商業(yè)醫(yī)療保險中道德風險的表現(xiàn)及防范

1、<p>　　財經(jīng)大學本科雙學位學士論文</p><p>　　我國商業(yè)醫(yī)療保險中道德風險的表現(xiàn)及防范</p><p><b>　　內(nèi)容提要</b></p><p>　　我國的商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保險制度的補充及重要組成部分，但面對市場需求并未發(fā)揮出其應(yīng)有的作用，阻礙其原因主要來自于商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風險。而道德風險使醫(yī)療費用快速不合理地

2、增長，過度消耗有限資源，給社會造成了極大的浪費，同時還惡化了醫(yī)患關(guān)系，降低了社會誠信水平。因此本文從以下幾個方面分析我國商業(yè)醫(yī)療保險中存在的道德風險。</p><p>　　關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險 道德風險 第三方支付 管理型醫(yī)療保險</p><p><b>　　Abstract</b></p><p>　　Our country's co

3、mmercial medical insurance is the supplement and the important part of the medical insurance system, but in the face of the market demand and not to play its due role, the reason is mainly from the moral hazard in the co

4、mmercial medical insurance. And the moral hazard makes the medical expenses fast and unreasonable, excessive consumption of limited resources, the society has caused a great waste, but also deteriorated the relationship

5、between doctors and patients, reduce the lev</p><p>　　Key words：Commercial medical insurance moralrisk Third-party payment Managed health insurance</p><p><b>　　目錄</b></p>&l

6、t;p>　　一、我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀1</p><p>　　二、我國商業(yè)醫(yī)療保險中道德風險的表現(xiàn)2</p><p>　　（一）從投保人角度分析2</p><p>　?。ǘ尼t(yī)療機構(gòu)的角度分析3</p><p>　　三、我國商業(yè)醫(yī)療保險中道德風險產(chǎn)生的原因3</p><p>　?。ㄒ唬┽t(yī)、患、保三

7、方信息有偏差3</p><p>　　（二）現(xiàn)行運行體制不完善4</p><p>　　四、道德風險對我國商業(yè)醫(yī)療保險的影響4</p><p>　　五、我國商業(yè)醫(yī)療保險道德風險的防范5</p><p>　?。ㄒ唬Ρ槐ｋU人的防范措施5</p><p>　?。ǘ︶t(yī)療機構(gòu)的防范措施5</p>&l

8、t;p>　　（三）推行管理式醫(yī)療5</p><p>　?。ㄋ模┩七M健康中國建設(shè)6</p><p><b>　　五、結(jié)束語6</b></p><p><b>　　參考文獻7</b></p><p><b>　　后 記8</b></p><p

9、>　　我國商業(yè)醫(yī)療保險中道德風險的表現(xiàn)及防范</p><p>　　一、我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀</p><p>　　在1978年以后，經(jīng)濟的較快增長，不僅提升了醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展速度，也為我國醫(yī)療衛(wèi)生的進一步發(fā)展奠定基礎(chǔ)。我國醫(yī)院數(shù)量從1978年的80553家發(fā)展至2011年的954389家，同時根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計局調(diào)查顯示，1978年我國的衛(wèi)生總費用為110.21億元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值3.0

10、2%；2006年我國的衛(wèi)生總費用為9843.34億元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值4.55%；2009年我國衛(wèi)生總費用為17541.92億元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值5.15%；2013年我國衛(wèi)生總費用為31668.95億元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值5.57%，2014年衛(wèi)生總費用為35378.9億元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值5.56%，與“十二五”規(guī)劃目標相比，還相差3.2個百分點，（如下圖所示圖1），隨著醫(yī)療費用的不斷上升，醫(yī)療機構(gòu)的“倒金字塔”相當嚴重，這也刺激了居民對商業(yè)

11、醫(yī)療保險的購需力，更重要的是為商業(yè)醫(yī)療保險開拓了一個新市場。</p><p>　　圖1 1978-2014年衛(wèi)生總費用情況圖</p><p>　　數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會《2014年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》</p><p>　　隨著市場購買力的不斷上升，商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)規(guī)模也在各保險機構(gòu)占很大份額，

