腎移植受者UGT1A9、UGT1A8、UGT2B7、ABCC2、ABCG2和SLCO1B3基因多態(tài)性與霉酚酸酯所致不良反應(yīng)的相關(guān)性研究.pdf

1、背景：
　　器官移植已成為終末期腎衰竭有效的臨床治療手段，移植受者的長期存活率和生活質(zhì)量已成為廣泛關(guān)注的問題。器官移植術(shù)后的排斥反應(yīng)是影響移植受者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素，也是術(shù)后患者使用免疫抑制藥的主要原因，嚴重的排斥反應(yīng)會導致移植失敗。因此，實現(xiàn)免疫抑制藥的個體化用藥，不斷提高器官移植受者的存活率，成為現(xiàn)階段器官移植領(lǐng)域研究的熱點問題。
　　霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil，MMF）屬雷帕霉素靶分子抑制

2、劑，因其免疫抑制效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，在臨床獲得廣泛使用。但其顯著的個體代謝差異和狹窄的治療窗也是臨床應(yīng)用中的兩個重要影響因素。治療藥物監(jiān)測（Therapeutic drug monitoring，TDM）是現(xiàn)階段臨床使用最為常見的藥物濃度監(jiān)測手段，然而TDM不足以提供全面的解決方案，因為在較低或者標準劑量下依然發(fā)現(xiàn)了毒副作用的存在。因免疫抑制藥需長期甚至終身服用，就患者而言，在得到良好療效的同時也需要考慮到經(jīng)濟承受能力。因此，如

3、果能夠從遺傳的角度，建立免疫抑制劑的個體化用藥模型，在用藥前就對患者進行初始劑量和常用劑量的預測，可在一定程度上降低不良反應(yīng)，使得霉酚酸酯更加安全、有效、經(jīng)濟地得到利用。
　　在眾多影響藥物吸收、分布和代謝的因素當中，遺傳差異是最具有個體代表性的因素。研究表明，百分之二十到百分之九十的藥物代謝與患者遺傳特性有關(guān)。因此，藥物基因組學的研究對臨床用藥的指導具有重要意義，現(xiàn)階段國內(nèi)外對霉酚酸酯的基因多態(tài)性研究主要集中在尿苷二磷酸葡萄糖醛

4、酸轉(zhuǎn)移酶(UDP-glucuronosyh transferase，UGT)、多藥耐藥結(jié)合蛋白-2（Multidrug resistance-associated protein2，MRP2)、有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽1B3（organic anion transporting polypeptide1B3，OATP1B3）上。其中，UGT1A9-440C>T、UGT1A9 I399C>T、UGT1A8*2、UGT2B7 G211T、UGT2

5、B7 A268G基因多態(tài)性，編碼MRP2的基因ABCC2-24C>T、ABCC21249G>A、ABCG2 C421A基因多態(tài)性，SLCO1B3 T334G位點的多態(tài)性與霉酚酸酯血藥濃度密切相關(guān)。
　　最新研究發(fā)現(xiàn)，OATP1B3可通過調(diào)節(jié)孕烷X受體（Pregnane X rece ptor，PXR）和組成性雄甾烷受體（Constitutiveandrostane receptor，CAR）的轉(zhuǎn)運，間接影響人體PXR和CAR的蛋白

6、表達水平，進而影響某些藥物代謝關(guān)鍵酶的表達，而這類酶的遺傳特性個體差異較大。以上基因多態(tài)性對霉酚酸酯的藥動學具有十分重要的影響，弄清楚各基因位點突變對霉酚酸酯藥動學的影響，是實現(xiàn)霉酚酸酯個體化用藥的重要手段。
　　現(xiàn)階段國內(nèi)外的研究主要是討論相關(guān)基因位點的多態(tài)性與MMF血藥谷濃度的關(guān)系，尚沒有對相關(guān)位點的基因多態(tài)性與MMF所致相關(guān)不良反應(yīng)的關(guān)系進行深入研究。
　　目的：
　　通過測定服用霉酚酸酯的腎移植受者UGT1A9

7、、UGT1A8、UGT2B7、ABCC2、ABCG2以及SLCO1B3基因多態(tài)性，研究轉(zhuǎn)運酶、多藥耐藥相關(guān)蛋白以及其他基因多態(tài)性是否與霉酚酸酯所致不良反應(yīng)存在相關(guān)性，為腎臟移植受者霉酚酸酯的臨床個體化用藥提供參考。
　　方法：
　　采用PCR-RFLP(聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長度多態(tài)性)技術(shù)對236名腎移植患者進行以下基因位點：UGT1A9-440C>T、UGT1A9 I399C>T、UGT1A8*2、UGT2B7 G21

8、1T、UGT2B7 A268G、ABCC2-24C>T、ABCC21249G>A、ABCG2 C421A、SLCO1B3 T334G多態(tài)性的檢測。將部分PCR產(chǎn)物送測序公司測序，驗證PCR-RFLP方法分型的準確性。用高效液相-熒光檢測器測定腎移植患者的MPA的血藥濃度。對入選的236名腎移植患者均查閱病例，記錄腎源（尸腎或親屬供腎）、年齡、性別、身高、質(zhì)量、BMI值、透析持續(xù)時間、移植年月、糖尿病史、高血壓病史、乙肝和丙肝感染史等臨床

9、資料，以及移植術(shù)后3、6、12、24、36月的MMF、FK506、激素的劑量，肝腎的各項功能，血糖水平(FPG)，血常規(guī)檢查等生化指標。
　　所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進行處理，以P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。計量資料結(jié)果用：均值±標準差表示；使用統(tǒng)計學t檢驗法、單因素方差分析法以及重復測量方差分析法來比較各組間臨床資料差異；采用統(tǒng)計學χ2檢驗法來檢測各組間基因型、等位基因差異；采用logistic統(tǒng)計分析法來分析移

