影響顱腦損傷昏迷患者蘇醒的多因素分析.pdf

1、研究背景和目的:
　　 顱腦損傷(braininjury)是嚴(yán)重危害人類健康和威脅生命的疾病之一。據(jù)文獻(xiàn)報道:發(fā)達(dá)國家的顱腦損傷年發(fā)生率高達(dá)150-250/10萬人。我國顱腦損傷的年發(fā)生率為100-200/10萬人，其中重型顱腦損傷患者占18％-20％，死亡者約占30％-50％，直接和間接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)數(shù)百億元。導(dǎo)致顱腦損傷的原因包括:交通事故傷、摔傷、高處墜落傷、暴力打擊傷、砍傷、火器傷等。在全世界范圍內(nèi)，各種類型的交通事故傷仍

2、然是導(dǎo)致顱腦損傷發(fā)生的第一要素。交通事故導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷病人不但傷情重，而且合并全身多臟器損傷的比例高。由于顱腦(尤其腦組織)雖然在人體中所占的體積及重量并不大，但它卻是一個很重要而且脆弱的器官。因此，一旦頭部遭受暴力沖擊及打擊時，對人體的重要功能造成不同程度的傷害和影響，且恢復(fù)較為困難，因此顱腦損傷仍然是造成全球患者死亡及傷殘的一個主要原因，對于顱腦損傷患者的救治在創(chuàng)傷救治領(lǐng)域和神經(jīng)外科臨床上都占有重要的地位。
　　 意識內(nèi)容需要

3、正常的大腦皮質(zhì)功能來維持，在正常的覺醒激活系統(tǒng)和抑制系統(tǒng)的相互作用下才能維持覺醒狀態(tài)。維持大腦皮質(zhì)的正常覺醒有賴于非特異性上行投射系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)及功能上處于正常狀態(tài)。非特異性上行投射包括腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦非特異性核團(tuán)、丘腦下后部區(qū)和中腦中央灰質(zhì)、各種感覺傳導(dǎo)纖維，它們共同行成了緊張性激活驅(qū)動結(jié)構(gòu)，借以維持大腦皮層的興奮狀態(tài)。因此我們認(rèn)為顱腦損傷導(dǎo)致昏迷的原因包括:①原發(fā)性顱腦損傷嚴(yán)重累計腦的重要功能區(qū)(如腦干、基底節(jié)、丘腦等)②創(chuàng)傷致顱內(nèi)出

4、血時，因出血直接累及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或血液進(jìn)入腦室使腦室擴(kuò)大，丘腦下部和腦干受壓、變形、移位或腦水腫影響網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)所致。
　　 對于顱腦損傷患者的預(yù)后進(jìn)行評估或預(yù)測，對于臨床治療方案的制定有重要意義。因?yàn)榛颊叩念A(yù)后情況是患者、家屬及臨床醫(yī)生共同關(guān)注的問題，在臨床決策時一般都會將較多的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源配置給那些經(jīng)過治療后能有較好的預(yù)后的患者，這樣有利于充分利用有限的衛(wèi)生資源救助更多的患者，在目前我國衛(wèi)生資源有限且分布不均的情況下，早期預(yù)

5、測顱腦損傷后昏迷患者的預(yù)后具有很高的臨床價值和社會意義。
　　 影響顱腦損傷昏迷患者的預(yù)后評估的因素復(fù)雜多樣，國內(nèi)外學(xué)者采取的方法及手段不同。歸納起來臨床上主要是從生命體征改變、神經(jīng)系統(tǒng)檢查(包括GCS評分、瞳孔改變)、神經(jīng)影像學(xué)檢查(包括頭顱CT、MRI)、神經(jīng)電生理學(xué)檢查(誘發(fā)電位、腦電圖等)及生理生化學(xué)指標(biāo)(如血糖、高血鈉、腦脊液SB100)等多方面因素對于顱腦損傷昏迷患者進(jìn)行預(yù)后評估。
　　 由于各地區(qū)醫(yī)療水平、

6、醫(yī)療設(shè)備的不同，因此評估手段尤其在基層醫(yī)院、醫(yī)療設(shè)備欠發(fā)達(dá)地區(qū)受到了限制。本研究目的是探討影響顱腦損傷后昏迷患者蘇醒的臨床因素，建立預(yù)測顱腦損傷后昏迷患者的預(yù)后的模型，以期為評估、預(yù)測顱腦損傷昏迷患者能否蘇醒提供一種簡便而有效的方法，協(xié)助臨床決策。
　　 對象與方法:
　　 1.回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院神經(jīng)外科2010年8月至2011年12月收治的190例顱腦損傷后昏迷患者的臨床資料，其中男性147例，女性43

7、例;年齡最小的患者5歲，最大年齡患者85歲，平均年齡37.8±16.644。
　　 2.病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①入院前24小時有明確腦外傷病史;②入院時神志昏迷，GCS評分≤8分。③入院時經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診顱腦損傷的病人。
　　 3.病例排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，如冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病，腎功能衰竭等;②放棄治療者。
　　 4.收集、整理患者的臨床資料，包括:性別、年齡、呼吸異常、低血壓、心率、復(fù)合

