重組人P53腺病毒經(jīng)皮穿刺瘤內注射治療脊柱轉移瘤的臨床研究.pdf

1、[背景]
　　 由于解剖和生物學特點,脊柱是骨轉移瘤最常見的好發(fā)部位。據(jù)資料統(tǒng)計,脊柱轉移痛的發(fā)生率是骨原發(fā)惡性腫瘤的35-40倍。據(jù)國外資料統(tǒng)計每年新確診的惡性腫瘤中,有2/3的病例已發(fā)生其他部位的轉移。隨著對原發(fā)惡性腫瘤治療方法的不斷改進,病人渴望生存期的不斷延長,它的遠隔轉移病灶逐漸成為影響生存率和生存質量的重要因素。脊柱轉移瘤所造成的病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥和骨髓衰竭等并發(fā)癥,加速了病情的發(fā)展,嚴重地影響惡性腫瘤患

2、者的生存質量。盡管近年來,許多學者在脊柱轉移瘤的發(fā)生機制、防治方法等方面進行了不懈的努力,但迄今為止仍未到有效的根治手段。由于脊柱解剖結構的復雜及其與周圍重要組織結構的密切關系,現(xiàn)多采用放療、化療,少數(shù)手術,但進行脊柱轉移瘤的大部切除或徹底的根治性切除比較困難,且創(chuàng)傷大,出血量大,并發(fā)癥較多,所以脊柱轉移痛的治療仍存在爭議,脊柱轉移瘤的綜合性治療顯得尤為重要。
　　 p53基因是與腫瘤關系最密切的腫瘤抑制基因,60％以上的腫瘤存

3、在p53基因的異常(包括點突變、等位基因缺失、重排、插入、基因融合等)。p53基因與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及臨床療效均有密切關系。耳前研究認為,p53基因的對腫瘤的治療作用主要源于P53蛋白參與調節(jié)細胞周期的調控、DNA修復、細胞分化、細胞凋亡等抗癌生物學功能。P53通過上調P21、mdm2、GADD45等基因在DNA損傷所致的G1/S停頓中起重要作用；P53的C端能探測到并與損傷的DNA牢固結合使P53與損傷DNA形成復合物,一方面可以調

4、節(jié)和激活參與基因修復的基因群,另一方面利用自身具有外切酶的活性,直接參與修復基因；P53通過調節(jié)一些與凋亡有關的基因如Bax、DR5、IGFs和干擾生長因子的信號轉導通路引起細胞凋亡；p53基因的狀況還影響細胞對放、化療敏感性,野生型p53基因導入可以增加放、化療對腫瘤細胞的殺傷力。除直接影響細胞的生物學狀態(tài),P53還可以通過改變腫瘤的生存環(huán)境而發(fā)揮效應。P53蛋白能刺激內源性的TSP1基因,正件調節(jié)TSP1的表達,抑制腫瘤血管生成；P

5、53蛋白還可能通過細胞傳導和調節(jié)免疫系統(tǒng),發(fā)揮“旁觀者效應”殺滅腫瘤細胞。在多種腫瘤的臨床試驗中,也進一步證實了rAd-p53的抗癌作用。
　　 重組人p53腺病毒注射液是目前世界第一個上市的基因藥物,經(jīng)國家食品藥物監(jiān)督管理局批準用于臨床治療惡性腫瘤。本研究主要探討重組人p53腺病毒(rAd-p53)在脊柱轉移瘤的治療中的療效。此項目將經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)術和基因藥物結合治療脊柱轉移瘤,與傳統(tǒng)放療、化療、手術治療比較,本項目具有微創(chuàng)、副

6、作用小、并發(fā)癥少、痛苦小、費用少、療效好等優(yōu)點,也適用于年老體弱、心肺功能不佳的患者。此研究將為脊柱轉移瘤的臨床治療提供一種安全、方便、療效顯著、微創(chuàng)的全新治療方法為脊柱轉移瘤的綜合治療提供一利,新的方法。
　　 [方法]
　　 本研究自2006年6月到2009年8月,選取肺鱗狀細胞癌來源脊柱轉移瘤病例共36例,均經(jīng)穿刺活檢病理組織學確診為脊柱轉移瘤,排除脊柱原發(fā)腫瘤和其他腫瘤脊柱轉移,其他臟器無轉移病灶,并經(jīng)檢測存在p

