫瘤數目≥2個即診斷為多發(fā)肝癌。將手術切除所有可探及的腫瘤病灶，并且術后病理提示切緣陰性的情況定義為潛在的根治性切除。
　　 連續(xù)變量采用mean±SD的形式表示，采用非配對t檢驗進行比較；分類變量采用x2檢驗，必要時采用Fisher確切概率法。單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，比較采用log-

3、rank法。多因素分析采用Cox風險比例回歸模型或Logistic回歸。單因素分析P值<0.1者納入多因素分析。傾向性評分配對分析法(通過二元logistic回歸進行評分，分值一致或相近的患者進行配對后再進行組間比較)平衡組間差異。P值<0.05時認為有統計學意義。ROC曲線評價連續(xù)性變量的診斷能力并確定最佳診斷點。所有統計學分析通過SPSS18.0和SAS9.2軟件完成。
　　 結果：
　　 1、手術切除與肝動脈栓塞化

4、療對巴塞羅那B期多發(fā)肝細胞癌的療效比較
　　 研究對象來自于2004年1月至2008年12月于東方肝膽外科醫(yī)院接受手術切除或者TACE治療的、肝功能Child-PughA級、無肉眼血管癌栓及肝外轉移的198名巴塞羅那B期多發(fā)肝癌患者。多因素分析發(fā)現治療方式(手術vs.TACE)、超出UCSF標準均為影響預后的獨立危險因素。肝切除組患者1、2、3年生存率分別為86％、63％和50％；TACE組患者1、2、3年生存率分別為85％、5

5、2％和26％。手術組符合UCSF標準的42名患者1、2、3年生存率分別為100％，86％和76％；TACE組符合UCSF標準的28名患者1、2、3年生存率分別為100％，64％和36％；手術組患者生存結果顯著優(yōu)于TACE組(P<0.001)。通過傾向性評分配對分析法平衡組間差異后，手術組患者生存仍明顯優(yōu)于TACE組(P<0.001)。手術組76例超出UCSF標準的患者1、2、3年生存率分別為79％，50％和35％；TACE組52例超出U

6、CSF標準的患者1、2、3年生存率分別為77％，46％和20％。手術組與TACE組患者長期生存結果類似(P=0.128)。通過傾向性評分配對分析法平衡組間差異后，手術組患者與TACE組患者生存仍無明顯差異(P=0.794)。
　　 2、符合UCSF標準的多發(fā)肝細胞癌與符合巴塞羅那A期的多發(fā)肝細胞癌手術切除效果比較
　　 研究對象來自于2004年1月至2008年12月于東方肝膽外科醫(yī)院接受潛在根治性手術切除的、肝功能Chi

7、ld-PughA級、無肉眼血管痛栓及肝外轉移的162名多發(fā)肝癌患者，1、3、5年總生存率分別為86％，51％和35％；1、3、5年無瘤生存率分別為56％，40％和31％。多因素分析證實UCSF標準是影響術后總生存與無瘤生存結果的獨立危險因素。符合UCSF標準的多發(fā)肝細胞癌患者3年總生存率與無瘤生存率顯著優(yōu)于超出UCSF標準的患者(68％vs.34％，54％vs.26％，P值均<0.001)。而符合巴塞羅那A期的患者，3年總生存率與無瘤生

8、存率與超出巴塞羅那A期但符合UCSF標準的患者類似(66％vs.71％，P=0.506；50％vs.57％，P=0.666)。與超出UCSF標準的腫瘤相比，符合UCSF標準的腫瘤病灶的分化較好(P=0.009)，微血管癌栓發(fā)生率更低(P=0.005)，3月內死亡率較低(P=0.046)，第一肝門阻斷時間顯著縮短(P=0.005)，切緣<0.5cm的比例較低(P<0.001)；復發(fā)患者中，早期復發(fā)的比例較低(P<0.001)，接受二次肝切

9、除的機會較高(P=0.014)。對于超出巴塞羅那A期但符合UCSF標準的腫瘤病灶，上述數據與符合巴塞羅那A期的病灶類似。
　　 3、術前影響多發(fā)肝癌患者術后短期死亡的危險因素分析
　　 研究對象同樣為上述162名多發(fā)肝癌患者。手術切除后一年內死亡定義為短期死亡。多因素分析表明術前前白蛋白<170mg/L(HR=5.531，P<0.001)，堿性磷酸酶(ALP)>129U/L(HR=3.252，P=0.005)，甲胎蛋白(

10、AFP)>20μg/L(HR=7.477，P=0.011)，腫瘤總直徑>Scm(HR=10.543，P<0.001)，血小板計數<100×109/L(HR=9.937，P<0.001)和γ-谷氨酰轉移酶(GGT)>64U/L(HR=3.791，P<0.001)是患者術后短期死亡的獨立預測因素。根據上述因子在Cox比例風險回歸模型中的偏回歸系數的整數位值對各因子賦值，以每例患者所具備的危險因素賦值之和為評分值。隨后的評分表明≥5分的患者術

11、后短期生存率顯著低于<5分的患者(1年死亡率：62％vs.5％，P<0.001；1年復發(fā)率：86％vs.33％，P<0.001)。≥5分的患者微血管癌栓發(fā)生率高(P<0.001)，低分化腫瘤所占比重高(P=0.003)，小結節(jié)肝硬化更常見(P<0.001)，術中輸血的機會更高(P=0.010)。
　　 4、預測多發(fā)肝細胞癌微血管侵犯發(fā)生的術前危險因素分析
　　 研究對象來自于2004年1月至2008年12月于東方肝膽外科

12、醫(yī)院接受潛在根治性手術切除的、肝功能Child-PughA級、無肉眼血管癌栓及肝外轉移的266名多發(fā)肝癌患者。64例術后診斷有微血管癌栓形成，總體生存率及無瘤生存率顯著低于無微血管癌栓的患者(1年生存率：86％vs.71％，3年生存率：58％vs.16％；1年無瘤生存率：69％vs.12％；3年無瘤生存率：48％vs.12％；P值均<0.001)。多因素分析證明甲胎蛋白(AFP)>400μg/L(OR=3.732，P=0.01.6)，γ

13、-谷氨酰轉移酶(GGT)>130U/L(OR=19.779，P<0.001)，腫瘤總直徑>8cm(OR=5.545，P=0.010)及腫瘤數目>3(OR=11.566，P=0.007)是預測微血管癌栓的獨立因素。根據每個因素的偏回歸系數建立評分系統后發(fā)現，分值≥3分的患者微血管痛栓的發(fā)生率顯著高于低于3分的患者(64.1％vs.10.9％，P<0.001)，總生存率與無瘤生存率顯著低于后者(P值均<0.001)。
　　 結論：<

14、br>　　 1、對于巴塞羅那B期、Child-PughA期、符合UCSF標準的多發(fā)肝癌患者，手術切除效果顯著優(yōu)于TACE；作為根治性治療的標準，巴塞羅那A期與范圍更廣的UCSF標準術后生存無顯著差異，因此UCSF標準可作為多發(fā)肝癌接受根治性治療的臨床適應證。
　　 2、對于肝功能Child-PughA級的多發(fā)肝痛患者，ALP，GGT，血小板，前白蛋白，AFP和腫瘤總直徑應納入術前評估。對于術前評分≥5分的患者手術后生存結果與單