腦電圖反應(yīng)性聯(lián)合中腦形態(tài)對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者預(yù)后評(píng)估的臨床研究.pdf

1、[背景]
　　 顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是外傷疾病中的常見病，嚴(yán)重危害人類健康和威脅患者生命。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，交通、建筑事業(yè)的日益發(fā)展，隨之帶來的意外事故發(fā)生增加，以及運(yùn)動(dòng)損傷和自然災(zāi)害等致傷因素的存在，使得顱腦損傷發(fā)病率增高。目前我國(guó)每年顱腦損傷的發(fā)生率為100/10萬(wàn)人，已經(jīng)接近發(fā)達(dá)國(guó)家。在其他許多嚴(yán)重危害人類健康的疾病，如傳染病等逐漸得到有效治療和控制的今天，顱腦損傷的發(fā)生率以及病

2、死率卻仍呈現(xiàn)居高不下，其危害愈顯突出。只要有人類活動(dòng)存在，顱腦損傷就不可能徹底消失，因此減少顱腦損傷發(fā)生及給予顱腦損傷患者最大限度的控制和救治，對(duì)于維護(hù)人們身體健康，有重要現(xiàn)實(shí)意義。其中重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）危害極大，其致殘、致死率高，是目前神經(jīng)外科救治的重點(diǎn)和難點(diǎn)。重型顱腦損傷患者病情危重，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重危害患者健康。對(duì)急性嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷救治技術(shù)的進(jìn)步，使得嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者

3、的病死率急劇下降。但隨之而來的問題是部分嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者經(jīng)救治后仍處于長(zhǎng)期昏迷或植物狀態(tài)，給患者家庭帶來極大的心理以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且維持昏迷患者的生命也需要耗費(fèi)大量的社會(huì)資源。因此，對(duì)這部分患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估或預(yù)測(cè)，對(duì)于臨床治療方案的制定有重要意義，并且，在我國(guó)目前衛(wèi)生資源有限且分布不均的情況下，早期預(yù)測(cè)這部分患者的預(yù)后有很高的現(xiàn)實(shí)意義。
　　 目前，對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者的預(yù)后評(píng)估在國(guó)內(nèi)外都進(jìn)行了大量的研究，國(guó)內(nèi)外研究主要涵蓋

4、了神經(jīng)行為學(xué)與腦干反射、影像學(xué)表現(xiàn)、生理生化改變以及神經(jīng)電生理學(xué)檢測(cè)等多個(gè)方面，取得顯著成果。目前，神經(jīng)電生理檢測(cè)已成為評(píng)價(jià)昏迷患者預(yù)后的主要手段之一，臨床上廣泛應(yīng)用的神經(jīng)電生理檢測(cè)有腦電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)和體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）。腦電圖檢測(cè)廣泛應(yīng)用于臨床，在病情、預(yù)后評(píng)估等方面發(fā)揮了良好的

5、作用，為臨床診療提供可靠的客觀依據(jù)。腦電圖反映的是大腦皮質(zhì)的生物電活動(dòng)，可揭示CT、MRI、血管造影等難以顯示的異常狀況，Synek于1988年首先將腦電圖反應(yīng)性引入分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并得到Gütling等[1]研究證實(shí)，即腦電圖反應(yīng)性與預(yù)后關(guān)系顯著，反應(yīng)性的存在依賴于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦皮質(zhì)通路的完整。腦電圖操作簡(jiǎn)單易行，它對(duì)被檢查者沒有任何創(chuàng)傷，可重復(fù)動(dòng)態(tài)觀測(cè)，因此是臨床上不可缺少的檢測(cè)與評(píng)價(jià)技術(shù)。影像學(xué)檢查（如:頭顱CT、MRI）是目前顱腦

