重癥病人的腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測浙江臺州醫(yī)院

1、2012 膿毒癥休克指南解讀,浙江省臺州醫(yī)院林榮海,巴塞羅那宣言,2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學學術會議上, 由歐洲危重病醫(yī)學會( ESICM) 、美國危重病醫(yī)學會(SCCM) 和國際感染論壇( ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同時發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》,巴塞羅那宣言,呼吁全球的醫(yī)務人員、衛(wèi)生機構和政府乃至公眾應高度認識和重視嚴

2、重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5 年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25 %作為行動目標。,制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴重感染的認識并努力改善預后。,將致力于治療指南的臨床應用和療效評估, 以期最終降低嚴重膿毒癥患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時, 將根據(jù)臨床研究的進展和新的依據(jù), 每年對指南進行修訂。,2004年制定了第一版，Surviving Sepsis Campaign Guidelines for mana

3、gement of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873 。2008年制定了第二版，Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock..CCM,2008,36(1):296-327.Intensive Care Me

4、d,2008,34(1):17-60。2013年1月19日，在美國42屆危重癥年會上正式發(fā)布第三版，Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Crit Care Med 2013; 41(2):

5、580–637。30個國際學術組織（2004-16個、2008-26個），68名國際專家（2088，65）組成共識委員會對2008版本進行了更新。,SSC治療指南2004-2008-2012,2012 SSC,Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Crit Care Med 2013; 41(2): 580–637)DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af,指南推

6、薦采取GRADE系統(tǒng),證據(jù)的質(zhì)量A：RCTB：降級的RCT、加級的觀察性研究C：完成良好的觀察性研究D：病例總結或?qū)＜乙庖娊ㄗh的力度Strong（1級）：肯定Weak （2級）：不甚肯定,證據(jù)評估/建議分級,對不能取得一致內(nèi)容的，制定投票解決程序給出某建議的方向（建議或反對）須絕大多數(shù)支持票，反對者不超過20%確定強烈建議，必須>70%的“強烈”投票，若<70% “強烈”投票，確定為“微弱”,www.t

7、hemegallery.com,Company Logo,Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence outcome and associated costs of care,美國每年發(fā)生嚴重膿毒癥人數(shù)＞750,000,病死率高達30%～50%每小時有25名患者死于嚴重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原

8、因,Angus DC, et a1. Crit Care Med,2001,29;1303-10,www.themegallery.com,Company Logo,概述,全身炎癥反應綜合征（SIRS）： 任何致病因素作用于機體所引起的全身炎癥反應，患者有2項或2項以上下述臨床表現(xiàn)：（1）體溫＞38℃或﹤36 ℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或PaCO2 ﹤32mmHg;（4）外周血白細胞＞12

9、*109/L或﹤ 4*109/L或未成熟細胞＞10%。,www.themegallery.com,Company Logo,概述,膿毒 癥(SEPSIS): 膿毒癥是由感染引起的SIRS，證實有細菌存在或有高度可疑感染病灶。,www.themegallery.com,Company Logo,概述,嚴重膿毒癥：膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克：嚴重膿毒癥患者給予足量液體復蘇仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低

10、灌注狀態(tài)或器官功能障礙。,www.themegallery.com,Company Logo,感染、SIRS與膿毒癥的關系,www.themegallery.com,Company Logo,膿毒癥的臨床表現(xiàn),三大表現(xiàn)： 原發(fā)感染灶的癥狀和體征 全身炎癥反應的癥狀 膿毒癥進展后出現(xiàn)的休克、進行性器官系統(tǒng)功能障礙,www.themegallery.com,Company Logo,膿毒癥診斷標準,全身情況炎癥參數(shù)血流動力學

11、參數(shù)器官功能障礙參數(shù)組織灌注參數(shù),www.themegallery.com,Company Logo,全身情況,體溫＞38.3℃或﹤36 ℃；心率＞90次/分或＞年齡正常值2個標準差；呼吸頻率＞20次/分；意識障礙；明顯水腫或液體正平衡（24小時持續(xù)超過20ml/kg）；高血糖癥（血糖﹥7.7mmol/L原無糖尿病）,www.themegallery.com,Company Logo,炎癥參數(shù),外周血白細胞＞12*109/

