臨終關(guān)懷護(hù)理

1、臨終關(guān)懷護(hù)理,第一節(jié) 概述,生如春花之爛漫，死如秋葉之靜美。 ——泰戈?duì)?二、臨終病人的心理變化和護(hù)理,美國(guó)心理學(xué)家?guī)觳祭?羅斯通過(guò)研究提出了臨終患者通常經(jīng)歷五個(gè)心理反應(yīng)階段： 1 、否認(rèn)期(denial) 2 、憤怒期(anger) 3 、協(xié)議期(bargaining) 4 、憂(yōu)郁期(depression) 5 、接受期(acceptance),否認(rèn)期,憂(yōu)郁期,協(xié)議

2、期,憤怒期,接受期,臨終病人的心理反應(yīng),負(fù)罪輕生型：自責(zé)、自殺悲觀失望型憂(yōu)郁孤獨(dú)型渴望生存型視死如歸型,否認(rèn)期,患者當(dāng)?shù)弥约翰≈丶磳⒚媾R死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會(huì)是我”或“不可能”?；颊呖赡軙?huì)采取復(fù)查、轉(zhuǎn)院等方式試圖證實(shí)診斷是錯(cuò)誤的。這些反應(yīng)是一種防衛(wèi)機(jī)制，否認(rèn)是為了暫時(shí)逃避現(xiàn)實(shí)的壓力，它可減少不良信息對(duì)病人的刺激 。,不，這不可能！一定是搞錯(cuò)了！,否認(rèn)期,護(hù)士應(yīng)尊重其反應(yīng)，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺騙患者。采

3、取理解、同情的態(tài)度，認(rèn)真傾聽(tīng)其感受，坦誠(chéng)溫和地回答患者的詢(xún)問(wèn)。,憤怒期,在被證實(shí)診斷無(wú)誤后，患者情感上難以接受現(xiàn)實(shí)，痛苦、怨恨嫉妒、無(wú)助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫(yī)務(wù)人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平,憤怒期,護(hù)士要理解患者發(fā)怒是源于害怕和無(wú)助，而不是針對(duì)護(hù)士本身。應(yīng)為患者提供宣泄內(nèi)心不快的機(jī)會(huì)，給患者寬容、關(guān)愛(ài)和理解，盡量滿(mǎn)足合理需要但應(yīng)預(yù)防意外事件的發(fā)生,協(xié)議期,患者承認(rèn)已存在的事實(shí)，

4、但祈求奇跡發(fā)生。為了延長(zhǎng)生命，有些患者許愿或做善事，希望能扭轉(zhuǎn)死亡的命運(yùn)。此期患者對(duì)自己的病情抱有希望，能配合治療,協(xié)議期,護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的感受，積極引導(dǎo)，減輕壓力。主動(dòng)關(guān)心患者，加強(qiáng)護(hù)理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。,抑郁期,當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無(wú)法阻止死亡來(lái)臨，產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落感 出現(xiàn)悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應(yīng)。,憂(yōu)郁期,護(hù)士應(yīng)允許患者憂(yōu)傷、哭泣來(lái)宣泄情感。給予患者精神支持，盡量滿(mǎn)足合

5、理要求，允許家屬陪伴身旁。應(yīng)注意安全，預(yù)防自殺傾向,接受期,這是臨終的最后階段，患者認(rèn)為自己已經(jīng)盡力，完成了人生的路程，表現(xiàn)出平靜、安詳，對(duì)周?chē)挛飭适d趣，有的進(jìn)入嗜睡狀態(tài),接受期,護(hù)士應(yīng)尊重患者，給予一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。繼續(xù)保持對(duì)患者的關(guān)心、支持，加強(qiáng)生活護(hù)理，讓其安詳、平靜地離開(kāi)人間,以上是庫(kù)柏勒-羅斯研究中發(fā)現(xiàn)的一般規(guī)律，她認(rèn)為臨終時(shí)的心理反應(yīng)是因人而異的。 因此，在實(shí)際工作中，用護(hù)士的愛(ài)心、耐心、細(xì)

6、心和同情心照顧每一位臨終患者，真正體現(xiàn)出珍重生命質(zhì)量，使患者感到舒適并獲得支持和力量。,臨終病人的生理變化及護(hù)理,臨終病人的生理反應(yīng)1、疼痛－疼痛面容2、呼吸功能減退3、循環(huán)功能減退4、胃腸蠕動(dòng)逐漸減弱5、肌張力喪失－希氏面容6、感知覺(jué)、意識(shí)改變7、臨近死亡的體征－臨終呼吸,1、疼痛,注意觀察患者的反應(yīng)：煩躁不安，血壓及心率改變，呼吸變快或變慢，瞳孔放大，出現(xiàn)疼痛面容和不尋常的姿勢(shì)。,WHO推薦三部階梯療法,三階梯止痛方法