6、損傷后臨床上最常用的輔助檢查，能從形態(tài)、結(jié)構(gòu)上對(duì)顱腦損傷程度進(jìn)行直接評(píng)估，為預(yù)后作出判斷。因此，鑒于目前腦電圖檢查及頭顱CT檢查的普及，并且也可以為臨床醫(yī)師判斷病情、制訂治療方案及評(píng)估預(yù)后提供了客觀的參考信息，本研究采用腦電圖反應(yīng)性和頭顱CT檢查對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)一步探討其對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者預(yù)后判斷的意義，便于臨床參考。
　　 [目的]
　　 本研究通過對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者的腦電圖反應(yīng)性以及頭

7、顱CT中腦形態(tài)等臨床資料進(jìn)行研究分析，旨在探討腦電圖反應(yīng)性、頭顱CT中腦形態(tài)與重型顱腦損傷昏迷患者預(yù)后的關(guān)系，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。
　　 [研究對(duì)象和方法]
　　 1.一般資料
　　 1.1臨床資料:收集2011年4月至2012年10月我院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷昏迷患者116例，其中男78例，女38例;年齡5～74(39.55±14.01)歲;所有患者均于傷后24 h內(nèi)入院，入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)

8、分≤8分，其中車禍傷72例，硬物打擊傷21例，高處墜落傷16例，跌傷、摔傷7例;116例患者中有69例接受手術(shù)治療。在排除低溫及藥物的影響情況下對(duì)所有病人行EEG監(jiān)測(cè)（手術(shù)病人于傷后48-72小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間不低于30分鐘）。116例患者入院時(shí)一側(cè)瞳孔散大者34例，雙側(cè)瞳孔散大者23例。住院時(shí)間平均為67.30±5.37天（3～169天）。
　　 1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn):①均于傷后24小時(shí)內(nèi)入院的患者;②患者入院時(shí)均為昏迷狀態(tài)，

9、格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS)評(píng)分≤8分;③患者入院時(shí)均行頭顱CT檢查;④患者入院時(shí)顱腦損傷分型為重型者;⑤年齡為5～75歲的患者。
　　 1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有癲癇病史患者;②既往有顱腦外傷史、腦血管意外史、顱內(nèi)占位病史以及顱內(nèi)感染病史者;③既往有精神病史或吸毒、長(zhǎng)期嗜酒史者;④既往有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全病史者;⑤受鎮(zhèn)靜藥物影響患者;⑥隨訪期內(nèi)放棄治療者。
　　 2.研究方法
　　 2.1準(zhǔn)確

10、測(cè)量昏迷患者入院時(shí)頭顱CT中腦水平前后徑與橫徑的值，并計(jì)算其比值，并于入院早期(≤3 d)，在排除低溫及藥物的影響情況下對(duì)所有病人行EEG監(jiān)測(cè)(手術(shù)病人于傷后48-72小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間不低于30分鐘，非手術(shù)者于傷后72h內(nèi)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間不低于30 min)，EEG記錄中給予疼痛（按壓鼻中隔）和聲音刺激（耳邊呼喚），用視覺判定EEG反應(yīng)性。
　　 2.2將患者入院時(shí)測(cè)量的中腦水平前后徑與橫徑的比值分為兩組:(1)0.9～1.1

11、，(2)＞1.1或＜0.9;隨訪結(jié)束時(shí)，患者的預(yù)后按照格拉斯哥預(yù)后分級(jí)(Glasgow outcome scale GOS)評(píng)分分為兩組:預(yù)后良好組(GOS評(píng)分4-5分，即預(yù)后良好和輕度殘疾);預(yù)后不良組(GOS評(píng)分1-3分，即重度殘疾、植物生存狀態(tài)和死亡)。通過統(tǒng)計(jì)分析，探討重型顱腦損傷昏迷患者入院時(shí)頭顱CT中腦水平前后徑與橫徑的比值與預(yù)后的關(guān)系。
　　 2.3所有患者均于入院早期(≤3 d)，在排除低溫及藥物的影響情況下對(duì)所