12、L或外周血白細胞﹤ 4*109/L或外周血白細胞計數(shù)正常，未成熟細胞＞10%血漿C反應蛋白＞正常值2個標準差血漿前降鈣素＞正常值2個標準差,www.themegallery.com,Company Logo,血流動力學參數(shù),低血壓（SBP ﹤ 90mmHg，MAP ﹤ 70mmHg,或成人SBP下降幅度﹥40mmHg，或低于年齡正常值之下2個標準差）混合靜脈血氧飽和度(SvO2) ﹤70%心臟指數(shù)CI ﹤ 3.5L/mi

13、n.m2,www.themegallery.com,Company Logo,器官功能障礙參數(shù),動脈血氧含量過低(PaO2/FiO2﹤300)急性少尿（尿量﹤0.5ml/kg.h）血肌酐增高﹥44.2umol/L凝血異常（INR﹥1.5或APTT﹥60S）腸麻痹（聽不到腸鳴音）血小板減少（﹤100*109）高膽紅素血癥（血漿膽紅素﹥ 70umol/L）,A.初期復蘇,20121.推薦對sepsis誘導的休克進行程序化復蘇（

14、即開始EGDT），Sepsis誘導的休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度≥4mmol/L）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應盡快啟動初始復蘇流程，不應延遲到入住ICU才啟動。6小時復蘇治療目標包括（推薦級別仍維持1C）：a. 維持中心靜脈壓(CVP) 8 – 12 mmHgb. 平均動脈壓(MAP) ≥ 65 mmHgc. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hrd. 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別≥

15、70%或65%,A.初期復蘇,2012（2008未提及）2.提議對存在乳酸水平升高為標志的組織低灌注者，復蘇目標為盡快達到乳酸正常（Grade 2C），即強調(diào)乳酸清除率的重要性。,B. 全身性感染的篩查及治療改進,20121. 推薦對重癥患者進行嚴重全身性感染的常規(guī)篩查，以便早期鑒別全身性感染，并盡早開始早期治療（推薦級別為1C）。 2008年指南：未提及2. 應當實施針對嚴重全身性感染的治療改進計劃，以改善患者預后

16、（未確定級別）。 拯救全身性感染行動指南和集束化治療可作為為針對全身性感染的治療改進計劃的基礎。 2008年指南：未提及,C. 診斷,20121. 只要不明顯延誤(> 45 min)抗生素治療，推薦在應用抗生素前留取適當?shù)呐囵B(yǎng)（推薦級別仍維持1C）。開始抗生素治療前應至少留取2份血培養(yǎng)（包括需氧和厭氧培養(yǎng)瓶），其中至少1份血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈留取，并從每個血管通路裝置留取1份血培養(yǎng)，除非該裝置為近期(< 4

17、8 hr)留置?？梢酝瑫r從不同部位留取血培養(yǎng)。只要不顯著延誤抗生素治療，應當在應用抗生素前留取其他部位的培養(yǎng)（如有可能最好為定量培養(yǎng)）如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的體液（推薦級別仍維持1C）。,C. 診斷,2. 當懷疑侵襲性念珠菌感染時，建議進行1,3 β-D-葡聚糖（推薦級別2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗體檢測（推薦級別2C）。2008年指南：未提及,C. 診斷,3. 推薦立即進行影像學檢查以確定可能的感染部位。

18、一旦確認可能的感染部位，應立即采取標本，同時應考慮到轉(zhuǎn)運及有創(chuàng)操作的風險（如決定轉(zhuǎn)運患者行CT引導下細針穿刺，應注意細致協(xié)調(diào)，加強監(jiān)護）。床旁檢查如超聲檢查能夠避免患者轉(zhuǎn)運（推薦級別從1C改為未確定級別）。2008年指南：我們推薦立即進行影像學檢查以確定可能的感染部位。一旦確認可能的感染部位，即應進行采樣；但是，部分患者病情極不穩(wěn)定，不能進行某些有創(chuàng)操作或無法進行轉(zhuǎn)運。此時床旁檢查如超聲檢查可能有幫助(1C),D. 抗生素治療,1.

