肝臟撞擊傷后CO-,2-氣腹對(duì)腹腔內(nèi)器官局部血流量影響的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、肝臟撞擊傷在平時(shí)較為常見(jiàn)，是機(jī)動(dòng)車(chē)輛撞擊、高處墜落、暴力打擊最容易受損的器官之一，在各種腹部傷中肝損傷的發(fā)生率約占15％～20％，僅次于脾損傷，占第二位。目前在肝外傷的救治中，對(duì)生命體征穩(wěn)定的患者，致力于提高診斷的準(zhǔn)確率，減少陰性探查，并盡量采取“微創(chuàng)”的方法治療是肝外傷救治的重要進(jìn)展。腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表已成為21世紀(jì)外科發(fā)展的方向之一。傳統(tǒng)的剖腹探查是對(duì)于腹部傷診斷、治療的手段之一，然而其陰性剖腹率為5％～20％，甚至高達(dá)4

2、0％。腹腔鏡以其清晰直觀的視野、微小的創(chuàng)傷及診斷治療并舉的優(yōu)勢(shì)在腹部創(chuàng)傷的診斷治療中發(fā)揮了重要作用。然而，在腹部創(chuàng)傷中，多臟器的合并損傷往往超過(guò)了單一的肝損傷，甚至伴有多系統(tǒng)器官和組織的損傷，這也是肝臟撞擊傷的一個(gè)主要特點(diǎn)。因此，腹腔鏡并非適用于所有的腹部創(chuàng)傷患者，同時(shí)該過(guò)程中腹腔鏡對(duì)腹腔內(nèi)臟器的影響以及許多潛在的腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)尚需通過(guò)較深入的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步明確。 為此，本研究通過(guò)建立實(shí)驗(yàn)性肝臟撞擊傷動(dòng)物模型，采用彩色微球(co

3、lor-labeledmicrospheres，CLM)技術(shù)檢測(cè)氣腹前、氣腹后各時(shí)相點(diǎn)腹腔內(nèi)各器官(如肝臟、腎臟、脾臟、胰腺、胃、小腸、大腸等)的局部血流量變化，同時(shí)抽取靜脈血檢測(cè)氣腹前后谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿素氮(BUN)濃度的改變，并于實(shí)驗(yàn)后取肝、胃、小腸等組織作病理學(xué)檢查。研究在不同的CO2氣腹壓力(intraabdominalpressure，IAP)狀態(tài)以及機(jī)體不同程度失血的條件下腹腔內(nèi)臟器(intraabdomialorg

4、ans，IAO)的血流量(regionalbloodflow，RBF)變化、相應(yīng)的器官功能和(或)組織病理學(xué)變化，以期為臨床提高腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷中應(yīng)用的安全性提供一定的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。 本研究的主要結(jié)果與結(jié)論如下： 1、建立的肝臟撞擊傷模型具有如下特點(diǎn)：(1)自行研制的BIM-Ⅳ型生物撞擊機(jī)有操作簡(jiǎn)便、物理參數(shù)容易控制、撞擊部位準(zhǔn)確及可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)；(2)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物肝臟損傷的病理、類(lèi)型、傷情與臨床較為接近，按AAST-OIS分

5、級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定，肝損傷傷情集中在Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)范圍內(nèi)，AIS評(píng)分為2分；(3)肝臟損傷的同時(shí)可合并有肺的損傷；(4)可利用致傷模型進(jìn)行力學(xué)因素分析及多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的檢測(cè)。 2、在國(guó)內(nèi)率先采用彩色微球(color-labeledmicrospheres，CLM)技術(shù)檢測(cè)腹腔內(nèi)各器官的局部血流量變化。目前測(cè)量血流量的方法還有彩色多普勒或電磁血流儀直接測(cè)量、黏膜張力測(cè)量法以及吲哚花青綠間接測(cè)量法。與其它檢測(cè)方法，本方法具有操作簡(jiǎn)便，在同一時(shí)刻

6、內(nèi)可檢測(cè)多個(gè)組織器官的血流量，也能分別在多個(gè)時(shí)相點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，受外界干擾因素少，檢測(cè)數(shù)據(jù)客觀準(zhǔn)確，不構(gòu)成對(duì)組織器官的損傷等優(yōu)點(diǎn)。 3、研究發(fā)現(xiàn)，在5mmHg氣腹壓力條件下，實(shí)質(zhì)性臟器在氣腹30分鐘血流量就會(huì)出現(xiàn)顯著下降，而空腔臟器等則多在氣腹2小時(shí)才會(huì)出現(xiàn)血流量顯著下降。如果要使空腔臟器的血流量在氣腹30分鐘就出現(xiàn)顯著下降，則需提高氣腹壓力至10mmHg，甚至至15mmHg。造成腹腔內(nèi)各器官局部血流量降低的主要因素有：(1)肝臟損

7、傷的嚴(yán)重程度及失血量；(2)CO2氣腹壓力大小：5mmHg的氣腹壓力對(duì)器官血流量的影響，特別是對(duì)空腔臟器的影響，要比10mmHg以及15mmHg氣腹壓力?。?3)CO2氣腹持續(xù)的時(shí)間：氣腹持續(xù)30分鐘與氣腹持續(xù)2小時(shí)相比，前者對(duì)血流量的影響更小。結(jié)果表明，失血量較少、氣腹壓力較低、氣腹時(shí)間較短，腹腔內(nèi)器官局部血流量下降幅度就越小；失血量較多、氣腹壓力較高、氣腹持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，對(duì)腹腔內(nèi)器官血流量的影響就越大。 4、研究發(fā)現(xiàn)，CO2

8、氣腹使腹腔內(nèi)器官血流量顯著下降，是繼發(fā)引起肝、腎、胃、腸黏膜組織病理學(xué)變化、功能受損的重要原因。甚至可能導(dǎo)致胰腺缺血而誘發(fā)急性胰腺炎、胃腸道黏膜缺血性損傷導(dǎo)致菌群移位進(jìn)而可能誘發(fā)SIRS或MODS的危險(xiǎn)因素。因此，腹部創(chuàng)傷患者采取腹腔鏡診治時(shí)，要盡量縮短氣腹時(shí)間、減小氣腹壓力以避免或加重組織和器官的繼發(fā)性損害。同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期對(duì)各重要臟器的功能檢測(cè)，采取相應(yīng)的對(duì)癥處理亦是行之有效的辦法。而對(duì)于失血量≥40％者，積極的抗休克、液體復(fù)蘇、補(bǔ)