12、其中專業(yè)健康保險公司的增長最為明顯。2012年全國大約有財產(chǎn)險公司55家，其中中資35家，外資20家，人身險公司61家，其中中資34家，外資27家，養(yǎng)老保險公司5家，再保險公司7家，而經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)健康保險公司只有4家。2012年到2013年4家健康保險保費收入從579894億元增至591600億元，同時賠付率也從1.8323%增到3.8412%，（如表2），市場規(guī)模的擴大和賠付快速上漲之間形成了一條不可逾越的鴻溝，此時的商業(yè)醫(yī)

13、療保險也陷入了困境，而主要原因是由于道德風險的存在。原因主有兩點：第一，保險公司無法為消費者提供滿意的險種，而被保險人對保險產(chǎn)品的了解少之又少，無法判斷其好壞，使自己陷入被動局面；另一方面，參保人雖然不會故意做出有損健康的事來騙取保險金，但是在投保后，被保險人對醫(yī)療價格了解少，投保人會選擇昂貴的藥品來治療，自己不用支付費用，醫(yī)藥費全部由保險機構(gòu)支付，正因為醫(yī)藥人員非常清楚保險公司的支付手段，所以他們會為了增加醫(yī)療收入或收取回扣，小病大治

14、，過度檢查，使用高價藥品，開大處方，導致本身比較</p><p>　　道德風險一詞是源于研究保險合同時提出的一個概念，簡單來說，是契約的甲方利用其所掌握的信息優(yōu)勢采取契約的乙方所無法預測和監(jiān)督的隱藏性行動或不行動，從而導致乙受到損失或甲獲得利益的可能性。而道德風險從不同的角度出發(fā)，又可分為以下兩種：醫(yī)療機構(gòu)的道德風險和投保人的道德風險。</p><p>　　表1

15、 我國四大專業(yè)健康保險公司盈利狀況單位：%</p><p>　　數(shù)據(jù)來源：中國產(chǎn)業(yè)信息網(wǎng)整理</p><p>　　二、我國商業(yè)醫(yī)療保險中道德風險的表現(xiàn)</p><p>　　（一）從投保人角度分析</p><p>　?。?）道德風險顯著提高</p><p>　　在我國，由于商業(yè)醫(yī)療保險實行的是第三方支付模

16、式，在這種模式下，被保險人的所有費用將會減少，這會使生病或有重大疾病的患者對醫(yī)藥的需要增加，他們將要求醫(yī)院為他們多開一些價格比較貴的藥品。即使身體上有一些小病痛，且在社區(qū)診所就能診治的，不但不在社區(qū)診所進行治療反而會去三甲醫(yī)院進行治療，會占用急需治療的人的資源，這是一種“過度消費”的行為。更嚴重的是，有些患者還會拿偽造的醫(yī)藥報銷單去找保險人，要求賠償，這種行為將會導致保險人的賠付水平和利潤率直線下降，甚至面臨破產(chǎn)的可能，例如：有一大部分

17、“客戶”已經(jīng)身患重大疾病，這些疾病又恰好在保險合同范圍內(nèi)，患者會想方設(shè)法的騙過體檢，或者是利用保險營銷人員的投機心理幫助其偽造體檢單，等到補償?shù)谋ｋU金發(fā)放下來他們會共享這份保險金。剩下還有小部分沒有重大疾病的，他們買了商業(yè)醫(yī)療保險后，要是身體一有點不舒服，就立即到大醫(yī)院去治療，因為保險人會對他們進行補償，醫(yī)藥費也不用自己“掏腰包”。此類現(xiàn)象很多，他們通過各種虛假的手段，購買藥品，以至于“一人投保，全家吃藥”。</p>&l

