距骨頸骨折后向前螺釘固定的解剖學(xué)研究及臨床意義.pdf

1、距骨骨折(talar fracture)約占全身骨折的1％，足部骨折的3％-6％，其中距骨頸骨折占50-80％。距骨頸骨折發(fā)生率雖然較低，但是由于距骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，距骨頸骨折后距骨的血運(yùn)易受損失，且伴有較高的并發(fā)癥，故對(duì)于距骨頸骨折的治療仍然棘手。
　　盡管關(guān)于距骨頸骨折的理論知識(shí)、治療方式目前在不斷提高，但仍有相當(dāng)多的距骨頸骨折患者存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如缺血性骨壞死、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、骨不愈合、骨畸形愈合等。如何固定能夠?qū)崿F(xiàn)既有效

2、維持正確的力線，又能夠獲得較大的力學(xué)強(qiáng)度實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉，而且減少距骨血運(yùn)的損傷，這已成為研究方向。螺釘固定方式能夠?qū)崿F(xiàn)微創(chuàng)操作，近年研究日益增多。螺釘固定存在前后向固定和后前向固定兩種方式。前后向吲定為開(kāi)放性手術(shù)，手術(shù)中經(jīng)前側(cè)切開(kāi)，相關(guān)解剖區(qū)域能夠顯露，故能夠直視下確定進(jìn)釘?shù)奈恢?，但螺釘無(wú)法垂直骨折線，生物力學(xué)性能較后前螺釘差;而且易損傷距骨頭的關(guān)節(jié)軟骨;在切開(kāi)顯露進(jìn)釘點(diǎn)的過(guò)程中容易造成血運(yùn)的損傷;固定過(guò)程中因不能沿軸線操作，易引起復(fù)

3、位丟失。而后前向固定，螺釘走行接近距骨頸軸線，使得加壓固定更可行，不易引起復(fù)位的丟失;螺釘可垂直骨折線，獲得更大的力學(xué)強(qiáng)度，更利于早期功能鍛煉;進(jìn)釘點(diǎn)位于外側(cè)結(jié)節(jié)的外側(cè)，血運(yùn)影響小。當(dāng)然，此種治療方式（后前向固定）也有明顯的缺點(diǎn)。那就是，該區(qū)域毗鄰軟骨、腓腸神經(jīng)、踇長(zhǎng)屈肌、距腓后韌帶、跟腱等重要組織，位置深在，不易定位，如何避免損傷周圍重要的解剖結(jié)構(gòu)一直困擾臨床醫(yī)生，從而限制了后前向螺釘固定的臨床應(yīng)用。所以對(duì)后外側(cè)螺釘入點(diǎn)的解剖區(qū)域的研

4、究是很必須的。
　　距骨體的軸線與距骨頭頸的軸線是呈角度的，據(jù)報(bào)道，在橫斷面上，距骨頸的軸線相對(duì)于距骨體的長(zhǎng)軸向內(nèi)側(cè)傾斜約10-44度，在矢狀面上，向跖側(cè)傾斜約5-50度，后向前螺釘只有在合適的角度下才不至于穿出距骨頸的表面，不會(huì)傷及周圍重要的組織。膠東地區(qū)漢族人的內(nèi)偏角和跖傾角未見(jiàn)報(bào)道。為實(shí)現(xiàn)后向前螺釘對(duì)距骨頸骨折的準(zhǔn)確固定，應(yīng)該對(duì)膠東地區(qū)漢族人的內(nèi)偏角和跖傾角進(jìn)行測(cè)量
　　本研究的目的在于確認(rèn)距骨后外側(cè)安全區(qū)及其周圍的解

