臨終關(guān)懷

1、1,臨 終 關(guān) 懷 HOSPICE PALLIATIVE CARE,,2,主要目標(biāo),理解臨終關(guān)懷的理念及內(nèi)涵了解臨終病人身體、心理及靈性 照顧重點了解臨終病人家屬的需要及照顧,3,醫(yī)學(xué)的目的,1.治愈 (Cure) 2.延長生命 (Prolong life) 3.增進生活品質(zhì) (Improve

2、the quality of life),4,治愈(cure)：成功率？%延長生命(Prolong life?Prolong dying) 成功率？%增進生活品質(zhì)：成功率？%病人并不要求醫(yī)生為神 ~ 生命的主宰但曾要求醫(yī)生救苦救難 ~ 療愈傷痛,5,To cure sometimes,To relieve often,To comfort always!,6,是由一

3、組受過嚴(yán)格專業(yè)訓(xùn)練的團隊工作人員，以病人的家庭為單位，提供個別性的照顧計劃，答復(fù)病人及家屬身、心、靈的需要。,Hospice Palliative Care,7,Hospice Palliative Care,Active total care of patients and their families by a multi-professional team at a time when the patients dise

4、ase is no longer responsive to curative treatment and the life expeatancy is relatively short. It responds to physical, psychological, social and spiritual needs, and extends if necessary to support in bereavement　

5、　　　　　　　　　　　　WHO 1990,8,醫(yī)療團隊協(xié)助病患緩解身體上痛苦的癥狀，同時提供病人及家屬心理及靈性上的支持照顧，使病患達(dá)到最佳生活品質(zhì)，并使家屬順利度過哀傷期,Hospice Palliative Care,9,臨終關(guān)懷是自1967年從英國興起，后快速發(fā)展至歐美各國，成為一種社會運動1980年傳到日本，1990年在臺灣開始發(fā)展最初是作為腫瘤病人臨死前的一個選擇方案，現(xiàn)在臨終關(guān)懷已應(yīng)用于多個疾病中，包括HIV/AIDS

6、籍著對末期病人「四全照顧」－全人、全家、全程、全隊照顧的理念與實務(wù)，對醫(yī)療、社會及文化形成巨大的沖擊,10,臨終關(guān)懷 末期照顧緩和醫(yī)療 紓緩治療（日本） （香港 ）安寧療護 寧養(yǎng)關(guān)懷（臺灣） （國內(nèi)）,Hospice Palliative Care,11,二位先知性人物,英國：Dr. Cicely Saunders（護士，

7、社工、醫(yī)師）,美國：Dr. Elisabeth Kubler-Ross （精神科醫(yī)師）,,英國：,Dr. Cicely Saunders（護士，社工、醫(yī)師）,美國：,Dr. Elisabeth Kubler-Ross（精神科醫(yī)師）,14,四全照顧,身、心、靈的完整照顧,不只關(guān)心病人也關(guān)心家屬,結(jié)合醫(yī)、護、社工,宗教、心理、義工等成員共同照顧 病人及家屬,照顧末期病人到臨終，并幫助家屬度過憂傷期,全人,全家,全隊,全程,

8、15,寧養(yǎng)關(guān)懷團隊成員,心理治療師,其它專業(yè)工作者,志愿者,護士,醫(yī)生,社會工作者,宗教人員,16,服務(wù)類型,1.住院療護(Hospice In-patient Care)2.居家療護（Hospice Home Care)3.日間療護(Hospice Day Care),17,經(jīng) 營 方 式,1.獨立的「臨終關(guān)懷醫(yī)院」(Free-standing Hospice)2.醫(yī)院中的「 臨終關(guān)懷病房」 (Hospita

