醫(yī)療保險中的道德風險分析及控制

1、<p>　　醫(yī)療保險中的道德風險分析及控制</p><p>　　[摘要]近些年來，隨著醫(yī)療與保險的聯(lián)合，而產(chǎn)生了道德風險問題。費用支出的突飛猛進，使我國醫(yī)療保險事業(yè)舉步維艱，落入了極其窘迫的境地。尤其是道德風險的存在，使得對醫(yī)療支出的控制變得更加復雜和困難。從分析商業(yè)醫(yī)療保險的道德風險入手，深入剖析了商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風險成因及其帶來的不良后果，提出了規(guī)避醫(yī)療保險中道德風險的策略。 </p>

2、;<p>　　[關鍵詞]基本醫(yī)療保險 道德風險 控制對策 </p><p>　　道德風險是在上世紀80年代由西方經(jīng)濟學家提出來的一個經(jīng)濟哲學概念。道德風險也被稱為道德危機，是經(jīng)濟領域中普遍存在的問題。社會保障領域是道德風險高發(fā)區(qū)，表現(xiàn)在道德風險發(fā)生的頻率最高，分布最廣，造成的損失也最嚴重。而在社會保障領域，基本醫(yī)療保險涉及多方利益群體，關系更為復雜，再加上醫(yī)療服務產(chǎn)品的異質性、不可逆性、及其提供的專

3、業(yè)性，醫(yī)療保險市場中道德風險問題就表現(xiàn)得尤為突出和嚴重。 </p><p>　　一、醫(yī)療保險中道德風險的分析 </p><p>　　1.現(xiàn)行醫(yī)療保險制度存在缺陷 </p><p>　　這種制度的缺陷，具體來說，是指個人投保以后，就醫(yī)費用大部分是由第三方付費。由于“第三方支付”制度的存在，患者普遍存在“過度消費”和“免費醫(yī)療”的心理傾向。比如，一般情況下，患者在就醫(yī)時

4、，面對不同的方案，會選擇性價比最高的，而在“第三方支付”的誘導下，一般會選擇最昂貴的治療方案。同時，醫(yī)生在為患者提供服務時，不會考慮患者的支付能力，往往推薦價格高昂的藥品和保健服務項目，這不免會造成資源的浪費和保險機構的支付危機。 </p><p>　　2. 醫(yī)療衛(wèi)生管理體制存在漏洞，且相應的法律法規(guī)不健全，難以監(jiān)管 </p><p>　　首先，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的分頭管理現(xiàn)象仍然存在，比如

5、，衛(wèi)生行政部門只負責行業(yè)管理，財政部門負責藥品的監(jiān)督和管理，發(fā)改委、物價部門負責醫(yī)療和藥品價格的制定與監(jiān)管。在對醫(yī)院的監(jiān)督管理上，并不是每一部門都會積極配合，這就為管理工作帶來了極大的障礙。另外，我國現(xiàn)在雖然有一些相關的規(guī)章制度來保障居民醫(yī)保的有效實施，但并不完善，不能很好地發(fā)揮監(jiān)管作用。 </p><p>　　3. 疾病治療的不確定性是道德風險產(chǎn)生的另一原因 </p><p>　　疾病治

6、療的不確定性包括患者身體的個體差異性、治療手段的差異性和治療結果的不確定性。疾病的發(fā)生具有不確定性，人們對醫(yī)療服務和產(chǎn)品的消費不可能像對其他商品的消費那樣可以有計劃、有目的地進行。并且，治療結果也具有高度的不確定性，醫(yī)生為了減少醫(yī)療技術事故的發(fā)生，也為了避免自己陷入醫(yī)療糾紛之中，通常都會建議患者做“高、精、尖”醫(yī)療設備的檢查，同時在治療方案的選擇上，醫(yī)生也會傾向于選擇治療費用高昂一些的方案，在用藥上醫(yī)生也會多開好藥、貴藥。 </p

7、><p>　　二、醫(yī)療保險中規(guī)避道德風險的策略 </p><p>　　1. 推進醫(yī)療體制改革，完善社會醫(yī)療保險制度 </p><p>　　醫(yī)生和醫(yī)療機構在社會醫(yī)療道德風險中居于主導地位，所以，要控制醫(yī)生和醫(yī)療機構的道德風險，就必須從源頭上入手。從現(xiàn)實來看，醫(yī)藥分離是當代世界上大多數(shù)國家的做法，實踐證明這種分離制度對發(fā)展和提高醫(yī)療技術水平、保證合理用藥、控制醫(yī)藥費用不合理