5、剖結(jié)構(gòu)，并測(cè)量螺釘入點(diǎn)（安全區(qū)的中心點(diǎn)）與周圍重要組織的解剖關(guān)系，同時(shí)我們通過(guò)三維CT測(cè)量膠東漢族人群通過(guò)后外側(cè)進(jìn)釘時(shí)的具體角度（內(nèi)偏角和跖傾角），為臨床提供依據(jù)。
　　第一部分 距骨后外側(cè)安全區(qū)螺釘入點(diǎn)的解剖學(xué)研究與臨床意義
　　目的：研究距骨后外側(cè)安全區(qū)的解剖學(xué)特征，測(cè)量螺釘插入點(diǎn)與毗鄰重要組織結(jié)構(gòu)的解剖數(shù)據(jù)，評(píng)估后外側(cè)安全區(qū)在臨床手術(shù)應(yīng)用中的價(jià)值。
　　方法：以2012年1月至2013年12月在濱州醫(yī)學(xué)院解剖教研

6、室的15例成人尸體踝關(guān)節(jié)標(biāo)本作為研究對(duì)象。標(biāo)本的納入標(biāo)準(zhǔn)必須符合下列條件:身高160-175cm。排除標(biāo)準(zhǔn)為:畸形和其他影響到骨形態(tài)的疾病。使用精度0.01cm的游標(biāo)卡尺測(cè)量后外側(cè)窗口的寬度和高度。螺釘入點(diǎn)到周圍解剖標(biāo)志的數(shù)據(jù)包括窗口中心（螺釘插入點(diǎn)）到外踝尖的垂直距離LMT，窗口中心到跟腱外側(cè)的水平距離LAT，跟腱外側(cè)到腓腸神經(jīng)的水平距離SN。螺釘插入點(diǎn)與周圍臨近重要結(jié)構(gòu)組織的解剖關(guān)系也被評(píng)估，例如跨長(zhǎng)屈肌和距腓后韌帶。
　　結(jié)

7、果：后外側(cè)窗口寬度為1.89±0.04 cm，后外側(cè)窗口高度0.91±0.01 cm，窗口中心（螺釘插入點(diǎn)）到外踝尖LMT的垂直距離為0.40±0.01 cm，窗口中心到跟腱外側(cè)LAT的水平距離為0.19±0.02 cm，跟腱外側(cè)到腓腸神經(jīng)SN的水平距離為0.62±0.04 cm。
　　結(jié)論：根據(jù)后外側(cè)窗口重要解剖結(jié)構(gòu)的測(cè)量結(jié)果和可觸及的體表解剖標(biāo)志，后外側(cè)螺釘插入點(diǎn)位于后外側(cè)窗口的中心是安全的，螺釘插入點(diǎn)不容易損傷到周圍重要的組

8、織，如腓腸神經(jīng)，踇長(zhǎng)屈肌、軟骨等，降低了臨床手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但仍建議手術(shù)時(shí)將螺釘頭埋入距骨內(nèi)，避免突出的螺釘尾端激惹距腓后韌帶。
　　第二部分 膠東地區(qū)距骨頸骨折患者后向前螺釘固定角度的相關(guān)研究
　　目的：研究測(cè)量后向前螺釘固定距骨頸骨折時(shí)的進(jìn)釘角度，包括內(nèi)偏角及跖傾角，評(píng)估后向前螺釘在距骨頸骨折臨床手術(shù)應(yīng)用中的合適及安全進(jìn)釘方向。
　　方法：以2013年1月至2013年12月煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院放射科的30側(cè)正常踝關(guān)節(jié)三維C

9、T重建圖像作為研究對(duì)象，其中男性18側(cè)，女性12側(cè)，最大年齡56歲，最小年齡19歲，平均年齡36歲?；颊哐雠P位，足先進(jìn)體位，Philips128排螺旋CT（阿姆斯特丹，荷蘭）掃描，在CT工作站測(cè)量距骨頭頸的內(nèi)偏角，即距骨體與距骨頭頸的夾角，之后測(cè)量進(jìn)釘方向在矢狀面上與足底的夾角，即跖傾角。
　　結(jié)果：內(nèi)偏角最大27度，最小15度，平均為19±3.5度;跖傾角最大8.5度，最小3.6度，平均為5.6±1.3度。
　　結(jié)論：后向