9、l-based Hospice)3.綜合醫(yī)院中的「臨終關(guān)懷小組」(Hospice Team in Hospital),18,寧養(yǎng)關(guān)懷欲達(dá)到的理想 1.三平安： 身體平安、心理平安、思想平安 2.生死兩無憾,19,寧養(yǎng)關(guān)懷的特色(1),寧養(yǎng)關(guān)懷是一種(Philosophy)“理念” 而非一個“地方(Setting)”, 但若要落實這個理念卻必須要有具體的條件： (1)硬件: 溫馨,舒

10、適,Home like (2)軟件: 知識,技術(shù),合作,愛心,意義感,20,寧養(yǎng)關(guān)懷的特色(2),二. 真正落實四全照顧 全人 全家 全程 全隊,21,寧養(yǎng)關(guān)懷的特色(3),三.寧養(yǎng)醫(yī)療(Palliative medicine)已成?？祁I(lǐng)域, 有其特有的知識與技術(shù) 例如: * Pain Control: 24小時持續(xù)評估

11、 整體疼痛（total pain)模式的處理 * Dyspnea的處理: *身心靈模式 Imagery Therapy,22,主要目標(biāo),理解臨終關(guān)懷的理念及內(nèi)涵了解臨終病人身體、心理及靈性 照顧重點了解臨終病人家屬的需要及照顧,23,末期病人常見生理癥狀,疼痛惡心／嘔吐呼吸困難軟弱疲倦食欲不振咳嗽口腔問題,傷口潰爛腹脹／腸梗阻腹水皮膚瘙癢吞咽困難排尿困

12、難便秘／腹瀉,水腫出血癱瘓意識障礙失眠眩暈感染,24,一般生理問題評估,T、P、R、Bp意識（清晰，嗜睡，混淆，半昏迷，昏迷）疼痛（部位、性質(zhì)、強度、頻率等）排便（性質(zhì)、量、色、次數(shù)等）睡眠（時間、深淺）活動（時間）水腫（部位、程度）皮膚及傷口情況,25,身體層面的照顧重點,1.不舒適的身體癥狀減輕至最低2.整齊清潔3.飲食合適4.大小便處理,26,身體層面的照顧重點,5.活動安全6.睡眠安適7.環(huán)

13、境適合,27,寧養(yǎng)關(guān)懷心理社會需求評估,情緒問題病情認(rèn)知問題缺乏溝通及溝通障礙意見分歧（家中有人意見特別強硬）病人與家人溝通障礙經(jīng)濟困難后世處理問題（包括遺產(chǎn)問題）無法作出決定,28,末期患者常見情緒問題,焦慮抑郁恐懼憤怒、敵意孤獨,被人拋棄絕望,末期患者情緒問題的來源,對未知及死亡的恐懼身體痛苦癥狀（如疼痛）期望沒有得到實現(xiàn)活動及社交受限制體力透支，疲乏,缺乏家人支持 經(jīng)濟困難

14、 擔(dān)心連累家人缺乏專業(yè)支持,30,心理層面的照顧重點,1.足夠的敏感度認(rèn)出病人及家人 的需要2.幽谷伴行的能力----允許病人作他自己3.病情告知的藝術(shù)與技巧,31,寧養(yǎng)關(guān)懷靈性需求評估,宗教需求信仰/教派常去的教堂、廟宇熟悉的神父/牧師/師父/教友是否希望有靈性關(guān)懷人員探訪宗教對其重要性是否需要宗教音樂、宗教禮儀,32,靈性上的助力及困擾,生命有意義及價值 生命無意義無

15、價值安詳平安 怨天尤人能寬恕及被寬恕 憂慮沖突化解與和好 罪惡感接受生命的限度 不甘心了結(jié)心愿 不放心承認(rèn)，接受 孤立自憐，憤怒絕望

16、 自殺意圖,助 力,困 擾,33,靈性照顧的重點,1.意義治療，生命回顧2.寬恕與被寬恕3.需要愛,34,靈性照顧的重點,4.需要希望5.加深宗教信仰：絕對尊重病人信仰的臨終關(guān)懷哲學(xué),35,,臺灣中山醫(yī)院安寧病房 佛堂,,臺灣中山醫(yī)院安寧病房