8、增長是行之有效的。從根源上切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品經(jīng)營者三者之間的經(jīng)濟利益關系，保證醫(yī)生對癥下藥，不濫開藥。這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然道路。同時也要改變現(xiàn)行報銷制度，需要社會醫(yī)療保險機構派遣專業(yè)的工作小組進駐醫(yī)院，在患者繳費之前先由工作小組對患者所需醫(yī)藥品進行核算，區(qū)分哪些為合理費用，對于不合理費用不予報銷，合理費用先由患者去醫(yī)院繳清自費部分，剩余的部分由社會醫(yī)療保險機構直接向醫(yī)院支付。 </p><p>　　2.制

9、定醫(yī)療保險法律法規(guī)，健全監(jiān)督機制 </p><p>　　（1）制定醫(yī)療保險法律法規(guī)。我國目前還沒有一部關于社會醫(yī)療保險的法律法規(guī)，這就使得醫(yī)療保險管理機構在執(zhí)行監(jiān)管職能時無據(jù)可依。少了法律的授權，社會醫(yī)療保險機構在履行其相應的職能時就會顯得非常無力。我國現(xiàn)在急需一部有關社會醫(yī)療的專門法律來保障醫(yī)保管理機構的監(jiān)管地位和職權，這樣才能保證其有效發(fā)揮職能。 </p><p>　?。?）建立一套科

10、學、嚴密、高效的醫(yī)療保險機構內部監(jiān)督機制。健全對社會醫(yī)療保險基金審查工作制度，對醫(yī)療保險工作人員實行目標管理，對玩忽職守的工作人員要嚴厲懲罰。社會醫(yī)療保險管理機構要對醫(yī)療機構進行事前、事中、事后的“一條龍”監(jiān)管。同時，對道德風險有關行為的監(jiān)管涉及到多個部門的綜合管理，所涉及到的部門應該加強合作，形成監(jiān)管合力。 </p><p>　　3.在全社會范圍內進行道德建設，尤其是要進行醫(yī)德建設 </p>&l

11、t;p>　　所謂醫(yī)德，從實質上講，就是通過醫(yī)務人員的努力，醫(yī)治好疾病，提高社會生產(chǎn)力，為人類的身體健康、社會的發(fā)展作出貢獻。由于對醫(yī)生的行為進行監(jiān)督困難很大，所以要想有效控制醫(yī)生道德風險就應該從醫(yī)德教育方面入手。在進行正面宣傳的同時也要注重負面懲罰，可以建立相應的醫(yī)德評估制度，定期對醫(yī)務人員的綜合表現(xiàn)進行考評，對優(yōu)秀者予以一定獎勵，對不合格者要有比較嚴格的懲罰措施。只有獎懲結合，才能引導醫(yī)生遵守醫(yī)德。 </p>&l

12、t;p>　　4.應加大政府對公立醫(yī)療的投資力度，弱化公立醫(yī)院對醫(yī)藥品創(chuàng)收的依賴 </p><p>　　政府對公立醫(yī)院補貼所占比重正在逐年減少，同時政府又想要降低醫(yī)療機構藥品價格，公立醫(yī)院為了完成政府下達的各項公益性任務，同時還要承擔籌集資金的職能，這就從機制上引導醫(yī)院從公益走向了市場。醫(yī)院為了自身的生存發(fā)展必然會想盡辦法從患者那里謀得利益，這是公立醫(yī)院與政府博弈下的必然結果。因此，政府應解決好醫(yī)院資金來源的

13、問題，加大財政對公立醫(yī)院的投資力度，弱化公立醫(yī)院對醫(yī)藥品和醫(yī)療服務創(chuàng)收的依賴。 </p><p><b>　　三、總結 </b></p><p>　　醫(yī)療保險是關系到國計民生的大事，所以我國必須加快醫(yī)療保險的改革進程。然而，在醫(yī)療市場中普遍存在著道德風險的問題，要有效解決道德風險問題，不能僅僅依靠某一方面的努力，而必須相關部門通力合作，形成風險規(guī)避機制。我國必須加快有

14、關醫(yī)療保險的立法進程，完善相關機制，加大對公立醫(yī)院的投資力度，引入競爭，以控制醫(yī)療費用的不合理增長。 </p><p><b>　　參考文獻： </b></p><p>　　[1]趙曼.社會醫(yī)療保險費用約束機制與道德風險規(guī)避[J].財經(jīng)貿(mào)易，2003，（2）：54. </p><p>　　[2]史文璧， 黃丞.道德風險與醫(yī)療保險風險控制[J].