10、植后MMF所致相關(guān)不良反應(yīng)的危險因素。
　　結(jié)果：
　　236例入組患者中，77位患者發(fā)生不良反應(yīng)，共計96人次，其中36例骨髓抑制，15例胃腸道反應(yīng)，26例感染。不良反應(yīng)發(fā)生率為40.68％?；颊咭话阗Y料對比發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生MMF所致相關(guān)不良反應(yīng)在BMI值、用藥時間、透析時間上具有顯著性差異（P<0.05）。logistic逐步回歸分析顯示：用藥時間和術(shù)后3月時的MPA血藥谷濃度是MMF骨髓抑制毒性發(fā)生的危險因素。
　

11、　凝膠電泳分型與PCR產(chǎn)物直接測序結(jié)果一致。
　　UGT1A9-440C>T基因突變頻率為6.10%，本研究中未檢測到TT基因型突變；基因型和等位基因在各組間的分布均無顯著性差異；不同基因型組的一般臨床資料無顯著性差異；術(shù)后3月時CT基因型組的血藥谷濃度顯著高于CC基因型組。
　　UGT1A9 I399C>T基因突變頻率為53.20%；骨髓毒性組CC基因型分布顯著低于對照組；各組間等位基因分布無顯著性差異；術(shù)后24月時劑量存

12、在DoseCC>DoseCT>DoseTT，且TT基因型組的劑量顯著低于CC基因型組；不同基因型在各時間點的MMF血藥谷濃度差異無統(tǒng)計學意義。
　　UGT2B7 G211T基因突變頻率為16.01%；基因型和等位基因在各組間的分布均無顯著性差異；TT基因型組在透析時間上顯著高于GG型組，術(shù)后12月時TT基因型組的劑量顯著低于GG基因型組；不同基因型在各時間點的MMF血藥谷濃度差異無統(tǒng)計學意義。
　　UGT2B7 A268G基

13、因突變頻率為63.72%；骨髓毒性組、感染組AA基因型分布顯著高于對照組；A等位基因在對照組的分布顯著低于感染組；術(shù)后3月時GG基因型組的劑量顯著高于AA基因型組和AG基因型組；術(shù)后3月時AA基因型組血藥濃度顯著高于GG基因型組。
　　UGT1A8*2基因突變頻率為56.40%；骨髓毒性組GG基因型分布顯著高于對照組；等位基因在各組間的分布無顯著性差異；術(shù)后3月時GG基因型組劑量顯著低于CG基因型組；術(shù)后3月時GG基因型組血藥谷濃

14、度顯著高于CC基因型組。
　　ABCC2-24C/T基因突變頻率為21.34%；骨髓毒性組CC基因型分布顯著高于對照組；等位基因在各組間的分布無顯著性差異；CT基因型組與CC基因型組在年齡上存在顯著性差異；不同基因型在各時間點的MMF血藥谷濃度差異無統(tǒng)計學意義。
　　ABCC21249G>A基因突變頻率為11.59%；基因型和等位基因在各組間的分布均無顯著性差異；GG基因型組與GA基因型組在BMI值上有顯著性差異；術(shù)后12月

15、時GG基因型組的谷濃度顯著高于GA基因型組。
　　ABCG2 C421A基因突變頻率為33.84%；胃腸道反應(yīng)組AA基因型分布顯著高于對照組；等位基因在各組間的分布無顯著性差異；AA基因型組在性別上的分布與CC、CA基因型組存在顯著性差異；術(shù)后6月時AA基因型組血藥谷濃度顯著高于CC基因型組。
　　SLCO1B3 T334G基因突變頻率為71.65%。胃腸道反應(yīng)組GG基因型分布顯著高于對照組；G等位基因在胃腸道反應(yīng)組的分布顯

16、著高于對照組；不同基因型組的一般臨床資料無顯著性差異；術(shù)后24月時GG基因型組血藥谷濃度顯著高于TT基因型組。
　　UGT1A9-440CT基因型較CC基因型發(fā)生骨髓毒性的風險增加3.514倍；UGT1A9 I399TT基因型較CC基因型發(fā)生骨髓毒性的風險增加4.326倍；UGT2B7 G211T基因多態(tài)性與腎移植術(shù)后MMF所致不良反應(yīng)無顯著相關(guān)性；UGT2B7268GG基因型較AA基因型發(fā)生機會感染的風險增加3.254倍；UGT

17、1A8*2GG基因型較CC基因型發(fā)生骨髓抑制毒性的風險增加4.527倍；ABCC2-24CC基因型較TT基因型發(fā)生骨髓抑制毒性的風險增加3.461倍；ABCC21249G>A基因多態(tài)性與腎移植術(shù)后MMF所致不良反應(yīng)無顯著相關(guān)性；ABCG2421AA基因型較CC基因型發(fā)生胃腸道反應(yīng)的風險增加4.410倍；SLCO1B3334GG基因型較TT基因型是發(fā)生胃腸道反應(yīng)的風險增加5.624倍。
　　結(jié)論：
　　UGT1A9-440C>

18、T、UGT1A9 I399C>T、UGT1A8*2、UGT2B7 A268G、ABCC2-24C>T、ABCG2 C421A、SLCO1B3 T334G位點的多態(tài)性與腎移植術(shù)后MMF所致相關(guān)不良反應(yīng)有關(guān)。UGT1A9-440CT、UGT1A9 I399TT、UGT1A8*2 GG、ABCC2-24CC是腎移植術(shù)后發(fā)生MMF所致骨髓抑制毒性的危險因素；UGT2B7268GG基因型是腎移植術(shù)后發(fā)生MMF所致機會感染的危險因素；ABCG242