12、有病人行EEG監(jiān)測(cè)（手術(shù)病人于傷后48-72小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間不低于30分鐘），EEG記錄中給予疼痛（按壓鼻中隔）和聲音刺激（耳邊呼喚），用視覺判定EEG反應(yīng)性參照Gütling等[1]腦波的變化，給予刺激后，慢波產(chǎn)生及節(jié)律波的變平視為有反應(yīng)，兩側(cè)EEG記錄沒有變化或可疑變化則視為無反應(yīng)。通過統(tǒng)計(jì)分析，探討重型顱腦損傷昏迷患者傷后早期腦電圖反應(yīng)性與預(yù)后的關(guān)系。
　　 2.4將腦電圖反應(yīng)性結(jié)果與頭顱CT中腦前后徑與橫徑比值兩者聯(lián)

13、合，分為四組:第一組:腦電圖有反應(yīng)且中腦前后徑與橫徑比值為0.9～1.1;第二組:腦電圖無反應(yīng)且中腦前后徑與橫徑比值＞1.1或＜0.9;第三組:腦電圖有反應(yīng)且中腦前后徑與橫徑比值＞1.1或＜0.9;第四組:腦電圖無反應(yīng)且中腦前后徑與橫徑比值為0.9～1.1。研究腦電圖反應(yīng)性與頭顱CT檢查聯(lián)合應(yīng)用在重型顱腦損傷昏迷患者預(yù)后評(píng)估中的作用。
　　 2.5分別計(jì)算腦電圖反應(yīng)性、頭顱CT中腦前后徑與橫徑的比值以及兩者聯(lián)合對(duì)預(yù)后評(píng)估的價(jià)值，

14、用敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、錯(cuò)誤率表示。敏感度(sensitivitypositive，SE)又稱真陽(yáng)性率，是實(shí)際患病且被試驗(yàn)診斷為患者的概率;特異度(specificity positive，SP)又稱真陰性率，是實(shí)際未患病而被試驗(yàn)診斷為非患者的概率。
　　 EEG反應(yīng)性、中腦前后徑比值對(duì)預(yù)后評(píng)估價(jià)值的計(jì)算方法:真陰性(truenegative，TN):指標(biāo)較良好且預(yù)后良好的患者;假陰性(false positive，F(xiàn)N):指

15、標(biāo)較良好且預(yù)后不良的患者;真陽(yáng)性(true positive，TP):指標(biāo)不良且預(yù)后不良的患者;假陽(yáng)性(false positive，F(xiàn)P):指標(biāo)不良且預(yù)后良好的患者;敏感性(sensitivity，SE)=[TP/(TP+FN)]×100％;特異性(specificity，SP)=[TN/(TN+FP)]×100％。準(zhǔn)確率=TN+TP/116。錯(cuò)誤率=FP/116。
　　 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13

16、.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，兩個(gè)獨(dú)立樣本率比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 [結(jié)果]
　　 1.兩組頭顱CT中腦水平前后徑與橫徑的比值對(duì)昏迷患者的預(yù)后良好率相比較，經(jīng)四格表資料的x2驗(yàn)檢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=25.119，P=0.000)。
　　 2.116例昏迷患者腦電圖有無反應(yīng)性的預(yù)后良好率相比較，經(jīng)四格表資料的x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=54.296，P=0.000）。

17、　　 3.腦電圖反應(yīng)性與頭顱CT中腦前后徑與橫徑的比值聯(lián)合分為四組，經(jīng)R×C表資料的x2檢驗(yàn)，四組患者的預(yù)后良好率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=58.507，P=0.000)。
　　 4.EEG反應(yīng)性檢測(cè)的敏感性83.67％、特異性85.07％、準(zhǔn)確率84.48％、錯(cuò)誤率8.62％，頭顱CT檢查的敏感性75.51％、特異性71.64％、準(zhǔn)確率73.28％、錯(cuò)誤率16.37％; EEG反應(yīng)性聯(lián)合頭顱CT檢測(cè)的敏感性91.42％、