系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的治療方案和治療策略研究.pdf

1、目的:肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension PAH)是不同原因引起以肺血管阻力持續(xù)增加為特征的肺循環(huán)疾病，最終引起不可逆肺血管重構(gòu)和右心衰竭而死亡，自然病程的存活時(shí)間2～3年，其中結(jié)締組織病是常見(jiàn)原因之一，也見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosusSLE)，PAH也是影響SLE預(yù)后最重要的危險(xiǎn)因素之一， SLE相關(guān)PAH(systemic lupus erythe

2、matosus-associated PAH SLE-PAH)的患病率約為0.5～17.5％，SLE-PAH預(yù)后不容樂(lè)觀，最新研究示1年生存率不足78％，部分SLE患者隨著肺動(dòng)脈壓力的增高，甚至出現(xiàn)猝死。針對(duì)SLE-PAH的發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為血管重構(gòu)（包括內(nèi)膜細(xì)胞和中膜細(xì)胞的增殖）、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損和炎癥過(guò)程的激活是各種PAH的共同病理生理機(jī)制，其中炎癥和免疫機(jī)制被認(rèn)為是其中重要環(huán)節(jié)。在SLE-PAH患者的肺動(dòng)脈血管壁中存在免疫復(fù)合物的

3、沉積（內(nèi)膜層及中膜層發(fā)現(xiàn)大量免疫球蛋白IgG和C1q，少量的IgM和C3），這些病理特點(diǎn)類(lèi)似狼瘡腎炎。這些證據(jù)強(qiáng)烈支持免疫抑制劑治療SLE-PAH的重要性。這樣我們就可以參考狼瘡性腎炎治療指南設(shè)計(jì)方案治療SLE-PAH，還有些研究表明，擴(kuò)血管藥物磷酸二酯酶抑制劑（西地那非）、內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦）、前列環(huán)素類(lèi)似物（貝前列環(huán)素鈉）能改善患者的活動(dòng)能力、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、心功能分級(jí)，延長(zhǎng)患者臨床癥狀?lèi)夯臅r(shí)間，提高SLE-PAH患者的生活

4、質(zhì)量，所以我們?yōu)镾LE-PAH設(shè)計(jì)了治療方案:糖皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺聯(lián)合血管擴(kuò)張劑，此研究就是為了客觀評(píng)價(jià)上述治療方案對(duì)SLE-PAH的有效性及如何正確選擇治療策略。
　　方法:選取我院于2010年1月至2013年1月收治的40例SLE-PAH的患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)制定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)符合PAH診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖(UCG):靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓＞30mmHg，并排

5、除有先天性心臟?。ㄏ刃牟。?、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死、肺癌、門(mén)靜脈高壓、肺靜脈閉塞、肺栓塞、左心衰竭、慢性阻塞性肺疾病病史者，即可診斷為PAH。將患者按照肺動(dòng)脈收縮壓力(pulmonary arterial systolic pressure，PASP)分為兩組，輕中度肺動(dòng)脈壓力組（PASP30-69mmHg）26例作為第一組;另一組為重度肺動(dòng)脈壓力組（PASP＞70mmHg）14例為第二組。兩組患者除了給予基礎(chǔ)治療（如果需要，必要時(shí)口服

6、抗凝劑、利尿劑和吸氧）外，都給予環(huán)磷酰胺600毫克/m2每月沖擊治療6個(gè)月，6個(gè)月后根據(jù)病人情況，決定是否停用環(huán)磷酰胺還是需要減量維持，或改用其他免疫抑制劑;另外，所有病人均給予潑尼松0.5-1毫克/公斤/日4周，以后根據(jù)病情逐漸減少劑量，最后接受低劑量潑尼松（5-10毫克/天）的治療方案。所有病人接受動(dòng)脈擴(kuò)張藥物治療（第一組西地那非11例、貝前列環(huán)素鈉15例;第二組貝前列環(huán)素鈉6例、西地那非7例、波生坦1例）。記錄入組前的基線資料（系

7、統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)、心功能分級(jí)、平均肺動(dòng)脈壓力及6分鐘步行距離等），及治療后的指標(biāo)變化情況，24周后對(duì)上述資料進(jìn)行對(duì)比，觀察兩組的治療效果和區(qū)別;同時(shí)觀察1年的生存期。采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布者用t檢驗(yàn)（組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用成組t檢驗(yàn)），不符合正態(tài)分布者用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。分類(lèi)計(jì)數(shù)資料的比較用X2檢驗(yàn)的Fisher精確概率法檢驗(yàn);等級(jí)計(jì)數(shù)指標(biāo)的

8、比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，給出檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)及其對(duì)應(yīng)的p值，以p≤0.05表示有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。
　　結(jié)果:1基線資料兩組在年齡、性別及抗ds-DNA抗體、抗nRNP抗體、抗SSA/SSB抗體、抗Sm抗體方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在肺動(dòng)脈壓力、心功能分級(jí)、6分鐘步行距離方面兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)。2臨床綜合療效評(píng)價(jià):輕中度肺動(dòng)脈壓力組有效24例(92.31％)，無(wú)效2例(7.69％)，無(wú)1例惡化;重

9、度肺動(dòng)脈壓力組有效9例(64.29％)，無(wú)效4例(28.57％)，惡化1例(7.14％);總有效33例(82.50％)，兩組在綜合療效方面，輕中度肺動(dòng)脈壓力組明顯好于重度肺動(dòng)脈壓力組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。3指標(biāo)對(duì)比:兩組SPAP均有下降(p＜0.01)，輕中度肺動(dòng)脈壓力組優(yōu)于重度肺動(dòng)脈壓力組，改善程度統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有差異(p＜0.05);心功能分級(jí)情況較治療前均有改善(p＜0.05)，輕中度肺動(dòng)脈壓力組優(yōu)于重度肺動(dòng)脈壓力組，統(tǒng)

10、計(jì)學(xué)分析有差異(p＜0.05);6分鐘步行距離兩組均有改善(p＜0.05)，輕中度肺動(dòng)脈壓力組優(yōu)于重度肺動(dòng)脈壓力組(p＜0.01)。4血管擴(kuò)張劑西地那非療效強(qiáng)于貝前列素鈉。5兩組病人1年內(nèi)存活率38/40=95.00％,其中有兩例死亡，一例在入組8個(gè)月時(shí)死于全心功能衰竭，一例在入組10個(gè)月死于肺間質(zhì)纖維化合并肺感染。
　　結(jié)論:糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺聯(lián)合血管擴(kuò)張劑治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)肺動(dòng)脈高壓有較好療效，有效率達(dá)到82.50％，尤