關于防范和控制商業(yè)醫(yī)療保險中逆向選擇和道德風險的思考.pdf

1、近年來，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和收入水平的提高，人們越來越注重身體健康和風險保障。一方面，由于人口老齡化加劇、疾病譜的變化、環(huán)境污染嚴重以及新的醫(yī)療設備和技術的運用，人們對醫(yī)療服務的需求極度放大，由此帶來了醫(yī)療費用的迅猛增長，越來越多的人們己經(jīng)難以承受日益昂貴的醫(yī)療費用。另一方面，隨著醫(yī)療保障制度改革的逐步深入，公費醫(yī)療的格局被打破，政府對醫(yī)療費用大包大攬的做法己成為歷史。這些都為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了很好的契機。醫(yī)療保險成了居民急需購買的

2、險種。然而，與現(xiàn)實需求相比，出現(xiàn)了業(yè)內所謂的“外熱內冷”的尷尬局面,由于不能有效控制逆向選擇風險和道德風險,很多保險公司都不愿涉足商業(yè)醫(yī)療保險，開發(fā)醫(yī)療保險產(chǎn)品的熱情也不高。由于在國內關注醫(yī)療保險風險控制及促進我國商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展方面的理論還很不夠，在研究和建立一套完備的逆向選擇和道德風險控制體系方面還比較零散，需引起我們高度關注。 論文的主要內容和重點分以下三個部分： 第一部分簡單交代商業(yè)保險是社會醫(yī)療保險的重要

3、補充，重點寫我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀及存在問題。從商業(yè)醫(yī)療保險的概念和特點入手，通過對醫(yī)療保險特殊三方關系的分析，引出保險公司與被保險人及醫(yī)療機構的矛盾關系。在描述我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展狀況的基礎上，提出導致醫(yī)療保險市場供需矛盾的原因在于商業(yè)醫(yī)療保險的逆向選擇風險和道德風險。居高不下的賠付率使得許多保險公司不敢涉足商業(yè)醫(yī)療這一領域，逆向選擇風險和道德風險嚴重阻礙了商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。 第二部分重點分析逆向選擇風險和道德風險形成

4、的表現(xiàn)形式及原因。分析說明信息不對稱是逆向選擇風險和道德風險形成的直接原因，由于保險公司和被保險人之間健康信息的不對稱和法制環(huán)境不完善這一關鍵因素，導致了被保險人的逆向選擇風險和道德風險;由于保險公司和醫(yī)療機構之間醫(yī)療信息的不對稱及醫(yī)療體制的存在的弊端，導致了醫(yī)療機構的道德風險。逆向選擇風險和道德風險的根本原因在于現(xiàn)行醫(yī)療保險模式的弊端。買單式醫(yī)療保險模式分離了醫(yī)療服務和保險服務，保險公司僅僅參加了保險服務，無法控制醫(yī)療服務，風險控制能

5、力先天不足，結果只能是造成工作上的被動和經(jīng)營結果上的虧損。 逆向選擇風險和道德風險表現(xiàn)形式的多樣化，是醫(yī)療保險復雜的三方關系矛盾指向的結果。逆向選擇風險和道德風險的存在阻礙醫(yī)療保險的發(fā)展:逆向選擇的“次品驅逐良品”現(xiàn)象，使風險狀況良好的客戶退出醫(yī)療保險市場;逆向選擇使得保險公司難以精算確定的保費，同時也增加了保險公司的調查費用;道德風險導致醫(yī)療費用的過度膨脹，妨礙了市場資源的有效配置。逆向選擇和道德風險是醫(yī)療保險的兩大頑癥，給醫(yī)

6、療保險的運作帶來了重重困難，研究和建立逆向選擇和道德風險控制體系勢在必行! 第三部分重點介紹國外在商業(yè)醫(yī)療保險逆向選擇和道德風險控制方面的成功經(jīng)驗，啟發(fā)性地提出建立逆向選擇風險和道德風險控制體系的設想。國外醫(yī)療保險風險控制手段的成功經(jīng)驗主要是將被保險人、醫(yī)療機構和保險人的經(jīng)濟利益聯(lián)系在一起，共同控制風險。我國己經(jīng)采用了一些簡單的風險控制技術，比如設定每次醫(yī)療的絕對免賠額、按比例共付、法律顧問監(jiān)控等等，但是其他較為復雜的控制技術尚

7、未利用。因此，我們要積極研究借鑒國外先進的管理式醫(yī)療保險模式及風險控制的先進技術，探討我國的醫(yī)保合作模式。對于逆向選擇風險，主要通過嚴格的核保手段和科學的保單設計來規(guī)避風險。對于被保險人的道德風險，主要通過醫(yī)療費用的分擔及給住院津貼設計上限予以限制,以增加被保險人的費用意識，從而減少被保險人的道德風險。對于醫(yī)療機構的道德風險的防范，則可以通過對醫(yī)療服務合理性的審查,通過在定點醫(yī)院中引入競爭機制(淘汰)等措施在一定程度上予以扼制。其次，探