人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的療效分析.pdf

1、研究背景和目的：
　　人工髖關(guān)節(jié)翻修(revision of total hip arthroplasy，RTHA)是指全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)術(shù)后因出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉、感染、反復(fù)脫位等因素，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降，需對(duì)人工關(guān)節(jié)重新翻修的手術(shù)，其包括髖臼側(cè)翻修，股骨側(cè)翻修及全髖關(guān)節(jié)翻修。30多年以來(lái)，隨著人工假體和骨水泥的更新?lián)Q代，設(shè)備、器械的更新改進(jìn)，手術(shù)技能的提高，以及近年來(lái)手術(shù)

2、年齡下限的適當(dāng)放寬，使得THA的病例數(shù)量不斷增加。隨之而來(lái)的術(shù)后各種醫(yī)源性和非醫(yī)源性并發(fā)癥的持續(xù)上升，造成許多初次THA的遠(yuǎn)期效果失敗。因此，目前RTHA的病例數(shù)量也在成倍增多。翻修手術(shù)時(shí)由于解剖層次及局部組織的紊亂，同時(shí)原假體可能無(wú)法取出，假體周?chē)琴|(zhì)缺損以及感染等因素的存在，均大大增加了手術(shù)難度，這使得人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)更加復(fù)雜，時(shí)間更長(zhǎng)，失血更多，效果滿(mǎn)意度下降。而且，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，如感染、脫位、血栓形成、神經(jīng)麻痹、假

3、體穿破股骨或骨折等，術(shù)后長(zhǎng)期效果較差。由此說(shuō)明初次THA時(shí)技術(shù)精確的重要性，成功的初次手術(shù)將為病人提供長(zhǎng)期的優(yōu)良效果。目前使用骨水泥翻修術(shù)效果不佳和非骨水泥初次THA的早期滿(mǎn)意療效均已得到證實(shí)，使得許多關(guān)節(jié)外科醫(yī)生在翻修手術(shù)時(shí)多傾向使用生物型假體，修復(fù)骨缺損時(shí)不再一味的充填大量骨水泥，而是采用植骨技術(shù)。雖然臨床上骨水泥型假體的運(yùn)用有其明顯的局限性，但對(duì)高齡骨質(zhì)疏松的患者、對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)荷要求低的患者、關(guān)節(jié)感染需使用抗生素骨水泥的患者、骨

4、缺損嚴(yán)重的患者等仍然適用。RTHA的目的是:
　　(1)解除疼痛;
　　(2)阻止骨丟失;
　　(3)恢復(fù)骨儲(chǔ)備;
　　(4)恢復(fù)和重建髖關(guān)節(jié)功能。
　　本研究隨訪38例(38髖)RTHA，對(duì)其臨床療效作出評(píng)價(jià)，并通過(guò)本組病例中出現(xiàn)的假體周?chē)侨睋p進(jìn)一步探討骨缺損的修復(fù)與重建及假體的選擇與固定方法。
　　方法：
　　2007年1月～2013年12月我科共施術(shù)初次THA3100例，RTHA38例（

5、38髖）。38例中35例為外院轉(zhuǎn)來(lái)。38例中男26例，女12例。年齡43～75歲，平均63.5歲。左側(cè)17髖，右側(cè)21髖。首次THA術(shù)前診斷:股骨頭壞死17髖，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎9髖，股骨頸骨折7髖，強(qiáng)直性脊柱炎并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直5髖。首次THA至翻修術(shù)的時(shí)間為516年，平均8.2年。首次THA中骨水泥型假體16髖，生物型假體22髖。翻修原因:單純髖臼松動(dòng)移位11髖，單純股骨柄松動(dòng)下沉14髖，髖臼及股骨柄同時(shí)松動(dòng)移位10髖，股骨側(cè)假體周

6、圍B2型骨折2髖（伴髖臼及股骨柄松動(dòng)移位），假體周感染1髖（伴髖臼及股骨柄松動(dòng)移位）。術(shù)前均有明顯疼痛，行走時(shí)加重。其中28例伴有髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。骨缺損分類(lèi):按照Paprosky分型，本組38例患者均有不同程度的骨缺損，其中髖臼側(cè)骨質(zhì)缺損者24髖:Ⅰ型8髖，ⅡA型6髖，ⅡB型3髖，ⅡC型3髖，ⅢA型1髖，ⅢB型3髖。股骨側(cè)有骨質(zhì)缺損者27髖:Ⅰ型12髖，Ⅱ型9髖，ⅢA型6髖。翻修時(shí)骨缺損的處理及假體的選擇，髖臼側(cè):PaproskyⅠ型:

