頸叢阻滯下行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)附32例分析

1、頸叢阻滯下行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)—附32例分析,西安交通大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科朱宇麟 景桂霞 朱敦 譚敬 申新,引言,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：一種治療因頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（動(dòng)脈口徑狹窄＞70%）而引起栓塞性中風(fēng)的外科方法。手術(shù)特點(diǎn)：病人心血管并發(fā)癥多，術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，圍術(shù)期心腦并發(fā)癥多。麻醉要求：循環(huán)干擾小，利于中樞神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)，病人舒適。麻醉方法：頸叢阻滯、全身麻醉,對(duì)象與方法,,一 一般情況 28名患者接受32例CEA,其中

2、4人分次接受雙側(cè)手術(shù) ,ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí), 性別（男/女）17/11；年齡，61.2±7.9 體重，71.2±11.8； 高血壓 24（75%） 糖尿病 7（22%）； 冠心病 12(35%) 腦梗史 21(66%),,二 麻醉和監(jiān)測(cè) 麻醉：采用C2、C3 、C4點(diǎn)深叢復(fù)合淺叢阻滯，深叢應(yīng)用0.375%羅哌卡因20ml，每點(diǎn)各6～7 ml，淺叢應(yīng)用1%利多卡因6 ml，術(shù)中若鎮(zhèn)痛

3、不完善或解剖頸動(dòng)脈鞘出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩由術(shù)者追加0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)。 監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、ST段分析。 通過(guò)與患者交談判斷病人意識(shí)，并囑病人用對(duì)側(cè)手捏一個(gè)發(fā)聲橡皮玩具來(lái)判斷肌力。若阻斷頸動(dòng)脈后2min內(nèi)患者出現(xiàn)煩躁、意識(shí)喪失或?qū)?cè)手肌力喪失即放置臨時(shí)分流管。,,三 觀察指標(biāo) 1.SBP、DBP、MBP和HR：麻醉前、后，頸動(dòng)脈阻斷前、后,頸動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)和縫皮后2.血液動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)性:按頸動(dòng)脈

4、夾閉前、夾閉后、解除夾閉和術(shù)后24h四個(gè)時(shí)段分別計(jì)算 計(jì)算公式：[SBP(HR)最高值- SBP(HR)最低值]÷SBP(HR)基礎(chǔ)值×100%。3.圍術(shù)期心血管事件：非高血壓患者SBP＜10.64kPa或高血壓患者SBP＜25%基礎(chǔ)值為低血壓；非高血壓患者SBP＞21.28 kPa或高血壓患者SBP＞25%基礎(chǔ)值為高血壓；心動(dòng)過(guò)緩，HR＜55次/分；心動(dòng)過(guò)速，HR＞100次/分。4.滿意度（非常滿意到非常不

5、滿意分成4級(jí)）和心腦并發(fā)癥情況。,結(jié) 果,表1 CEA不同時(shí)點(diǎn)的血液動(dòng)力學(xué)變化 （x±s, n=32）,,與麻醉前相比 △P＜0.05,一 血液動(dòng)力學(xué)變化,,麻醉后血壓和心率與麻醉前相比差異有顯著性（P＜0.05），其它時(shí)點(diǎn)與麻醉前相比差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。,二 血液動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)性,表2 CEA圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)性,,術(shù)中各階段SBP和HR波動(dòng)差異無(wú)顯著性（P＞0.05）,三 心血管事件的發(fā)生率,四 分流

6、管放置率：6.25%,五 患者的滿意程度,,六 并發(fā)癥術(shù)中：無(wú)聲音嘶啞、呼吸困難和局麻藥中毒等 等頸叢阻滯相關(guān)并發(fā)癥；無(wú)心腦并發(fā) 癥； 術(shù)后：腦梗和頸動(dòng)脈血栓再形成各一例，經(jīng)溶 栓治療和二次手術(shù)血栓取出好轉(zhuǎn)。無(wú)術(shù) 后腦出血發(fā)生。 隨訪三月患者均未出現(xiàn)無(wú)永久性心腦并 發(fā)癥。,討 論,一 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是預(yù)防重度頸動(dòng)脈狹窄（≥70%）引起中風(fēng)的有效方

7、法 CEA術(shù)危險(xiǎn)性：可引起腦中風(fēng)、腦出血和心肌梗塞 Moore 認(rèn)為只有無(wú)癥狀者圍術(shù)期的致死和致殘率低于3%，有癥狀者低于6%，該手術(shù)才有實(shí)際意義 麻醉方法的爭(zhēng)論頸叢阻滯是CEA最常用的局麻方法 三針?lè)?、一針?lè)?；深叢、淺叢阻滯 或聯(lián)合,麻醉方法,全身麻醉：優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中利于氣道管理，可更好的控制影響CBF和CMRO2的因素，全麻藥具有腦保護(hù)作用，必要時(shí)可實(shí)施低溫麻醉。缺點(diǎn)：不利于術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)，術(shù)后

8、恢復(fù)較慢。,局部麻醉(局浸，頸叢）:優(yōu)點(diǎn)：意識(shí)存在，可在術(shù)中反復(fù)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)快。缺點(diǎn)：病人欠舒適，置入和移去分流時(shí)均需迅速，CA阻斷時(shí)常見(jiàn)高血壓。,,五 頸叢行CEA的幾個(gè)問(wèn)題 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性：波動(dòng)性較小，頸動(dòng)脈夾閉前的波動(dòng)性略大于其它階段，但差異沒(méi)有顯著性，僅麻醉后血壓和心率較麻醉前有所升高。 鎮(zhèn)靜：不主張深度鎮(zhèn)靜 ，必要時(shí)2㎎咪唑安定靜注或異丙酚1㎎～2㎎·kg-1&#

9、183;h-1持續(xù)靜注 高血壓：50%，可加重心肌氧耗，誘發(fā)心梗，也可能造成腦水腫。常用硝酸甘油，少數(shù)效果不佳者，可復(fù)合使用烏拉地爾，有心率增快者復(fù)合使用美托洛爾還有較好的減慢心率作用。,,分流管 ：目的是避免頸動(dòng)脈夾閉期間發(fā)生腦缺血 ，但有可能造成術(shù)中中風(fēng)。減少不必要的分流管可以減少腦梗塞發(fā)作的幾率。中樞功能監(jiān)測(cè)：意識(shí)和肌力。滿意度：滿意率84.4%，不滿意的原因有：術(shù)中緊張、鎮(zhèn)痛不全、體位不適和手術(shù)蓋巾下悶熱。并發(fā)癥：