18、t;p>　　（2）實際購需能力有限</p><p>　　因為保險是一種特殊的產(chǎn)品，大部分人的認知是要是自己沒有生病且又買了醫(yī)療保險，那在之前繳的保險費用就白費了，就像是“竹籃打水一場空”，到最后什么都得不到。對商業(yè)醫(yī)療保險的購需人們持這樣的態(tài)度：一般經(jīng)濟條件好的家庭或個人他們除了有穩(wěn)定的工作和很好的待遇，所在單位提供的保障也非?？捎^，這些人對疾病的風險抵御能力很強，幾乎不受影響，因此他們選擇了自留。因為當疾

19、病來臨時，自己即使不購買保險也能對疾病發(fā)生的費用進行支付；然而對那些家庭條件一般甚至更困難的人來說，他們經(jīng)不起重大疾病的襲擊，更支付不起昂貴的醫(yī)藥費，或許毫無預兆的一場大病會讓許多困難的家庭和個人陷入絕境，因此這類人無疑是需要購買醫(yī)療保險的人群。但正是這一類人他們對醫(yī)療保險的購需力很弱，甚至還心存僥幸心理，認為自己無需花費更多的錢去購買昂貴的商業(yè)醫(yī)療保險。</p><p>　　（二）從醫(yī)療機構(gòu)的角度分析</

20、p><p>　　醫(yī)方的道德風險不僅來自昂貴的醫(yī)檢費，更是醫(yī)護人員品德的風險。醫(yī)院的監(jiān)管過于松懈，對醫(yī)護人員的錯誤行為置之不理，會導致“收紅包”、“拿回扣”現(xiàn)象頻繁發(fā)生。甚至為患者安排一些不必要的檢查，會開一些比市面上更貴的藥品，此種行為不僅導致使醫(yī)療資源浪費，也提高了醫(yī)療成本。引發(fā)這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因有三點：</p><p>　　（1）醫(yī)療機制不完善。長期以來，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”等不合理的醫(yī)院補償機

21、制下，藥企和醫(yī)院結(jié)成難以破除的利益集團，公立醫(yī)院過度市場化，漸漸地會發(fā)展成以商業(yè)利益為主體的組織，與之前的目標背道而馳。而私營機構(gòu)更是利用自身的優(yōu)勢牟取暴利，讓家庭困難的人群看不起病，買不起藥，致使醫(yī)患關(guān)系過度緊張，矛盾糾紛日增，這種現(xiàn)象又反過來促使醫(yī)生動輒開單檢查以規(guī)避自身責任?！斑^度檢查、過度診斷”成為社會頑疾，使醫(yī)療成本不斷攀升。據(jù)相關(guān)機構(gòu)預測，我國醫(yī)療資源的浪費已經(jīng)超過了30%，嚴重地區(qū)可能達40%-50%。專家明確指出，醫(yī)療資

22、源的不合理利用已成為危害整個醫(yī)療行業(yè)的“腫瘤君”。</p><p>　?。?）醫(yī)患信息有偏差。醫(yī)學知識本身就具有高度專業(yè)性和復雜性的特征，其操作必須由專業(yè)的醫(yī)生根據(jù)患者實際情況來對癥下藥。盡管診療費和藥價是由政府規(guī)定，但診療方式、診療程度、診療時間等就由醫(yī)護人員自行決定，再加上診療記錄、檢查單等檔案資料事后都由醫(yī)院保管，導致普通患者和保險公司無法得知診療費用的高低，雙方處于被動局面，還難以介入和監(jiān)督醫(yī)療行為，難以

23、控制不合理的醫(yī)療支出，這將使保險公司的賠付率上升，保險公司甚至面臨破產(chǎn)風險。</p><p>　?。?）人民健康情況轉(zhuǎn)變。在我國，民眾平均壽命的延長，主要有兩方面：一是老年人口相對增多，在總?cè)丝谥兴急壤粩嗌仙?；二是社會的人口結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)老年狀態(tài)，已進入老齡化社會。截止到2014末，全國60歲及以上老年人口總數(shù)達到了2.12億人，占總?cè)丝诒戎剡_到了15.5%，如下表（2）所示：</p><p&g

