系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓的臨床特征和預后的分析.pdf

1、背景與目的： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus， SLE)是一種臨床表現多樣，有多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病，幾乎每一個器官都可以受到累及。肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension PAH)是累及到肺部小血管的疾病，其根本特點是肺循環(huán)阻力的不斷增加，最終導致了肺動脈壓力升高以及右心功能衰竭甚至是死亡。肺動脈高壓的定義是海平面靜息狀態(tài)下平均肺動脈壓力(me

2、an pulmonary arterial pressure，MPAP)>25mmHg，或肺動脈收縮壓(pulmonaryarterial systolic pressurc,SPAP)>30mmHg，或運動狀態(tài)下平均肺動脈壓力(MPAP)>30mmHg，前提條件是肺動脈楔壓(pulmonary arterial wedge pressure)<15mmHg。在最新的2003年威尼斯會議制定的肺動脈高壓診斷分類標準中，結締組織病(con

3、nective tissue disorder，CTD)合并的肺動脈高壓是屬于動脈性肺動脈高壓的一種，目前受到越來越多學者的重視。目前關于這方面的研究主要集中在系統(tǒng)性硬化合并肺動脈高壓中，對系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓的研究相對較少。 大部分系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓的患者癥狀較輕或者是無癥狀，很難在早期進行診斷和治療。本研究采用病例．對照的方法，分析預測系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者容易合并肺動脈高壓的危險因素，為早期診斷提供決策依據。

4、 有多項研究表明系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓的預后不佳，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人診斷肺動脈高壓之后2年的死亡率約為25﹪-50﹪，但是目前尚沒有中國南方地區(qū)地數據。本研究主要通過回顧性資料，分析系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)肺動脈高壓的預后情況，并找出影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓的預后危險因素，以期可以在早期對這些因素進行干預，改善預后。免疫反應在系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓的發(fā)生中起了很關鍵的作用，因此有其獨特的免疫抑制治療方法。本研

5、究著重研究免疫抑制治療對不同NYHA心功能分級患者的療效，以期為這部分患者的臨床治療提供依據。第一部分系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓的臨床特征方法： 病例選自1997年1月至2007年3月在中山大學附屬第一醫(yī)院住院，出院診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓的患者。從病案室調出資料，按照診斷標準和排除標準進行篩選，記錄其最開始發(fā)病的臨床資料。系統(tǒng)性紅斑狼瘡采用1997年美國風濕病學會修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的分類標準，排除的標準包括重疊綜

6、合征、妊娠婦女、藥物性狼瘡等。肺動脈高壓采用歐洲心臟病協(xié)會2004年診斷指南所規(guī)定的標準，即心臟多普勒超聲測量SPAP>35mmHg，排除標準是系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人合并有先天性心臟病、門靜脈高壓、肺靜脈閉塞、慢性阻塞性肺疾病、左心衰竭等。按1∶2比例選擇診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡而無并發(fā)肺動脈高壓的患者為對照組。記錄資料包括年齡、性別、主要的臨床癥狀和體征、主要的實驗室檢查結果。采用病例一對照研究的方法，對各個研究因素采用逐步引入一剔除法，建立L

7、ogistic回歸模型，分析預測相關的危險因素。 結果： 1997年1月至2007年3月間，共有820例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。其中有40例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者被診斷患有肺動脈高壓，在排除2例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并先天性心臟病，1例風濕性心臟病二尖瓣狹窄后，共有37例有效病例，按照1∶2比例選擇有效病例78例作為對照。估計患病率為4.5﹪。 病例組在SLE發(fā)生后30.08±44.25月被診斷為肺動脈高壓。 單因素分

8、析顯示，與系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生肺動脈高壓的相關因素包括：雷諾現象、漿膜炎、蛋白尿、血尿、心悸氣促癥狀、診斷SLE時處于活動期、RF因子陽性、ACL-LgM陽性、低C4、低蛋白血癥、心包積液。而多因素分析則顯示，與系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生肺動脈高壓的相關因素包括：雷諾現象、診斷SLE時處于活動期、心悸氣促癥狀、心包積液。結論： 雷諾現象、診斷SLE時處于活動期、心悸氣促癥狀、心包積液是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)肺動脈高壓的獨立危險因素

9、，對于這四個指標陽性的患者要盡早進行心臟彩色多普勒篩查，以進行早期診斷。 推薦SLE患者，無論有無心肺系統(tǒng)癥狀，診斷確立后至少3年內應行超聲心動圖檢查，篩選PAH等肺臟疾病。由于SLE相關PAH患者心電圖、胸片出現改變的比例較少(20﹪左右)，不作為篩選PAH的常規(guī)方法。 病例一對照研究第二部分系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓的預后因素的分析方法： 按照上述方法選擇系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓的患者，采用回顧性隊列研

10、究策略，對全部患者進行隨訪。隨訪起點為SLE病人診斷PAH開始，隨訪終點以死亡為陽性結局，到隨訪終點未出現陽性結局的患者定義為刪失病例，記錄總的隨訪時間。研究因素包括性別、年齡、病程、癥狀、在病程中出現的并發(fā)癥和器官損傷、各種實驗室檢查、藥物治療等變量。采用Kaplan-Meier法刻畫生存曲線，用Log-rank法比較不同組之間的生存時間分布，Cox比例危險率回歸模型分析影響預后的的因素。 結果： SLE-PAH患者中

11、有6例(16.2﹪)死亡(陽性結局)，診斷PAH時的年齡是31.76±11.03歲，在診斷PAn后隨訪了11.92±13.02月。 對于NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級的患者一診斷PAH就使用免疫抑制治療加磷酸二酯酶抑制劑可以改善預后(Log-rnk檢驗p=0.0123)；對于所有的SLE-PAH患者診斷后使用大劑量CTX(每月劑量>0.125g/m<'2>)可以改善預后(Log-rank檢驗p=0.009)。 運用COX回歸，單

12、因素分析顯示系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)肺動脈高壓預后不良的危險因素有低補體C3、、NYHA心功能分級、右心房左右徑增大、右心房前后徑增大、肺動脈瓣關閉不全、診斷PAH時心輸出量低、電軸右偏、順鐘向轉位，診斷PAH后使用大劑量CTX是保護性因素；使用COX多因素分析，去除混雜因素影響后，仍然顯示系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)肺動脈高壓預后有影響的因素有：診斷PAH后使用大劑量CTX、 YHA心功能分級。結論： 診斷PAH后使用大劑量CTX(每