頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍手術(shù)期生化標志物MMP-9和ADMA預警作用的研究.pdf

1、動脈粥樣硬化導致的頸動脈狹窄是引起短暫腦缺血發(fā)作（transient ischemia attack，TIA）和缺血性卒中的主要原因之一，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）已被證實可有效解除顱外頸動脈狹窄和預防缺血性卒中。但是，CEA本身有一定的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，其中術(shù)后卒中和死亡最為嚴重。目前，尚無理想的CEA圍手術(shù)期腦缺血性損傷監(jiān)測方式，在此背景下，生化標志物對CEA圍手術(shù)期腦缺血性損傷的預警作

2、用越來越受到重視。目前已有部分生化標志物被證實在卒中具有預警作用如基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinases9， MMP-9）、非對稱二甲基精氨酸（asymmetric dimethylarginine，ADMA）等，我們設(shè)想，這些生化標志物是否在CEA圍手術(shù)期同樣具有預警腦缺血性損傷作用。
　　研究對象為自2012年2月至2012年9月期間在北京協(xié)和醫(yī)院血管外科行CEA治療的頸動脈狹窄患者，入組標準：同

3、意參與本次研究并簽署知情同意書；年齡介于40-80歲；術(shù)側(cè)頸動脈狹窄≥70％；經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler sonography，TCD）監(jiān)測存在顳窗；計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）已證實術(shù)前頸動脈狹窄程度。排除標準：無顳窗，不能在CEA術(shù)中監(jiān)測大腦中動脈血流速度（middle cerebral artery velocity，MCAV）；頸動

4、脈支架置入（carotid artery stenting，CAS）術(shù)后再狹窄；非動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄，如大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良；對抗血小板和他汀類藥物過敏；拒絕簽署知情同意書。
　　分組方式：根據(jù)CEA術(shù)中是否有微栓子脫落，將患者分為栓子組和非栓子組；根據(jù)術(shù)中頸動脈阻斷后MCAV下降是否＞50%，將患者分為低灌注組和非低灌注組。根據(jù)入組和排除標準，最終共納入46例CEA手術(shù)患者。
　　入組患者在以下4個時間點分別采

5、集大隱靜脈血5ml：1、CEA術(shù)前2h；2、阻斷開放前；3、阻斷開放后1h；4、術(shù)后12h。此操作由病房及手術(shù)室護士進行，均使用促凝管，采集成功后室溫靜置1 h，然后以3000轉(zhuǎn)/分離心10 min，抽取上清并分裝至離心管，分裝完成后立即置于﹣80℃冰箱進行保存并避免反復凍融，直至檢測。血清MMP-9、ADMA、S100B蛋白濃度均使用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）進行檢

6、測。MMP-9活性使用明膠酶譜試劑盒進行檢測（life technologies，USA）。
　　所有CEA均在全麻下進行，以丙泊酚、羅庫溴銨、芬太尼/舒芬太尼進行麻醉誘導，劑量根據(jù)術(shù)中需要決定，麻醉誘導成功后使用七氟醚吸入麻醉維持麻醉狀態(tài)。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心電活動、橈動脈內(nèi)血壓、動脈血氧飽和度。所有入組患者均使用 TCD對整個手術(shù)過程 MCAV以及微栓子信號進行監(jiān)測。微栓子的診斷為1995年第9屆腦血流動力學會制定：（1）短暫出現(xiàn)，

7、持續(xù)時間≤300ms；（2）信號強度高于背景信號至少3dB；（3）單向出現(xiàn)于血流頻譜；（4）同時出現(xiàn)聲頻異常。
　　入組的46例CEA手術(shù)患者一般情況為：男性36例，女性10例；年齡（63.7±9.1）歲。其中，合并術(shù)前高血壓34例，糖尿病19例，冠心病12例，高脂血癥20例,卒中發(fā)作史4例，TIA發(fā)作史12例，存在術(shù)前癥狀者（入院前180內(nèi)有卒中或TIA發(fā)作）11例。在本次研究中，至術(shù)后30天，未出現(xiàn)術(shù)后卒中或TIA發(fā)作。

8、>　　按照兩種分組方式比較一般情況，組間患者在年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、卒中及 TIA史等方面差異無統(tǒng)計學意義。在頸動脈阻斷之前，未發(fā)生微栓子脫落。在阻斷過程中，共有14例CEA監(jiān)測到微栓子脫落。另外，19例患者出現(xiàn)了阻斷過程腦低灌注。
　　46例CEA血清標本均進行了MMP-9濃度和活性的檢測。各時間點 MMP-9濃度分別為：術(shù)前：440.39±253.44ng/ml；開放前：254.17±223.30ng/ml；開放后：