7、 階    梯 治  療  藥  物輕度疼痛 非阿片類(lèi)止痛藥 中度疼痛 弱阿片類(lèi)士非阿片類(lèi)止痛藥重度疼痛 強(qiáng)阿片類(lèi)士非阿片類(lèi)止痛藥,2、肌肉張力喪失,肛門(mén)括約肌、尿道括約肌：大小便失禁四肢：軟弱無(wú)力面部：希氏面容（面肌消瘦、面部呈鉛灰色、眼眶凹陷、雙眼半睜半閉、下頜下垂

8、、嘴微張）,維持良好的體位，定時(shí)翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。加強(qiáng)皮膚的護(hù)理。重視口腔護(hù)理。,3、胃腸道蠕動(dòng)逐漸減弱,給以半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，提供良好的進(jìn)食環(huán)境，注意觀察。,4、循環(huán)功能減退,注意觀察：皮膚蒼白、濕冷、大量出汗、四肢發(fā)紺脈搏快而弱、血壓降低。注意監(jiān)測(cè)和保暖。,5、呼吸功能減退,注意通風(fēng)換氣，保持呼吸道通暢。給以吸氧。采取合適的體位。,6、感知覺(jué)、意識(shí)改變,注意觀察。環(huán)境適宜。注意患者心理反應(yīng)。,臨終病人家屬的護(hù)

9、理,（一）臨終病人家屬的壓力1、個(gè)人需求的推遲或放棄2、家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與再適應(yīng)3、壓力增加，社會(huì)性互動(dòng)減少,（二）臨終病人家屬的護(hù)理,1、滿(mǎn)足家屬照顧病人的需要 2、鼓勵(lì)家屬表達(dá)感情3、指導(dǎo)家屬對(duì)病人的生活照料4、協(xié)助維持家庭的完整性5、滿(mǎn)足家屬本身的生理需求,滿(mǎn)足家屬照顧病人的需要,（1）了解病人病情、照顧等相關(guān)問(wèn)題的發(fā)展。（2）了解臨終關(guān)懷醫(yī)療小組中，哪些人會(huì)照顧病人。（3）參與病人的日常照顧。（4）知

10、道病人受到臨終關(guān)懷小組良好照顧。（5）被關(guān)懷與支持。（6）了解病人死亡后相關(guān)事宜（處理后事）。（7）了解有關(guān)資源：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助、社會(huì)資源、義工團(tuán)體等。,臨終關(guān)懷,１、臨終：是臨近死亡的階段。指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能徹底醫(yī)治的疾病，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的維持性（支持性）治療，仍不能好轉(zhuǎn)，病情逐漸惡化，醫(yī)生認(rèn)為是無(wú)效治療時(shí)至病人臨床死亡的時(shí)間為臨終。,2.臨終關(guān)懷：是有組織地向臨終病人及其家屬提供一種全面的照護(hù)，包括生理、心理、社會(huì)等方面，主要是為臨終病人

11、緩解痛苦，使生命得到尊重，癥狀得到控制，提高生存質(zhì)量，家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，使病人在臨終時(shí)能夠無(wú)痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。,三、臨終關(guān)懷的組織形式和理念,１、臨終關(guān)懷的組織形式（１）臨終關(guān)懷專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)（２）綜合性醫(yī)院內(nèi)附設(shè)臨終關(guān)懷病房 （３）居家照護(hù),２、臨終關(guān)懷的理念,＊以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐躁P(guān)懷為主的照護(hù)＊以延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量＊尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利＊注重臨終病人家屬的

12、心理支持,臨終關(guān)懷的發(fā)展,1990年WHO將臨終關(guān)懷護(hù)理定義為：對(duì)用當(dāng)今科技無(wú)法治愈的末期病人及其家屬提供整體性照顧，通過(guò)解除疼痛及其他不適癥狀，融合生理、心理、社會(huì)、靈性之照顧，來(lái)提升病人及家屬的生活質(zhì)量。,臨終關(guān)懷的組織和理念,臨終關(guān)懷的組織形式 －獨(dú)立的臨終關(guān)懷院 －醫(yī)院附設(shè)臨終關(guān)懷病房 －居家式臨終關(guān)懷 －癌癥患者俱樂(lè)部,護(hù)理臨終患者的原則,照顧為主適度原則注重心理整體服務(wù)人道主義,瀕死與死亡的定義,瀕死（dyi

