頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理ppt課件

1、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理1腦的高灌注2目標(biāo)動(dòng)脈壓頸動(dòng)脈開放1.降低基礎(chǔ)值得20%以內(nèi)2.根據(jù)TCD3.適當(dāng)?shù)难芑钚运幬铮和扑]藥物α、β受體阻滯劑如拉貝洛爾α受體興奮劑可樂定等4.推薦滴定式治療方式，避免劇降5.兼顧重要器官的血供3高灌注綜合癥(CHS)流行病學(xué)癥狀性CHS：0.3%~1.2%癥狀性和非癥狀CHS:0.2%~18.9%發(fā)病機(jī)制狹窄遠(yuǎn)端血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能衰退壓力感受性反射的破壞4CHS—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)（或?qū)?cè)）大腦中

2、動(dòng)脈血流速度異常增高血壓急劇升高頭痛局限性癲癇發(fā)作，顱內(nèi)出血或顱內(nèi)水腫5CHS—干預(yù)措施術(shù)前評(píng)價(jià)CHS發(fā)生的危險(xiǎn)性1正確選擇麻醉方法和麻醉藥物2圍術(shù)期慎用抗血小板藥物和抗凝藥3自由基清除劑—依達(dá)拉奉46CHS—干預(yù)措施2腦血管反應(yīng)性（CVR）運(yùn)用SPECT測(cè)量乙酰唑胺的CRV能夠識(shí)別患者是否存在由CEA術(shù)中微血栓腦和術(shù)后高灌注引起的腦缺血損傷風(fēng)險(xiǎn)。Preoperativecerebrovularreactivitytoacetazola

3、emeasuredbybrainperfusionSPECTpredictsdevelopmentofcerebralischemiclesionscausedbymicroemboliduringcarotidendarterectomy.EurJNuclMedMolImagingDOI10.1007s002590080886y7CHS—干預(yù)措施2自由基清除劑—依達(dá)拉奉拉貝洛爾和可樂定是CHS防治中被推薦應(yīng)用的藥物，其他的血管擴(kuò)張藥使

4、CHS進(jìn)一步惡化。BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)doi:10.1093bjaaep012AdvanceAccesspublicationFebruary2020098主訴患者：男，55歲主訴：反復(fù)發(fā)作性右手無力2周，入院前24小時(shí)一過性意識(shí)喪失30分鐘9術(shù)前診斷多發(fā)腦血管狹窄短暫性腦缺血發(fā)作多發(fā)腦梗塞腎動(dòng)脈狹窄高血壓三級(jí)（極高危）10既往史高血壓20年，最高160110，平素

5、14090用藥不詳七年前因腦梗塞行溶栓治療，治療后無后遺癥無糖尿病，冠心病史，無吸煙飲酒史11TCD1雙側(cè)頸動(dòng)脈顱外段狹窄雙側(cè)頸內(nèi)、外側(cè)枝開放右后交通開放（前向后供血）2右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄3左側(cè)椎動(dòng)脈流速減低，收縮見切跡—顱外段病變12頸部超聲1雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成（多發(fā)）雙側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄（小于50%）右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中段狹窄（70—99%）左側(cè)頸動(dòng)脈球部狹窄（50—69%）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段狹窄（70—99%）13頸部超聲23.左側(cè)

6、椎動(dòng)脈管徑全程細(xì)流速減低伴收縮期切跡4.右側(cè)椎動(dòng)脈近段閉塞，遠(yuǎn)段側(cè)枝供血5.右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄（小于50%）6.左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄（70—99%）14血管造影(DSADigitalSubtractionAngiography)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄(約74%)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞右側(cè)椎動(dòng)脈閉塞左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄(約80%)左側(cè)椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞15輔助檢查EEG：竇性心率，STT改變超聲心動(dòng)圖：左室壁肥厚伴節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異

7、常左室舒張功能減低主動(dòng)脈瓣鈣化伴返流（輕度）主動(dòng)脈竇輕度擴(kuò)張EF70%16影像學(xué)檢查MRI雙側(cè)枕、頂葉、雙側(cè)半卵圓中心新發(fā)腔隙性腦梗死右小腦半球軟化灶腦白質(zhì)變性基底動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)異常17術(shù)前一天訪視T：36.5℃HR：80bpmBP:左上肢140110mmHg右上肢130100mmHg體重:：75kg神志清楚，言語流利各系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征。18手術(shù)方式左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)19麻醉監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、PetCO2監(jiān)測(cè)有

8、創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)TCD監(jiān)測(cè)雙側(cè)BIS監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)20麻醉誘導(dǎo)術(shù)前肌注阿托品0.5mg麻醉誘導(dǎo)：芬太尼3gkg維庫溴銨8mg依托咪酯20mg21麻醉維持給予丙泊酚與瑞芬太尼持續(xù)泵入間斷追加芬太尼與維庫溴銨BIS數(shù)值維持在40~60之間PETCO2維持在30~35之間22血壓維持阻斷前血壓：16095mmHg阻斷中血壓：180100mmHg去阻斷血壓：14080mmHg23TCD阻斷：阻斷側(cè)大腦中動(dòng)脈血流下20%開放：血流最高增加到231