19、推薦盡早開始靜脈抗生素治療，應當在確診感染性休克（推薦級別仍維持1B）或不伴有休克的嚴重全身性感染（推薦級別由1D提高到1C）后一小時內(nèi)應用抗生素。備注：盡管證據(jù)支持診斷嚴重全身性感染及感染性休克后立即使用抗生素，但尚未對這一建議的臨床可行性進行科學評估。,D. 抗生素治療,2a. 推薦初始的經(jīng)驗性抗感染治療應當包括一種或多種藥物，對所有可能致病菌（細菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位達到足夠的藥物濃度（推薦級別仍維持1B）

20、。,D. 抗生素治療,2b. 應當每日重新評估抗生素治療方案，以便實施降階梯治療，預防耐藥性產(chǎn)生，減少毒性，并降低費用（推薦級別由1C提高到1B）。,D. 抗生素治療,3. 患者有全身性感染表現(xiàn)但沒有感染證據(jù)時，如果降鈣素原(PCT)或其他生物標志物水平較低，建議臨床醫(yī)生停用經(jīng)驗性抗生素（推薦級別2C）。2008年指南：未提及,D. 抗生素治療,4a. 經(jīng)驗性治療應當根據(jù)臨床情況及當?shù)馗腥灸Ｊ?，覆蓋最可能的致病微生物。對于粒細胞缺乏的

21、嚴重全身性感染患者（推薦級別由2D提高到2B）以及難治性多重耐藥菌（如不動桿菌和假單胞菌）感染患者（推薦級別由2D提高到2B），建議聯(lián)合應用經(jīng)驗性抗生素治療。對于某些伴隨呼吸功能衰竭和感染性休克的嚴重感染患者，建議聯(lián)合使用超廣譜β-內(nèi)酰胺和氨基糖甙或氟喹諾酮治療銅綠假單胞菌菌血癥（推薦級別2B）。與此相似，建議聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺和大環(huán)內(nèi)酯治療合并感染性休克的肺炎鏈球菌菌血癥患者（推薦級別2B）。,D. 抗生素治療,4b. 對于嚴重全身性

22、感染患者，建議經(jīng)驗性抗生素聯(lián)合治療不超過3 – 5天。一旦獲得藥敏結果，應盡快降階梯使用最適宜的抗生素單藥治療（推薦級別由2D提高到2B）。以下情況例外：氨基糖甙單藥治療（一般應避免，尤其對于銅綠假單胞菌感染）；某些感染性心內(nèi)膜炎（需要長療程抗生素聯(lián)合治療）。,D. 抗生素治療,5. 建議抗生素療程通常為7 – 10天；以下情況可能需要較長的抗生素療程，包括臨床反應緩慢、感染灶無法引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫功能

23、缺陷（包括粒細胞缺乏）（推薦級別由1D提高到2C）。6. 對于病毒感染引起的嚴重全身性感染或感染性休克患者，建議盡早開始使用抗病毒治療（推薦級別2C）。2008年指南：未提及,D. 抗生素治療,7. 對于非感染因素導致的嚴重炎癥反應，推薦不使用抗感染藥物（推薦級別由1D改為未確定級別）。,E. 感染灶控制,1. 推薦盡快尋找、確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶（如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎或腸壞死），如有可能應在確診后

24、12小時內(nèi)進行處理以控制感染灶（推薦級別仍維持1C）。,E. 感染灶控制,2. 如果確認胰腺周圍壞死為可能的感染灶，建議最好推遲采取確切的干預措施，直至存活與壞死組織之間的分界清晰（推薦級別仍維持2B）。,E. 感染灶控制,3. 當重癥感染患者需要進行感染控制時，應當使用對生理影響最小的有效措施（如膿腫的經(jīng)皮引流而非外科引流）（推薦級別由1D改為未確定級別）。,E. 感染灶控制,4. 當血管內(nèi)裝置是嚴重全身性感染或感染性休克的可能來源時

25、，應當在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管內(nèi)裝置（推薦級別由1C改為未確定級別）。,F. 感染預防,1a. 建議應用選擇性口腔去污染(SOD)和選擇性胃腸道去污染(SDD)，并進行相應研究以減少呼吸機相關肺炎(VAP)；已經(jīng)證實其療效的醫(yī)療機構及地區(qū)應當實施這一感染控制措施（推薦級別2B）。2008年指南：未提及,F. 感染預防,1b. 建議嚴重全身性感染的ICU患者使用洗必太(CHG)進行口咽部去污染，以降低VAP的危險（推薦級別

26、2B）。2008年指南：未提及,液體療法,,2012建議嚴重Sepsis的初始復蘇用晶體液進行（1A）建議對持續(xù)需要大量晶體液維持合適平均動脈壓的患者初始液體復蘇組合中加入白蛋白（2B）建議不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）（不建議使用賀斯，對于萬文和明膠，保持沉默（1B））,液體療法,2012 建議對Sepsis誘導組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體復蘇時以輸注晶體液≥1000ml開始（最初4-6小