13、ng）－即臨終，指患者在已接受治療性或姑息性治療后，雖然意識(shí)清醒，但病情加速變化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。,一 、 瀕死與死亡的定義,死亡（death）－傳統(tǒng)的死亡概念是指心肺功能的停止。美國(guó)布萊克（BLACK）法律辭典將死亡定義為：“血液循環(huán)全部停止及由此導(dǎo)致的呼吸，脈搏等身體重要作用的終止。” －死亡的社會(huì)本質(zhì)定義：死亡是個(gè)體人與社會(huì)關(guān)系不可逆轉(zhuǎn)的脫離和中斷。,死亡（Death）,生命的永息，生存的滅失，血液循環(huán)的停止，呼吸

14、、脈搏的終止。 布萊克法律字典,,,,腦死亡（brain death）,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展對(duì)自身心肺功能停止的患者還可以依靠機(jī)器來(lái)維持。因此，只要大腦功能保持完整性，一切生命活動(dòng)都有可能完全恢復(fù)。如大腦出現(xiàn)不可逆的破壞則提示人的生命已經(jīng)結(jié)束，醫(yī)學(xué)界人士提出新的比較客觀的標(biāo)準(zhǔn)，這就是腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦、腦干的不可逆死亡。,腦死亡（brain death）,1968

15、年美國(guó)哈佛大學(xué)在世界第22次醫(yī)學(xué)會(huì)議上提出的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)為： 1．對(duì)刺激無(wú)感受性及反應(yīng)性；2．無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸； 3．無(wú)反射； 4．腦電波平直。 上述標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi)反復(fù)復(fù)查無(wú)改變，并排除體溫過(guò)低（低于32℃）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響，即可做出腦死亡的診斷。,三、死亡過(guò)程的分期,瀕死期(agonal stage)：臨終狀態(tài)，是死亡過(guò)程的開(kāi)始階段，是臨床死亡前主要生命器官功能極度衰弱，逐漸趨向停止的時(shí)期。臨床死亡期(clini

16、cal death stage)：心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失。臨床死亡是臨床上判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)，此期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過(guò)程已由大腦皮層擴(kuò)散到皮層下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài)。,三、死亡過(guò)程的分期,生物學(xué)死亡期(biological death stage)：是死亡過(guò)程的最后階段。是指全身器官，組織，細(xì)胞生命活動(dòng)停止，也稱(chēng)細(xì)胞死亡（cellular death），此期從大腦皮層開(kāi)始，整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官新陳代謝完全停止

17、，并出現(xiàn)不可逆變化，整個(gè)機(jī)體無(wú)任何復(fù)蘇的可能。隨著生物學(xué)死亡期的發(fā)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。,生物學(xué)死亡期的表現(xiàn),尸冷尸斑尸僵尸體腐敗,尸 冷 因死亡后，體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸降低。 尸體溫度逐漸減低，死后10h內(nèi)每小時(shí)下降1℃，10h為0.5 ℃，24h后與環(huán)境溫度相同。尸 斑-因死亡后血液循環(huán)停止，血液墜積到身體的最低部位。死亡2~4h以后，出現(xiàn)在尸體最低部位的暗紅色斑塊或條紋。,尸

18、 僵 -因死亡后肌肉中的ATP不斷分解而不能再合成，致使肌肉收縮，尸體變硬。死亡后1～3h開(kāi)始出現(xiàn)，４～６h擴(kuò)展至全身，12～16h發(fā)展至高峰，24h以后開(kāi)始緩解。尸體腐敗-因死亡后機(jī)體內(nèi)的酶發(fā)生組織分解自溶。死亡24h后出現(xiàn)，表現(xiàn)為尸臭、尸綠等。,第三節(jié) 死亡后的護(hù)理,一、尸體料理[尸體料理的目的]1、保持尸體清潔，維持尸體外觀良好，易于辨認(rèn)2、安慰家屬，減輕哀痛。,患者死亡后護(hù)理,患者死亡后的護(hù)理包括尸體護(hù)理和對(duì)死者家屬的