24、t;　　表2 2000-2050年中國人口老齡化的發(fā)展趨勢</p><p>　　數(shù)據(jù)來源：環(huán)球軍事網(wǎng)</p><p>　　我國早已經(jīng)成為世界上老年人口總量最多的國家，這也意味著，每三個中國人中就至少有一個60歲及以上的老年人。以上數(shù)據(jù)表明，隨著老齡化人口的不斷發(fā)展，老年人群體健康風險加大，長期護理費用高、需求大，也導致了醫(yī)療成本上升成為客觀

25、趨勢。這不僅是在考驗政府規(guī)劃養(yǎng)老的能力，也是國家財政能否的負擔得起的問題。</p><p>　　三、我國商業(yè)醫(yī)療保險中道德風險產(chǎn)生的原因</p><p>　?。ㄒ唬┽t(yī)、患、保三方信息有偏差</p><p>　　引發(fā)道德風險產(chǎn)生的主要因素是醫(yī)療機構(gòu)、患者和保險機構(gòu)三者對彼此的情況了解得不夠透徹，無意之中就會增加一些不必要的費用。在這當中信息的偏差有兩點：一方面是被保險

26、人自己的身體狀況信息。患者非常清楚自己的身體狀況，而他們在參保是會想方設(shè)法的隱瞞病史，即使是在醫(yī)院進行體檢，有些信息也不能從體檢報告中得知，這就形成一種比較明顯的現(xiàn)象：身體比較健康的人不去參加醫(yī)療保險，他們認為自己沒有必要去花費大價錢參保，對自己的身體很放心，而那些身患隱疾的人會處心積慮的參加保險，當疾病發(fā)作時，醫(yī)院不僅給治病，保險公司還會賠付補償金，自己腰包里的錢不用往外掏，此種行為加劇了保險公司的賠付率和經(jīng)營風險。另一方面，醫(yī)院是一

27、個專業(yè)性極強的事業(yè)單位，在這里醫(yī)護人員對醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)設(shè)施都非常熟悉，他們會建議患者選擇一些價格比較貴的儀器進行檢查，也會推薦一些不必要的治療方案，而患者對這些恰恰不懂，這也就方便了醫(yī)護人員對治療方案有自己的主觀決定，通過患者的需求來誘導他們選擇自擬的治療方案，最終將導致醫(yī)療費用的急劇增加，保險公司的賠償進一步擴大，成本增加。</p><p>　?。ǘ┈F(xiàn)行運行體制不完善</p><p>

28、　　導致運行體制有缺陷的原因主要在于我國商業(yè)醫(yī)療保險套用了第三方支付模式，也就是參加保險的人在去醫(yī)院接受醫(yī)療診斷前，按照保險合同的規(guī)定向保險公司繳納保費，到醫(yī)院后醫(yī)生就會根據(jù)診治內(nèi)容進行收錢，此時醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容就完全由醫(yī)務(wù)人員決定。在這個過程中，醫(yī)療機構(gòu)就完全將保險人孤立在醫(yī)療服務(wù)過程之外，換句話說，就是“病人看病，醫(yī)院診斷收錢，保險公司支付費用”。而且隨著醫(yī)藥衛(wèi)生的進一步發(fā)展，這種支付模式缺陷也漸漸突顯，主要表現(xiàn)為兩點：</p&

29、gt;<p>　?。?）風險管理是過后風險監(jiān)管。當參保人在進行醫(yī)療診斷時，保險公司不能插手，對所發(fā)生的醫(yī)療費用完全不知情，也不能對醫(yī)療過程進行監(jiān)控，只有雙方在談?wù)撡r償事宜時才會知曉，這也加大了保險公司對醫(yī)療理賠核查的難度。更嚴重的是，有些被保險人對醫(yī)療保險單進行弄虛作假，提供偽造的醫(yī)療報銷憑證，還可能出現(xiàn)醫(yī)院和患者聯(lián)手騙取保險金，這種做法讓保險機構(gòu)承擔更多賠償，日積月累的達到一定程度，會導致保險公司倒閉。因此，此種過后風險