8、傷、瞳孔散大、瞳孔對光反射、GCS評分分組、顱內(nèi)血腫量、中線移位、中腦周圍池變化、是否有高鈉血癥、是否有消化道出血、是否有肺部感染、是否有顱內(nèi)感染、是否有腦積水、血糖值及是否蘇醒等，共19項(xiàng)。
　　 5.對各項(xiàng)因素進(jìn)行量化，建立數(shù)據(jù)庫。
　　 6.統(tǒng)計學(xué)分析:單因素分析:二分類變量采用四格表資料x2檢驗(yàn)，多分類等級變量資料采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn);定量變量因方差不齊，采用兩樣本近似t檢驗(yàn)。多因素分析采用二分類非條件Log

9、istic回歸分析，確定與患者預(yù)后相關(guān)的因素并建立回歸方程。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
　　 結(jié)果:
　　 1.190例顱腦損傷后昏迷患者，經(jīng)治療后蘇醒96例，蘇醒率為50.5％。
　　 2.單因素分析
　　 2.1.男性患者與女性患者的蘇醒率相比較，經(jīng)四格表資料的X2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.358，P=0.549)。
　　 2.2.4個年齡組的顱腦損傷后昏迷患者的蘇醒率相比較，經(jīng)行×列表資

10、料x2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=7.058，P=0.07)。
　　 2.3.有呼吸異常與無呼吸異常患者的蘇醒率相比較，經(jīng)四格表資料x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=50.626，P=0.000)。
　　 2.4.有低血壓與無低血壓患者的蘇醒率相比較，經(jīng)四格表資料的x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計意義(x2=14.881，P=0.000)。
　　 2.5.心率正常者與心率異常者的患者的蘇醒率相比較，經(jīng)四格表資料的x2檢驗(yàn)，

11、差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.740，P=0.390)。
　　 2.6.有復(fù)合傷與無復(fù)合傷的患者的蘇醒率相比較，經(jīng)四格表資料的x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計意義(x2=4.354，P=0.037)。
　　 2.7.患者入院時瞳孔散大者與瞳孔正常者的蘇醒率相比較，經(jīng)四格表資料的x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=25.942，P=0.000)。
　　 2.8.入院時瞳孔對光反射消失者與瞳孔對光反射存在者的蘇醒率相比較，經(jīng)四格表資

12、料的x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=36.010，P=0.000)。
　　 2.9.兩組GCS評分昏迷患者的蘇醒率相比較，經(jīng)四格表資料x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=57.004，P=0.000)。
　　 2.10.不同顱內(nèi)出血量組的昏迷患者的預(yù)后蘇醒率相比較，經(jīng)兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.107，P=0.268)。
　　 2.11.3組不同中線移位患者的預(yù)后蘇醒率相比較，經(jīng)兩獨(dú)立樣本非

13、參數(shù)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.177，P=0.001)。3組不同中線移位與患者預(yù)后經(jīng)Speanrman相關(guān)分析提示呈正相關(guān)(r=0.231，P=0.001)。
　　 2.12.不同程度患者中腦周圍池形態(tài)改變患者的蘇醒率相比較，經(jīng)兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-10.581，P=0.000)。中腦周圍池形態(tài)與患者預(yù)后經(jīng)Speanrman相關(guān)分析提示呈正相關(guān)(r=0.770，P=0.000).
　　 2

14、.13.兩組預(yù)后患者的血糖值方差不齊，經(jīng)兩獨(dú)立樣本的近似t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-8.838，P=0.000)。
　　 2.14.發(fā)生高鈉血癥與未發(fā)生高鈉血癥患者的蘇醒率相比較，經(jīng)四格表資料的x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=31.632，P=0.000)。
　　 2.15.發(fā)生消化道出血者與未發(fā)生消化道出血者的蘇醒率相比較，經(jīng)四格表資料的x2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=29.033，P=0.328)。
　

15、　 2.16.發(fā)生肺部感染者與未發(fā)生肺部感染者的蘇醒率比較，經(jīng)四格表資料的x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=20.835，P=0.000)。
　　 2.17.發(fā)生顱內(nèi)感染者與未發(fā)生顱內(nèi)感染者的蘇醒率相比較，經(jīng)四格表資料的x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.713，P=0.010)。
　　 2.18.發(fā)生腦積水者與未發(fā)生腦積水者的蘇醒率相比較，經(jīng)四格表資料的x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=10.397，P=0.001

16、)。
　　 3.多因素分析
　　 3.1.將在單因素分析中與顱腦損傷后昏迷患者蘇醒相關(guān)的14個因素引入逐步Logistic回歸模型進(jìn)行分析顯示:呼吸異常、GCS評分、中腦周圍池形態(tài)改變、伴發(fā)腦積水、顱內(nèi)感染5項(xiàng)因素是影響顱腦損傷患者預(yù)后的顯著性因素，這些因素均為危險性因素，這與臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)相符合。
　　 3.2.建立回歸方程:Logistic(p)=18.531+1.783X1+1.452X2-24.484X3.

17、1-22.903X3.2-21.156X3.3-18.461X3.4+1.004X3.5+2.398X4+2.488X5
　　 本研究所建立的回歸模型的Nagelkerke決定系數(shù)R2為0.850。在使用這一模型對本組病例進(jìn)行判別的總體判對率為92.6％。
　　 結(jié)論:
　　 1.呼吸異常、GCS評分、中腦周圍池形態(tài)改變、伴發(fā)腦積水、顱內(nèi)感染5項(xiàng)因素是影響顱腦損傷患者預(yù)后的顯著性因素，這些因素均為危險性因素，這與