9、295.65±253.17ng/ml；術(shù)后12h：617.42±364.24ng/ml。MMP-9表達在術(shù)中表達顯著降低，而在術(shù)后表達較術(shù)前顯著升高（P＜0.05）。術(shù)前MMP-9在栓子組和非栓子組、低灌注組與非低灌注組的差異均無統(tǒng)計學意義，而在術(shù)后12h，栓子組MMP-9顯著高于非栓子組（P＜0.05）。
　　在非栓子組，術(shù)前和術(shù)后MMP-9差異無統(tǒng)計學意義（術(shù)前：414.71±250.68ng/ml和術(shù)后：526.07±313

10、.94ng/ml，P＞0.05）；在栓子組， MMP-9在術(shù)后明顯高于術(shù)前（術(shù)前：499.09±259.15ng/ml和術(shù)后826.19±395.91ng/ml，P＜0.05）。此外，所有血清標本均使用明膠酶譜法對MMP-9活性進行檢測，活性檢測結(jié)果同ELISA結(jié)果一致。與術(shù)前相比，術(shù)后MMP-9活性在術(shù)中微栓子脫落的病例中表達明顯升高。
　　在非低灌注組，術(shù)前和術(shù)后 MMP-9差異無統(tǒng)計學意義（術(shù)前：447.89±261.59n

11、g/ml和術(shù)后：589.69±326.93ng/ml，P＞0.05）；在低灌注組，MMP-9在術(shù)后高于術(shù)前且差異具有統(tǒng)計學意義（術(shù)前：429.73±248.06ng/ml和術(shù)后656.82±417.73ng/ml，P＜0.05）。
　　我們對其中19例CEA血清標本進行了檢測，患者一般情況在栓子組和非栓子組、低灌注組合非低灌注組的差異均無統(tǒng)計學意義。共計3例在術(shù)中出現(xiàn)微栓子，另有6例在阻斷中存在低灌注。各時間點ADMA濃度分別為：

12、術(shù)前：99.12±53.63ng/ml；開放前：51.61±25.72ng/ml；開放后：88.54±30.57ng/ml；術(shù)后12h：165.02±115.80ng/ml。ADMA表達在術(shù)中表達顯著降低，而在術(shù)后其表達較術(shù)前顯著升高（P＜0.05）。無論術(shù)前或者術(shù)后，ADMA在栓子組和非栓子組、低灌注組與非低灌注組差異均無統(tǒng)計學意義。
　　在非栓子組，術(shù)前和術(shù)后ADMA差異具有統(tǒng)計學意義（術(shù)前：88.64±32.76ng/ml和

13、術(shù)后：169.39±121.48ng/ml，P＜0.05）；而在栓子組，術(shù)后ADMA低于術(shù)前但未達到統(tǒng)計學差異（術(shù)前：155.01±110.79ng/ml和術(shù)后141.71±95.09ng/ml，P＞0.05）。
　　在非低灌注組，術(shù)前和術(shù)后 ADMA差異無統(tǒng)計學意義（術(shù)前：101.40±60.69ng/ml和術(shù)后：167.82±137.15ng/ml，P＞0.05）；在低灌注組，ADMA在術(shù)后高于術(shù)前且差異具有統(tǒng)計學意義（術(shù)前：

14、94.17±38.37ng/ml和術(shù)后158.95±55.37ng/ml，P＜0.05）。
　　我們對其中11例CEA血清標本進行了S100B檢測，其中有6例出現(xiàn)阻斷中低灌注，無微栓子脫落發(fā)生。不過，在本次研究中測得的血清S100B表達較低，其表達水平同國內(nèi)外多數(shù)文獻相關(guān)報道存在較大差異，且未能觀察到部分文獻報道的CEA術(shù)后S100B升高的現(xiàn)象，也未發(fā)現(xiàn)S100B同CEA術(shù)中腦低灌注相關(guān)。本研究中測得的各時間點S100B濃度分別為

15、：術(shù)前：11.26±7.58pg/ml；開放前：14.55±15.93pg/ml；開放后：9.80±3.18pg/ml；術(shù)后12h：13.39±15.85pg/ml。然而，本次研究采用的S100B蛋白試劑盒檢測靈敏度為15pg/ml，因此數(shù)據(jù)可能存在較大誤差，未予采用。
　　我們的研究證實了CEA術(shù)后12h即可出現(xiàn)MMP-9表達升高，且同術(shù)中微栓子脫落、阻斷中腦低灌注有關(guān)，證實MMP-9可能早期發(fā)現(xiàn)CEA術(shù)后微栓子和腦低灌注相關(guān)的