30、監(jiān)管對醫(yī)療服務(wù)來說是有利的，可對保險公司來說卻是一大危害，容易錯失風險監(jiān)管的有利時機，這對每一保險公司來說都是一個弊病。</p><p>　?。?）此種支付模式打破了保險公司和醫(yī)院長期穩(wěn)固的互利共贏的局面。這是因為保險公司向參加保險的人提供的保險服務(wù)和醫(yī)院為患者提供的醫(yī)療服務(wù)雙方由于利益分配問題協(xié)調(diào)不當而產(chǎn)生了分歧，無形之中就會造成保險公司請求減少醫(yī)藥費用而醫(yī)院將不斷提升醫(yī)療費用的這樣一種尷尬境地。其中最嚴重的是

31、，醫(yī)院和保險公司之間因為沒有相關(guān)聯(lián)的利益，這就使得保險公司在查核理賠時，醫(yī)院不但不會幫忙，甚至會阻攔，致使保險公司不能正常開展業(yè)務(wù)。</p><p>　　四、道德風險對我國商業(yè)醫(yī)療保險的影響</p><p>　　我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展正“跑步前進”，在此過程中出現(xiàn)了許多風險，其中道德風險是最主要的，它的存在無疑是其前進道路上的一大挑戰(zhàn)。不僅危害保險公司的正常經(jīng)營，更是對醫(yī)療資源的一種過度索

32、取和浪費。</p><p>　?。?）危害保險公司的正常經(jīng)營。商業(yè)醫(yī)療保險存在的目的是為了盈利，但在發(fā)展的過程中，出現(xiàn)的道德風險加大了保險公司的賠付率，使保險公司的盈利減少，甚至加劇了保險公司對風險管理的難度。在較高賠付率的壓力下，保險公司在進行產(chǎn)品定價時，將會把有關(guān)的風險因素都考慮在內(nèi)。面對重重壓力，保險公司就不得不提高產(chǎn)品價格，價格一上升，就會挫傷一部分人的投保信心，對保險產(chǎn)品持懷疑態(tài)度，放棄購買甚至已經(jīng)購買

33、了的會退保。而只有明知自己患重病且發(fā)病率選擇投保，因為在疾病發(fā)生時有保險公司的補償金做醫(yī)療費用。這樣做，不單使保險公司的賠付提高，也逼迫保險公司再一次在原有的產(chǎn)品價格上有所提升，此法暫時保護了保險公司的利益，但長此以往下去會讓商業(yè)醫(yī)療保險市場陷入癱瘓。</p><p>　　（2）過度索取醫(yī)療資源，保險公司成本加重。許多人在買了保險后，自己患的不管是大病還是小病，都會到醫(yī)院進行治療。隨著就診次數(shù)的增加，保險公司的賠

34、付也隨之增加，醫(yī)院也為患者提供一些不必要的B超檢查等，這種行為過分的導致了醫(yī)療資源消耗，也就是人們常說的邊際收益低于邊際成本，它所提供的保障和發(fā)生的費用嚴重脫節(jié)，沒有任何約束可言，這種無節(jié)制的亂用稀缺資源，不但會引發(fā)財政危機，也會降低整個社會的保險水平。</p><p>　　五、我國商業(yè)醫(yī)療保險道德風險的防范</p><p>　?。ㄒ唬Ρ槐ｋU人的防范措施</p><p

35、>　　患者的醫(yī)療費在以前都是自己掏腰包，自從國家規(guī)定實行醫(yī)療保險后，國家會承擔一部分醫(yī)療費用，剩下的由患者自付，但是在這個過程中，那些經(jīng)濟比較困難的家庭和個人會承擔不起醫(yī)藥費用，而對患重大疾病的人來說，醫(yī)院需要報銷的費用會更多，這就加重了醫(yī)院的負擔，為了防止此現(xiàn)象的發(fā)生，采取了以下措施：</p><p>　　1.規(guī)定標準起付線，設(shè)置的標準起付線不僅能削弱交易成本，也能保障因費用過高而支付不起的家庭，這種做法