27、時至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（Grade 1B）建議只要血流動力學改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進行液體復蘇。血流動力學改善的依據(jù)，動態(tài)（△PP、SVV）、或靜態(tài)（動脈血壓、心率）指標（Grade 1C）。,2011年發(fā)表在CritCareMed上關于對于嚴重感染患者應用白蛋白作為復蘇藥物的系統(tǒng)評價和Ｍｅｔａ分析共納入１７個ＲＣＴ研究１９７７例患者結果表明應用聯(lián)合白蛋白復蘇液體可以降低嚴重感染患者的病死

28、率（Ｐ＝０.０４７）,證 據(jù) ——白蛋白,Ａｌｂｉｏｓ研究：針對感染性休克患者應用白蛋白療效和安全性評估預期白蛋白降低２８ｄ病死率７.５％和減少住院時間目前最終結果尚未正式發(fā)表。,證 據(jù) ——白蛋白,4.血管加壓類藥物,2012建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物（1B）建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用

29、或替代）（2B）提議為了MAP達標或者減少去甲腎上腺素用量可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時或后續(xù)替代（2A）不推薦多巴胺，除非有很強的適應癥；心律失常風險極小，存在低心輸出量和/或慢心率，以多巴胺做NE的替代（2C）,血管活性藥物的比較,多巴胺VS去甲腎上腺素：2010年Backer總死亡率：兩組間無明顯差異多巴胺組：心律失常并發(fā)癥發(fā)生率顯著高多巴胺組：心源性休克亞組死亡率顯著高血管加壓素：2008年后VASS

30、T等合并急性腎功能不全的感染性休克使用0.067IU/min或0.033IU/min較單用去甲腎更有優(yōu)勢腎上腺素VS去甲腎上腺素：Myburgh2008年腎上腺素致高乳酸血癥和系統(tǒng)性酸中毒,5. 正性肌力藥物,2012下列情況靜脈應用多巴酚丁胺或聯(lián)合應用血管活性藥物： a）心臟充盈壓升高和低心輸出量提示心肌功能障礙 b）盡管達到了適合的血管容量和MAP,低灌注表現(xiàn)持續(xù)存在（Grade 1C）

31、,6. 糖皮質(zhì)激素,2012建議膿毒癥成人患者只要適當?shù)囊后w復蘇和血管活性藥物治療能夠恢復血流動力學穩(wěn)定就應當避免靜脈使用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade 2C）.提議不采用ACTH刺激試驗來確定哪些亞組患者應接受皮質(zhì)醇激素（Grade 2B）。提議感染性休克患者用HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素，建議單獨用HC，而不是用HC+氟氫松（Grade 1B）,2012年初

32、發(fā)表的一項納入178例感染性休克患者的研究顯示，于發(fā)病6小時內(nèi)應用糖皮質(zhì)激素可降低病死率而近期發(fā)表的研究納入17847 例依賴縮血管藥物的感染性休克患者，8992（50.4%）例患者于發(fā)病后8小時內(nèi)應用糖皮質(zhì)激素，但住院病死率明顯高于未應用糖皮質(zhì)激素患者,解讀：糖皮質(zhì)激素 ——治療價值受到挑戰(zhàn),7.重組人類活化蛋白C(rhAPC),2012沒有關于rhAPC的建議，因藥

33、品已不能獲得,２０１１年關于ＡＰＣ在嚴重感染和感染性休克的ＲＣＴ 研究（ＰＲＯＷＥＳＳＳＨＯＣＫｓｔｕｄｙ）顯示： 應用ＡＰＣ并不能降低２８ｄ或９０ｄ成人感染性休克患者的病死率（２６.４％對２４.２％）。２０１１年１０月２５日歐洲醫(yī)學組織發(fā)出警告不再應用ＡＰＣ。故在２０１２年ＳＳＣ指南沒有關于此推薦。最近Ｒｉｍｍｅｒ等進行的回顧性，２∶１配比的多中心研究顯示： 早期應

34、用ＡＰＣ（診斷感染性休克４８ｈ內(nèi)）可以降低３０ｄ的病死率（３４.７％對４０.８％，Ｐ＝０.０５）。,活化蛋白Ｃ ——仍有用武之地？,8. 血液制品使用,2012建議如果組織低灌注狀態(tài)得以解決，存在缺血性冠脈疾病、嚴重缺氧、嚴重乳酸酸中毒、急性出血時，建議有必要輸注紅細胞≥HB 7.0g/L，Hb目標為7–9 g/dL （1B）,機械通氣,2012建議對ARDS患者的潮氣量目標是6

