癌癥患者臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)的構(gòu)建研究.pdf

1、目的： 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展、疾病譜的改變，臨終關(guān)懷正逐漸引起醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)的重視。我國(guó)臨終關(guān)懷發(fā)展緩慢，各項(xiàng)政策法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)尚未制定。臨終關(guān)懷服務(wù)過(guò)程包括準(zhǔn)入、實(shí)施和效果三部分，準(zhǔn)入是第一步驟，也是關(guān)鍵步驟。解決臨終關(guān)懷發(fā)展瓶頸的關(guān)鍵是規(guī)范臨終關(guān)懷的準(zhǔn)入過(guò)程。本研究目的在于構(gòu)建我國(guó)臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系績(jī)的框架，研制癌癥患者生存期評(píng)價(jià)工具，為促進(jìn)臨終關(guān)懷發(fā)展，規(guī)范臨終關(guān)懷服務(wù)，制定臨終關(guān)懷政策奠定基礎(chǔ)。 方法： ①采用

2、比較研究和內(nèi)容分析法，描述比較文獻(xiàn)報(bào)道中各國(guó)實(shí)行的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)，總結(jié)歸納準(zhǔn)入過(guò)程中存在的障礙、準(zhǔn)入的原因和影響因素； ②采用焦點(diǎn)小組訪談法，結(jié)合比較研究結(jié)果、專家意見(jiàn)和我國(guó)現(xiàn)狀，界定我國(guó)臨終關(guān)懷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的類型、負(fù)責(zé)準(zhǔn)入的人員與準(zhǔn)入的運(yùn)行程序； ③以系統(tǒng)論為指導(dǎo)，借鑒美國(guó)臨終關(guān)懷可實(shí)現(xiàn)性準(zhǔn)入的概念模式，初步構(gòu)建我國(guó)臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)框架； ④采用回顧性病例分析法，依據(jù)晚期癌癥預(yù)后評(píng)估的概念模式，篩選變量，建立統(tǒng)計(jì)

3、模型；主要采用log-rank檢驗(yàn)、Cox回歸、直線回歸的統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)1019份寧養(yǎng)院病例進(jìn)行分析；以晚期癌癥患者臨終軌跡的理論模型為基礎(chǔ)，確定預(yù)測(cè)截點(diǎn)；采用最小回歸系數(shù)倍數(shù)的方法，對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行賦值，最終形成癌癥患者生存期評(píng)價(jià)工具。 結(jié)果： ①近十年文獻(xiàn)中共報(bào)道了6個(gè)國(guó)家的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)。其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)可歸納為三種類型，以預(yù)后為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以需求為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和以人群為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，各有優(yōu)缺點(diǎn)。負(fù)責(zé)準(zhǔn)入的人員以醫(yī)護(hù)

4、人員為主。準(zhǔn)入過(guò)程較為相似，即由普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員提出申請(qǐng)，專業(yè)臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估和計(jì)劃。 ②臨終關(guān)懷準(zhǔn)入的障礙可歸納為六個(gè)方面，包括醫(yī)護(hù)人員相關(guān)問(wèn)題、患者/家屬相關(guān)問(wèn)題、醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)問(wèn)題、溝通問(wèn)題、社會(huì)文化問(wèn)題、倫理困惑。準(zhǔn)入的原因中最常見(jiàn)的是醫(yī)療照護(hù)，其次為心理照護(hù)、護(hù)理支持、社會(huì)和實(shí)際支持、作為咨詢資源、死亡方式的選擇。準(zhǔn)入的影響因素集中在三個(gè)方面，分別為醫(yī)生因素、患者因素和醫(yī)療系統(tǒng)因素。 ③我國(guó)臨終關(guān)懷準(zhǔn)入

5、標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)選擇以預(yù)后為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，主要針對(duì)癌癥患者，預(yù)計(jì)生存期小于3-6個(gè)月，同時(shí)對(duì)臨床根治治療無(wú)法獲益。結(jié)合以需求為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)充規(guī)定在患者存在特殊需求時(shí)，也可獲得專業(yè)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的建議或支持。 ④構(gòu)建了我國(guó)臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)的框架，以患者與專業(yè)臨終關(guān)懷人員的相互作用為核心，臨床醫(yī)護(hù)人員作為準(zhǔn)入的主要負(fù)責(zé)人員。系統(tǒng)具有整體性、開(kāi)放性、和動(dòng)態(tài)性的特點(diǎn)，各要素之間存在相互聯(lián)系。 ⑤回顧性病例分析篩選出生存期的十個(gè)影響

6、因素：體重下降、惡心、吞咽困難、呼吸困難、水腫、惡病質(zhì)、脫水、性別、KPS評(píng)分和OOL評(píng)分。在此基礎(chǔ)上，研制了癌癥患者生存期評(píng)價(jià)工具。此工具評(píng)分的計(jì)算方法為患者各指標(biāo)得分的加和?？偡址秶鸀?分-124分。工具預(yù)測(cè)生存時(shí)間的截點(diǎn)為3個(gè)月，相應(yīng)的得分為28分。在分析集和驗(yàn)證集的準(zhǔn)確率均在65％以上。 結(jié)論： ①本研究總結(jié)歸納了國(guó)際上臨終關(guān)懷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的類型，常見(jiàn)的準(zhǔn)入障礙、原因和影響因素，將為臨終關(guān)懷發(fā)展中國(guó)家界定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)提供

7、參考。 ②本研究形成的我國(guó)臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)，明確了患者的收治標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)責(zé)準(zhǔn)入的人員和準(zhǔn)入的程序，具有科學(xué)性和臨床實(shí)用性，可指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員選擇與患者溝通的時(shí)機(jī)，進(jìn)行臨終關(guān)懷的轉(zhuǎn)診，并為專業(yè)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的收治提供依據(jù)。 ③本研究構(gòu)建的癌癥患者生存期評(píng)價(jià)工具，具有較好的準(zhǔn)確率，能較好地鑒別患者3個(gè)月的生存期，可作為臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)的關(guān)鍵技術(shù)。 ④在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意，保證系統(tǒng)的整體性，不能忽略任何一方的作用；保持系統(tǒng)的開(kāi)放性