17、 教堂,,36,死亡如同刺眼的強光，無法直視。面對死亡，是一條孤獨的旅程,以敏感與同感 （Empathy） 與病患分享內(nèi)心,37,以敏感與同感(Empathy)與病人「幽谷伴行」,38,主要目標(biāo),理解臨終關(guān)懷的理念及內(nèi)涵了解臨終病人身體、心理及靈性 照顧重點了解臨終病人家屬的需要及照顧,,家庭是一個整體觀念家庭成員間可以締造一個平行以維系家庭的穩(wěn)定性和完整性一個家庭成員患病會引致整個家庭有所改變,,,,,

18、家庭,照顧過程,患病前,照顧過程,結(jié)果,照顧病人的承諾,期望奇跡出現(xiàn),持續(xù)的照料,預(yù)備病人終有一日會離世,哀傷過后面對人生另一頁,疲勞失去，哀傷改變個人 價值觀,影響因素,價值觀社會支持,,,,家屬的角色和責(zé)任,1. 個人照顧2. 家務(wù)照顧3. 精神照顧4. 護理照顧5. 社交照顧6. 參予治療計劃,,,,,,,喂食、沐浴……清潔、預(yù)備食物……心理支持、開解……給藥、更換尿袋…

19、…購物、逛街……與醫(yī)護人員溝通……,42,臨終病人家屬的需要及照顧,1.心身交瘁，需要實質(zhì)性協(xié)助2.需要教導(dǎo)照顧病人及與病人溝通的技巧3.高年父母、幼年子女的問題4.喪葬禮儀的協(xié)助5.喪親之后的悲傷輔導(dǎo)(Bereavement Care),43,生離死別,孤兒鰥寡白發(fā)送黑發(fā),44,難以割舍的情，喪親路，路難行,45,武漢大學(xué)中南醫(yī)院寧養(yǎng)院,46,,,,武漢大學(xué)中南醫(yī)院寧養(yǎng)院,成立時間：2001年10月資金來源：李

20、嘉誠基金會服務(wù)對象：貧困晚期癌癥病人服務(wù)特點：免費服務(wù)服務(wù)方式：家居探訪、門診服務(wù)、電話咨詢相結(jié)合服務(wù)內(nèi)容：鎮(zhèn)痛治療、家居護理指導(dǎo)，協(xié)助舒緩其 他癥狀，心理安撫，寧養(yǎng)知識宣傳,47,武漢大學(xué)中南醫(yī)院寧養(yǎng)院,服務(wù)范圍：半徑150公里內(nèi)已服務(wù)病人：2300位，正在服務(wù)病人數(shù)：168位患者年齡最大92歲,最小1歲目前出診總行程:12萬3千多公里,護理模式,評估,界定問題,計劃,執(zhí)行,評價,全

21、人護理,,,,,,靈性,社會,心理,身體,49,個案討論,郭大姐 53/女 原職業(yè)：某機械廠工人 ，無宗教信仰,病人及家人清楚患末期癌癥,50,家庭圖,74,,,,,,,,,,,,,病人,,,1,,,,蔡先生 57,15,,,,,女性,,,男性,,,,死亡,51,個案討論,家居環(huán)境：單位住房，與丈夫及女兒同住，房間比較亂，空氣中彌漫排泄物的臭味個人狀況：精神尚可，食欲差。臥床，自述大便干結(jié)，量少，須手法協(xié)助才能通便，小便

22、失禁。體檢：貧血貌，血壓：140/80 mmHg，背部皮膚有紅色壓痕，骶尾部有一5*5cm的褥瘡，雙下肢無明顯知覺，輕度萎縮。,52,53,個案討論,疼痛情況：肩部及雙上肢持續(xù)牽拉樣疼痛，晚上經(jīng)常會痛醒，自己使用雙氯酚栓鈉栓劑4-6粒/天，晚上口服去痛片，效果差。大專畢業(yè)，家中角色是權(quán)威式。十分后悔自己當(dāng)初因擔(dān)心費用問題，沒有在手術(shù)后及時行放、化療；情緒不穩(wěn)定，易怒；女兒讀初三，理科成績不好，擔(dān)心女兒考不上高中，擔(dān)心女兒學(xué)壞；擔(dān)心沒