36、維護了那些條件一般甚至困難的家庭和個人。只有當醫(yī)療費用達到一定程度時，醫(yī)療機構(gòu)才會對其進行報銷，如果超過了其標準，個人需自付一定的金額，而醫(yī)療費用在起付線以下個人就無需自付，起付線規(guī)定的比例和住院級別以及費用的額度有關(guān)。</p><p>　　2.規(guī)定封頂線，疑難雜病的發(fā)病率相比其他疾病來說是比較低的，但是它在醫(yī)藥總支出中占有很大比例。其中共付額是醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)療費的比例報銷一部分，超過封頂線的自付，只有當參保人分

37、擔自付部分后，他們才會有節(jié)約醫(yī)藥費意識，在以后的治療中會更加節(jié)省。共付制實行地主要目的是為了分散道德風險，縮減醫(yī)藥費用，也是對醫(yī)療資源的一種合理有效利用。</p><p>　　（二）對醫(yī)療機構(gòu)的防范措施</p><p>　　醫(yī)療機構(gòu)的建立是為了更好的為患者提供服務(wù)，但是在發(fā)展的過程中出現(xiàn)了醫(yī)患雙方信息的偏差、“醫(yī)藥不分家”、醫(yī)護人員收取紅包與拿回扣等，為防止這些現(xiàn)象的再度發(fā)生和延續(xù)，采用了

38、以下兩種措施來避免：</p><p>　　(1)進行醫(yī)保協(xié)作，實現(xiàn)共贏。就中國目前的現(xiàn)狀來說，主要存在三個主體，即醫(yī)療機構(gòu)、患者和保險機構(gòu)，在這三者中最沒有發(fā)言權(quán)的便是保險機構(gòu)，也對其他兩者起不到監(jiān)督作用。從表面來看保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)會為了各自的利益進行博弈，但是在實際中雙方還存在著共同利益和進一步的合作。為了雙方更好的協(xié)作，需要把二者的利益相結(jié)合，形成一榮俱榮，一損俱損的局面，雙方在向患者提供一套預防保健和臨床

39、治療治療方案，不僅是綜合的，而且是有效的。此種做法減少了雙方向患者支付的額外費用，也有效地規(guī)避了道德風險的發(fā)生。</p><p>　　(2)及時勘察事故，建立監(jiān)督體系。保險機構(gòu)要及時對保險事故進行勘察和追蹤，更要對患者的病例、處方等費用單進行核對檢查，防止弄虛作假手段的出現(xiàn)。在這個過程中要加強醫(yī)藥監(jiān)管，建立醫(yī)藥評審制度，加強醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量，群眾也可以對保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督。如果發(fā)現(xiàn)保險機構(gòu)沒有對患者進行賠償，

40、醫(yī)療機構(gòu)向病人收取紅包、拿回扣等，發(fā)現(xiàn)的話立即向有關(guān)部門檢舉，這種做法不僅維護了病人的合法權(quán)益，也是對這些機構(gòu)的一個警示。此外，還要另配一些保險營銷員到醫(yī)療機構(gòu)中去，一方面是為了防止醫(yī)院和患者合謀，騙取保險金；另一方面，能夠很好的宣傳保險產(chǎn)品，讓更多的患者了解購買商業(yè)醫(yī)療保險的益處。</p><p>　?。ㄈ┩菩泄芾硎结t(yī)療</p><p>　　商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的關(guān)鍵是要防范在發(fā)展過程中出

41、現(xiàn)的風險，這是全部的保險公司共同關(guān)注的頭等事情。其中最能發(fā)揮作用的便是管理式醫(yī)療，此模式集投融資、醫(yī)療和保險服務(wù)各長處于一身，為參加保險的人提供綜合服務(wù)，這從根本上打破了原來的三方博弈關(guān)系，打造了二者之間的利益共同體。我國應(yīng)該借鑒美國的管理模式，然后結(jié)合國情，從實際出發(fā)，采用多種方式與醫(yī)療機構(gòu)提供者建立合作，主要包括籌建保健診所和以股份制進入醫(yī)療管理。</p><p>　　(1)籌建保健診所。經(jīng)濟條件較好的保險公