19、護(hù)理。良好的尸體護(hù)理既是對(duì)死者的尊重，也是對(duì)家屬心靈上的安慰。體現(xiàn)了人道主義精神和崇高的護(hù)理職業(yè)道德。,一、尸體護(hù)理,尸體護(hù)理應(yīng)在確認(rèn)患者死亡，醫(yī)生開(kāi)具死亡診斷證明后盡快進(jìn)行。尸體護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)尊重死者和家屬的要求及民族習(xí)慣。,（一）目的,使尸體保持清潔，位置良好，易于辨認(rèn) 安慰家屬，減輕哀痛,用物準(zhǔn)備,尸體鑒別卡3張、包尸單1條繃帶、不脫脂棉球、彎止血鉗、別針、剪刀、汽油、棉簽、梳子、擦洗用具、屏風(fēng)必要時(shí)備隔離衣、手套等。

20、,尸 體識(shí)別卡片,尸袍 尸單,操作步驟及要點(diǎn),備齊用物攜至床旁，用屏風(fēng)遮擋 維護(hù)死者隱私，避免影響病友情緒 勸慰家屬暫離病房 撤去一切治療用物,操作步驟及要點(diǎn),放平床頭支架，使尸體仰臥，頭下墊一軟枕，雙臂放于身體兩側(cè)，用大單遮蓋尸體，防止面部瘀血、變色。有傷口者更換敷料，有引流管者拔出導(dǎo)管后縫合傷口，用紗布覆蓋,操作步驟及要點(diǎn),洗臉，梳發(fā)，有義齒者代為裝上，避免臉型改變 協(xié)助閉上眼瞼。,操作步驟及要點(diǎn)

21、,脫去衣褲，擦凈全身，用棉球填塞口、鼻、耳、肛門(mén)、陰道等孔道 ，可防止液體外溢，但棉花勿外露。 穿上尸體袍，別上尸體鑒別卡，用尸單包裹尸體，再用繃帶分別在胸部、腰部、踝部固定，將第二張尸體鑒別卡別在尸體胸前大單上，便于識(shí)別尸體和運(yùn)送,穿尸袍、別尸體鑒別卡,尸體包裹法,操作步驟及要點(diǎn),移尸體于平車(chē)上，蓋上大單，送往太平間，置于停尸屜內(nèi)，將第三張尸體鑒別卡放尸屜外面，便于識(shí)別尸體 清點(diǎn)遺物交還家屬家屬不在，應(yīng)由兩人清點(diǎn)，列出清單交護(hù)士長(zhǎng)

22、保管,操作步驟及要點(diǎn),處理床單位，如為傳染患者，按終末消毒處理 在體溫單40~42℃之間記錄死亡時(shí)間，按出院病歷排列順序，送住院處辦理手續(xù),,,喪親者的護(hù)理,喪親者的心理反應(yīng)震驚與不相信逐漸承認(rèn)恢復(fù)常態(tài)期克服失落感理想化釋?xiě)?影響喪親者調(diào)適的因素對(duì)死者的依賴(lài)程度病程的長(zhǎng)短死者的年齡與家人的年齡其它支持系統(tǒng)失去親人后的生活改變程度,二、對(duì)死者家屬的護(hù)理,做好尸體護(hù)理，體現(xiàn)對(duì)死者的尊重，對(duì)生者的撫慰；在條件允許

23、的情況下提供宣泄感情的場(chǎng)所與環(huán)境，鼓勵(lì)家屬宣泄感情 ；鼓勵(lì)喪親者之間相互安慰；針對(duì)其心理反應(yīng)，給予心理疏導(dǎo)、精神支持、生活指導(dǎo)與建議；鼓勵(lì)喪親者培養(yǎng)新的興趣；通過(guò)信件、電話等對(duì)死者家屬進(jìn)行隨訪。,二、喪親者的護(hù)理,（一）喪親者的心理反應(yīng)：1964年安格樂(lè)（Engel）提出了悲傷的過(guò)程分為六個(gè)階段：－沖擊與懷疑期 －逐漸承認(rèn)期－恢復(fù)常態(tài)期－克服失落感期－理想化期－恢復(fù)期,（二）影響喪親者居喪期悲傷心理的因素,－對(duì)死者依

24、賴(lài)程度和親密度 －患者病程的長(zhǎng)短 －死者的年齡與家人年齡－家屬的文化水平與性格 －其他支持系統(tǒng) －失去親人后的生活改變,（三）喪親者的護(hù)理,1、做好尸體護(hù)理 2、鼓勵(lì)家屬宣泄感情 3、心理疏導(dǎo)，精神支持 4、盡力提供生活指導(dǎo)、建議 5、喪親者隨訪,你是重要的 因?yàn)槟闶悄慵词够畹阶詈笠豢棠闳匀皇悄敲粗匾覀儠?huì)盡一切努力幫助你安然逝去但也會(huì)盡一切努力讓你活到最后一刻