23、有錢買止痛藥；擔(dān)心沉重的負(fù)擔(dān)累倒丈夫，希望了解病情及進展，舍不得女兒。丈夫下崗，一人全天照顧病人。話不多，依從病人。,54,分組討論,郭大姐及蔡先生面對的問題嘗試處理患者及家屬面對的問題如何知道你的計劃是有效的？,55,郭大姐面臨的問題,身體方面,肩部及雙上肢神經(jīng)性疼痛骶尾部褥瘡便秘雙下肢輕度萎縮胃口差, 貧血長期臥床引致背部及其他部位壓瘡形成長期缺乏活動加重肢體萎縮,56,郭大姐面臨的問題,心理、靈性方面,擔(dān)心經(jīng)濟

24、分離的傷痛擔(dān)心女兒擔(dān)心丈夫累垮希望了解病情及進展6 .心愿-解除疼痛及便秘，多活一點時間教育女兒，可親眼看見女兒考上高中,57,蔡先生面臨的問題,長期照顧患者，身體疲乏分離的傷痛情感上依賴患者與女兒溝通很少情緒壓抑,無人傾述經(jīng)濟困難,靠低保生活,58,寧養(yǎng)家居服務(wù)提供的幫助（病人）,身體方面,59,寧養(yǎng)家居服務(wù)提供的幫助（病人）,身體方面,60,寧養(yǎng)家居服務(wù)提供的幫助（病人）,心理靈性方面,61,寧養(yǎng)家居服務(wù)提供的幫助

25、（病人）,心理靈性方面,62,寧養(yǎng)家居服務(wù)提供的幫助（家人）,以同理心, 不批判的態(tài)度, 耐心聆聽, 建立互信關(guān)系肯定丈夫的付出和意義肯家病人在患病過程中已得到最佳的醫(yī)療和照顧協(xié)助丈夫了解自我需要和應(yīng)付能力的程度寧養(yǎng)醫(yī)護人員定期送藥上門,并指導(dǎo)家屬如何與病人及女兒溝通提供咨詢熱線,隨時與寧養(yǎng)院保持聯(lián)系,63,寧養(yǎng)家居服務(wù)評價,病人方面疼痛NRS評分＜ 3分，明顯緩解骶尾部褥瘡較前縮小，能保持每日定時翻身及換藥已停止灌腸

26、，服用福松及使用開塞露可通便雙下肢皮膚完好，肌肉沒有繼續(xù)萎縮女兒已考入武漢六中，郭大姐十分欣慰與家人商議，準(zhǔn)備去世后捐獻遺體回報社會,64,家居寧養(yǎng)服務(wù)評價,家人方面丈夫能熟練進行褥瘡換藥，協(xié)助病人翻身已適應(yīng)家居照顧生活，情緒平穩(wěn)能主動表達(dá)自己的感受，與妻子及女兒溝通良好女兒學(xué)習(xí)刻苦，希望能考入一所費用較少的大學(xué),65,個案總結(jié),錦囊,建立照顧團隊,健全心理靈性照顧,良好照顧技巧,有效的溝通,運用社會資源,?？漆t(yī)療及有

27、效癥狀處理,66,References,第四屆李家誠基金會全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃研討會.趙可式：溝通技巧與同感心初探；臨終病人的病情告知.周希誠：如何與癌末病患及家屬溝通。2004,哈爾濱 Pallliative Care :An Oxford Core Text. 2002 by Richard Woof. Oxford university press.姑息醫(yī)學(xué).李金祥,Robert G. Twycross 等主編,人民衛(wèi)生出版社