7、由于骨缺損甚小，術(shù)中均未植骨，均采用普通生物型臼杯壓配固定;PaproskyⅡA型:均采用同種異體顆粒骨打壓植骨，最后選用大于原髖臼杯直徑的半圓形生物型髖臼杯壓配固定;PaproskyⅡB型及PaproskyⅡC型均采用同種異體顆粒骨打壓植骨并選用Jumbo臼杯壓配固定，并用3螺釘分別在髖臼頂、髖臼下方恥骨和坐骨處均勻輔助固定;PaproskyⅢA型:根據(jù)髖臼節(jié)段性骨缺損的形狀對(duì)股骨遠(yuǎn)端異體結(jié)構(gòu)骨進(jìn)行合理修整，把修整后的結(jié)構(gòu)骨植入到髖臼

8、后上方骨缺損處，然后用3枚松質(zhì)骨螺釘固定。最后用髖臼銼對(duì)結(jié)構(gòu)骨進(jìn)行銼磨，使其與臼杯表面匹配，選用生物型半球形臼杯壓配固定;PaproskyⅢB型:鈦網(wǎng)修補(bǔ)髖臼底處的骨缺損，并逐層打壓植骨，最后選用髖臼加強(qiáng)環(huán)并結(jié)合骨水泥臼固定。股骨側(cè):PaproskyⅠ型:采用同種異體顆粒骨植骨，選用近端固定生物型翻修柄;PaproskyⅡ型:采用同種異體顆粒骨植骨，選用全涂層遠(yuǎn)端固定長(zhǎng)柄假體;其中3例PaproskyⅡ型患者，考慮其年齡偏大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)

9、重、活動(dòng)量少，術(shù)中選用骨水泥型長(zhǎng)柄假體固定;PaproskyⅢA型:選用遠(yuǎn)近端同時(shí)壓配固定的生物型組配式翻修柄，股骨近端假體與骨髓腔之間的空隙用同種異體松質(zhì)骨顆粒填塞壓實(shí)。隨訪這些患者，并采用Harris評(píng)分及影像學(xué)檢查對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，通過(guò)SPSS系統(tǒng)對(duì)比術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)的Harris評(píng)分，評(píng)價(jià)RTHA的臨床療效。
　　結(jié)果：
　　38例38髖患者均獲得隨訪，隨訪最短6個(gè)月，最長(zhǎng)7.1年，平均5.6年。5例患者術(shù)后

10、并發(fā)小腿肌間靜脈血栓，1例同時(shí)發(fā)生腓靜脈及脛后靜脈血栓，給予治療劑量的抗凝藥，10天后癥狀均完全消失。34例術(shù)后疼痛消失，能去除拐杖自由行走，可以完成日?；顒?dòng)，雙下肢等長(zhǎng)，無(wú)跛行;3例疼痛緩解，行走及下肢運(yùn)動(dòng)功能較術(shù)前改善，但仍有跛行;1例患肢短于健肢8mm，無(wú)明顯跛行。末次隨訪X線片顯示:除1例髖臼側(cè)植骨處愈合不良，1例髖臼側(cè)、2例股骨側(cè)假體周?chē)琴|(zhì)吸收外，其余病例中假體位置及假體與周?chē)墓墙M織匹配良好，無(wú)假體松動(dòng)、移位、下沉、骨溶解

11、、斷裂、假體圍骨折等并發(fā)癥，骨缺損處移植骨愈合良好。末次隨訪時(shí)，Harris評(píng)分結(jié)果顯示，由術(shù)前的平均(36.5±6.9)分，提高到平均(89.3±7.3)分，較術(shù)前增加(52.8±7.1)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后結(jié)果顯示:優(yōu)15例(39.5％)，良16例(42.1％)，可6例(15.8％)，差1例(2.6％)，優(yōu)良率81.6％。
　　結(jié)論：
　　1.人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)能夠明顯解除疼痛、恢復(fù)功能、改善生活質(zhì)量