42、司可以以低級醫(yī)院為單位進行籌建，讓參保人能夠及時獲得醫(yī)療咨詢與保健服務(wù)，向參保人宣傳如何防范疾病，提高他們的風險意識。即使疾病發(fā)生也能到社區(qū)診所進行治療，能夠更好的規(guī)避小病不治或者小病大治現(xiàn)象的發(fā)生，也減少道德風險的發(fā)生。社區(qū)保健診所的經(jīng)濟效益和社會效益極高，能夠讓更多的患者及時享受全套服務(wù)，也吸引了許多潛在客戶，最主要的是分散了大醫(yī)院和保險人的風險。</p><p>　　(2)以股東身份進入醫(yī)療管理。保險公司通

43、過兼并、收購和參股的形式，建立定點醫(yī)院，然后雙方進行醫(yī)保合作，共同經(jīng)營和管理。開始時和乙級醫(yī)院等規(guī)模相當?shù)倪M行合作，因為開展業(yè)務(wù)時，醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施比較完善，醫(yī)護人員的技術(shù)能夠滿足常規(guī)治療的需要，收購醫(yī)院比建立新醫(yī)院更方便且節(jié)省成本。保險公司以股東的身份進入醫(yī)院，基于雙方有共同的利益，醫(yī)院也會采取相關(guān)措施去防范道德風險的產(chǎn)生。更重要的是，醫(yī)療服務(wù)提供者也會幫助保險人收集數(shù)據(jù)，這將有利于保險人獲得參保人身體健康程度詳細報告的信息，維護保險人

44、的客戶資源。換句話說，以收購或參與股權(quán)的身份介入醫(yī)療管理會獲得更多的主導權(quán)，從而避免醫(yī)療服務(wù)中的風險；也為投保人提供了相對舒適的醫(yī)療環(huán)境，保險公司會優(yōu)先考慮這種模式。</p><p>　?。ㄋ模┩七M健康中國建設(shè)</p><p>　　自十八大召開后，全國都開啟了改革之風。《十三五規(guī)劃》提出必須全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在以前的基礎(chǔ)上實行醫(yī)療保險保和醫(yī)療藥品的聯(lián)動，加快推進醫(yī)藥分家，進行分級診

45、斷和治療，建立現(xiàn)代化的商業(yè)醫(yī)療管理機制和醫(yī)藥衛(wèi)生機制，進一步向城鄉(xiāng)推進。主要有以下兩點：</p><p>　?。?）對公益性醫(yī)院進行全面整頓。始終保持以公益性為主，逐漸打破主要以營利為目的的醫(yī)療體制，建立與行業(yè)相符合的薪酬體系，推進福利待遇與人事制度共同發(fā)展，此外改變醫(yī)藥機構(gòu)的格局，實現(xiàn)上下聯(lián)動、相互補充銜接的醫(yī)藥衛(wèi)生體制。促進商業(yè)醫(yī)療保險向基層、農(nóng)村流動，加強保險公司和醫(yī)療機構(gòu)的互動，鼓勵社會力量興辦健康保險服

46、務(wù)業(yè)，建立監(jiān)管體系，及時解決醫(yī)生和患者發(fā)生的糾紛，舒緩日益緊張的醫(yī)患矛盾。</p><p>　?。?）國家出臺許多的優(yōu)惠政策，其中在稅收這方面,國家規(guī)定企業(yè)補充醫(yī)療保險以5%在稅前列支，激勵了企業(yè)為員工投保的積極性。如果企業(yè)用商業(yè)醫(yī)療保險為員工進行繳納，那對企業(yè)和個人實行減免政策。而在當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)當積極爭取政策，全面推動健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康保險專項業(yè)務(wù)的發(fā)展，讓保險公司接受更多

47、的委托，也可以為其他公司提供咨詢、核對保單等業(yè)務(wù)。在經(jīng)濟中高速發(fā)展的今天，保險公司應(yīng)改變發(fā)展策略，以一種全新的姿態(tài)去發(fā)展。</p><p><b>　　五、結(jié)束語</b></p><p>　　通過對以上內(nèi)容的敘述，我認為要防范我國商業(yè)醫(yī)療保險市場中的道德風險，需要從以下兩方面出發(fā)：一方面是健全相關(guān)法律體系，建立政府和社會監(jiān)管制度，加強醫(yī)療機構(gòu)的管理體制，在強化醫(yī)護人員

