腦外傷后腎上腺皮質功能不全研究.pdf

1、目的:
　　皮質激素在腦外傷病人急性期減輕腦水腫控制炎癥的作用被否定，但腦損傷可以直接損害下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA axis）結構，而且嚴重損傷也可以抑制HPA軸功能。HPA軸的功能正常相關血流動力學穩(wěn)定及腦損傷病人的預后，因此尤為重要，腎上腺皮質功能不全(adrenalinsuffenciency，AI)者需皮質激素替代治療。能否正確評估腦外傷后HPA

2、軸功能，是指導皮質激素替代治療的前提。腦損傷急性期，神經內分泌功能受到多種因素影響，而且目前無最佳的HPA軸功能評估方法;因此腦外傷后腎上腺皮質功能不全的評估結果各不相同。有必要進行臨床及實驗研究，明確顱腦損傷繼發(fā)性腎上腺皮質功能不全的相關危險因素，探索腦損傷嚴重程度對繼發(fā)性腎上功能不全的影響，尋找最佳的HPA軸功能評估方法;以指導皮質激素替代治療的臨床應用。
　　方法:
　　首先，嚴格選擇不同損傷程度的單純顱腦損傷病人，應

3、用小劑量ACTH1～24刺激試驗(Low dose short synacthen test，LDSST)，進行腎上腺皮質功能不全判定。據此判定結果，將有關病情評估數(shù)據、臨床檢查和治療信息，在單變量風險分析的基礎上建立多元回歸模型;確定腦損傷后繼發(fā)性腎上腺皮質功能不全的相關危險因素。然后，在確定的危險因素基礎上，進行病例對照研究，確定危險因素間的相互關系;尋找抑制HPA軸功能的非損傷性因素。之后，在進一步排除腦損傷以外非損傷性因素條件下

4、，根據病情嚴重程度分組，連續(xù)研究傷后6夭內的HPA軸激素水平的變化趨勢。明確單純腦損傷嚴重程度對繼發(fā)性腎上功能不全的影響。由于血清游離皮質醇相比總皮質醇更具有生理活性，最后應用固相萃取及高壓液相色譜技術分析腦外傷病人的血清游離皮質醇濃度。初步探索腦外傷后血清游離皮質醇分泌水平。應用血清游離皮質醇對顱腦損傷后繼發(fā)性腎上腺皮質功能不全進行評估，并與小劑量ACTH1～24刺激試驗相對照;確定血清游離皮質醇對腎上腺皮質功能不全評估效果。血清總皮

5、質醇及ACTH水平均使用電化學發(fā)光法檢測。
　　結果:
　　我們進行66例單純腦外傷病人的隊列研究，多元回歸模型發(fā)現(xiàn)嚴重的腦損傷(OR:6.69，CI:1.04-43.26)、鎮(zhèn)靜(OR:10.71，CI:1.15-78.89)和長期機械通氣(OR:4.75，CI:1.20-18.81)三種因素相關于腦外傷后急性期腎上腺皮質功能不全。在此基礎上，進一步對34例中型腦損傷病人進行病例對照研究，發(fā)現(xiàn)丙泊酚鎮(zhèn)靜病人有45.0％的A

6、I發(fā)生率，而非鎮(zhèn)靜病人僅7.1％(P=0.024);而機械通氣≥4天和機械通氣＜4天兩組的AI發(fā)生率相比較無差異(38.9％vs18.8％，P=0.27)。基礎皮質醇水平隨丙泊酚累積劑量增加明顯下降(r=-0.819，p=0.001)。LDSST刺激試驗后皮質醇峰濃度，隨累積丙泊酚劑量增加明顯下降(r=-0.683，p=0.001)。ACTH水平隨累積丙泊酚劑量增加無明顯變化(r=-0.418，p=0.056)。確定只有鎮(zhèn)靜治療相關AI

7、發(fā)生后，對27例非鎮(zhèn)靜腦外傷病人，根據損傷程度分組。發(fā)現(xiàn)腦外傷的AI發(fā)生率為18.8％，而且全部發(fā)生于GCS≤8的重型腦損傷組。只有重型顱腦損傷組病人在傷后6天內，基礎皮質醇和ACTH水平隨時間變化，在傷后72小時達最低點分別為321.55(195.0-429.3) nmol/L和19.05(14.6-22.18)(pg/mL)，72小時后漸次升高。隨機直接檢測了另外27例腦外傷病人的血清游離皮質醇水平，初步確定LDSST刺激后血清游離

8、皮質醇＜52.5 nmol/L為腎上腺皮質功能不全的判定標準。該評估方法與LDSST刺激后總皮質醇＜500nmol/L判定結果有很好一致性（kappa值=0.842，p＜0.001）。
　　結論:
　　腦外傷病人鎮(zhèn)靜時間的延長，而不是機械通氣時間的延長高度相關AI發(fā)生風險。建議評估腦外傷嚴重程度對HPA軸的損害時，應避免大劑量丙泊酚鎮(zhèn)靜，減少丙泊酚應用對AI評估的影響。急性期的腦損傷嚴重程度相關AI的發(fā)生，其發(fā)生時間主要集中