35、ml/kg，根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求，兼顧平臺壓前提下，可有例外（grade 1A ）建議對ARDS患者測量平臺壓（1B）被動充氣患者平臺壓上限目標為≤30cmH2O(在正常肺外順應性時)提議對更嚴重ARDS者，在給定FiO2下給于更高水平的PEEP（2C）提議對更嚴重的頑固性低氧血癥患者采用肺復張手法（2C）提議對嚴重ARDS患者、實施肺復張后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯臥位通氣（2C）,無創(chuàng)通氣能夠降低早期急性肺損

36、傷患者的氣管插管率，且有降低住院病死率的趨勢提示對于早期輕度的ARDS患者，無創(chuàng)通氣可作為有益的治療嘗試持續(xù)負壓通氣可明顯改善ARDS患者的氧合，降低跨肺壓，改善血流動力學，為ARDS患者的治療開辟了新的思路，但仍須通過進一步研究及實踐來評判。,解讀：無創(chuàng)通氣 ——早期輕度ARDS患者的有益治療嘗試,鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥,2012建議對Sepsi而無ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有

37、停藥后長期神經(jīng)肌肉阻滯風險。若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四小時序列監(jiān)測阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）提議對嚴重sepsis誘導ARDS的早期、Pao2/Fio2 < 150 mm Hg、短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過48小時（2C）,血糖控制,2012建議對嚴重sepsis的ICU患者進行程序化的血糖管理，當連續(xù)監(jiān)測血糖水平＞180mg/L開始使用胰島素。上限目標是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L(1A),腎臟

38、替代治療,2012提議對血流動力學不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿）的sepsis患者，采用連續(xù)腎臟替代、而非間斷血液透析，以便優(yōu)化液體平衡的管理（2D）。（而對指征、劑量沒有建議）,Karvellas等的Ｍｅｔａ分析共納入１５項研究，盡管不同研究采用的早晚期ＲＲＴ定義的標準并不一致，結果表明在伴有ＡＫＩ的重癥患者中，早期ＲＲＴ組比晚期ＲＲＴ組的２８ｄ病死率顯著降低,解讀：腎臟替代治療

39、 ——時機是關鍵,解讀：腎臟替代治療 ——時機是關鍵,Ostermann等通過回顧１９８５—２０１１年的２項隨機對照研究、２項前瞻性隊列研究及１３項回顧性研究結果:目前臨床決定ＲＲＴ開始的指標包括血肌酐、尿量、液體累積量等，結果同樣表明早期ＲＲＴ組患者的預后更好

40、 ————→推論：合并ＡＫＩ的重癥患者開始ＲＲＴ的時機為： 1.出現(xiàn)危及生命的ＡＫＩ相關并發(fā)癥，且不能通過常規(guī)治療 快速逆轉(zhuǎn) 2.經(jīng)過調(diào)整容量、維持平均動脈壓大于６５ ｍｍＨｇ及積極治療其他非腎臟疾病后，仍存在２４ｈ尿量≤５００～６００ｍＬ，進展性酸中毒（ｐＨ＜７２５），液體累積量＞體重的１０％，肺水腫進行性加重或其他非腎器官功能惡化,ＡＫＩ → 增加腎臟血流、提高腎

41、小球濾過率（利尿劑、多巴胺、非諾多泮等藥物 → 患者死亡和（或）ＲＲＴ率作為主要觀察終點 → 臨床盡可能避免行ＲＲＴ → 已證實結果并不理想急性心肌梗死及急性呼吸窘迫綜合征相關的研究已證實，在器官發(fā)生明顯損傷時，應盡可能讓受損的器官休息，而非更超負荷的工作。

42、 →Ｃｈａｗｌａ等提出 → ＡＫＩ的治療采用保護性策略 → “允許性低灌注”，從而減輕腎臟負荷 → 具體的措施可采用早期ＲＲＴ治療、避免液體過負荷、調(diào)節(jié)合適的藥物劑量、避免低磷血癥、低體溫等。 → 治療的終點應調(diào)整為最終腎臟腎功能的恢復及患者存活率,保護性腎治療策略 ——允許性低灌注,預防應激性潰瘍,2012建議對嚴重s