48、專業(yè)知識的同時，也要注重素養(yǎng)的提高。另一方面必須提高投保人的風險意識，還要加強保險公司內(nèi)部的管理制度，全面規(guī)范合同內(nèi)容，對合同內(nèi)容進行詳細解讀，普及投保人的維權(quán)意識，提高保險營銷員綜合素質(zhì)，最重要的是了解市場信息，不能盲目的對市場進行占有。必須對保險的每一環(huán)節(jié)都加強管理，說明懲罰的利害程度，盡可能地規(guī)避道德風險。</p><p><b>　　參考文獻</b></p><p

49、>　　[1]藍宇曦.引入管理式醫(yī)療保險的制度性障礙探討[J].保險研究,2011,(4).</p><p>　　[2]沈婷.我國商業(yè)健康保險借鑒管理型醫(yī)療保險初探[J].上海保險,2010,(7).</p><p>　　[3]曹曉蘭.我國商業(yè)醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展研究[J].浙江大學出版社,2013.</p><p>　　[4]洪靜.對商業(yè)醫(yī)療保險在我國發(fā)展的理性

50、思考[J].醫(yī)學與社會,2012.</p><p>　　[5]石春英.商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀與問題[J].醫(yī)療裝備2014,(9).</p><p>　　[6]龔舒琴.規(guī)避醫(yī)療保險道德風險的對策探討[J].醫(yī)院管理論壇，2012,(7).</p><p>　　[7]張芳,黎玉柱.社會醫(yī)療保險中道德風險的表現(xiàn)與成因分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,(5).<

51、;/p><p>　　[8]劉立鵬,王婧,歡歡.商業(yè)健康保險的逆向選擇與道德風險及控制研究[J].時代金融,2011,(5).</p><p>　　[9]陳志斌.基于降低保險公司健康險賠付率的健康管理物聯(lián)網(wǎng)研究[J].山西財政稅務(wù)專科學校學報,2015,(2).</p><p>　　[10]潘興.我國商業(yè)健康保險風險管理研究-基于產(chǎn)品和健康管理的視角[D].對外經(jīng)濟貿(mào)易大

52、學,2014.</p><p>　　[11]王旭鵬.論中國商業(yè)健康保險直付理賠模式的實現(xiàn)[D].西南財經(jīng)大學,2014.</p><p>　　[12]李俊.新醫(yī)改環(huán)境下我國商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策研究[D].勞動與社會保障世界,2015,(8).</p><p><b>　　后 記</b></p><p>　　當初選

53、擇商業(yè)醫(yī)療保險作為寫作方向，是因為我覺得這方面值得研究。在整個保險業(yè)、尤其是人身保險業(yè)蓬勃發(fā)展的今天，商業(yè)醫(yī)療保險由于道德風險的原因，嚴重阻礙其發(fā)展，雖然潛在的市場需求巨大，但卻遲遲得不到發(fā)展。如果我能夠通過自己的研究，找出發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險的途徑，將是一件很有意義的事。但是在這篇文章的寫作過程中，我深深體會到了數(shù)據(jù)的缺乏給商業(yè)醫(yī)療保險研究帶來的困難。商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)要健康發(fā)展，必須建立并完善許多基礎(chǔ)性的工作。</p><

54、;p>　　無論如何，經(jīng)過半年多的數(shù)據(jù)查找、寫作與修改，本文終于得以完成。商業(yè)醫(yī)療保險中道德風險的表現(xiàn)及防范是一個廣泛而深遠的課題，本文只是在這一方面做了粗淺的探討。而且，由于本人知識以及能力等各方面的限制，在寫作過程中難免有疏漏或錯誤，還請各位老師、專家對本文中的不足之處多多賜教。</p><p>　　在本文駐筆之際，我首先要感謝我的導師嚴存寶教授對我的悉心指導和教誨，本文的寫作浸注了嚴老師大量的心血。他淵