7、53突變,其中男16例,女20例,年齡32～73歲,平均年齡48.3歲,VAS評分7.98±0.44。單節(jié)段轉移26例,其中胸椎13例,腰椎7例,頸椎3例,骶椎3例,多節(jié)段轉移10例。椎體侵犯11例,附件侵犯9例,椎體與附件均有侵犯16例。無神經(jīng)壓迫癥狀23例,存在神經(jīng)壓迫癥狀13例,根據(jù)預先設計的隨機化分組方案,所選病例隨機進入對照組和實驗組。實驗組每椎體于1、4周先經(jīng)皮痛內注射重組人p53腺病毒(1×1012VP),瘤內注射2天后行

8、常規(guī)放療,放療劑量為50Gy/25f/5-6w。對照組僅行相同常規(guī)放療。病人及家屬簽署知情同意書,并報醫(yī)院倫理委員會審批通過。觀察實驗組和對照組病人治療后4周和8周疼痛癥狀緩解情況,根據(jù)VAS疼痛視覺模擬評分法(VAS,VisualAnalogue Score)進行疼痛評定,進行兩組治療前后組內比較和治療后兩組組間比較,評價實驗組和對照組病人治療后4周和8周疼痛癥狀緩解情況；組織病理學觀察實驗組與對照組治療8周后腫瘤細胞壞死率；免疫組化

9、法測P53蛋白在癌組織中的表達；ELISA法檢測血清中抗特異P53基因腺病毒抗體；觀察藥物不良反應,檢測肝功,腎功,血常規(guī),比較注射重組人P53腺病毒前后的變化,重點觀察體溫變化。
　　 [結果]
　　 1.疼痛癥狀緩解情況:根據(jù)VAS疼痛評分結果,經(jīng)重復測量方差分析,結果顯示實驗組與對照組VAS評分差異有顯著性(F=1046.083,P=0.000)。治療前(7.98±0.44)、治療后4周(2.96±1.18)及8周

10、后(4.79±3.13)不同時間點差異有顯著性(F=909.303,P=0.000),治療方法同時間之間有交互作用(F=341.550,P=0.000),提示不同治療方法隨時間的推移,VAS評分變化趨勢不同。組內比較,實驗組患者在治療后4周(1.87±0.39)和8周(1.75±0.50)VAS評分均較治療前(8.03±0.48)下降,而對照組僅在治療后4周(4.05±0.46)VAS評分低于治療前(7.94±0.46)(P=0.000

11、),治療后8周(7.83±0.49)與治療前(7.94±0.46)無顯著性差異(P=0.573)。組間比較,實驗組治療后4周(1.87±0.39)和8周(1.75±0.50)VAS評分均低于對照組(4.05±0.46)(7.83±0.49)(P=0.000)。
　　 2.腫瘤細胞壞死率:實驗組治療后腫瘤細胞壞死率高于對照組(t=21.037,P=0.000),實驗組穿刺活檢組織病理學檢查,可見腫瘤組織明顯變性壞死、大量凋亡。

12、r>　　 3.P53蛋白在癌組織中的表達:36例腫瘤樣本中,治療前36例樣本均未見P53蛋白表達；治療后,對照組18例樣本仍未見P53蛋白表達,實驗組18例樣木均出現(xiàn)P53蛋白表達陽性。
　　 3.血清中抗特異P53基因腺病毒抗體水平:36例腫瘤樣本中,治療前36例樣本血清中抗特異P53基因腺病毒抗體水平均呈陰性；治療后,對照組18例樣本仍未檢測到抗特異P53基因腺病毒抗體,實驗組18例樣本于注射第4周血清中抗特異P53基因腺

13、病毒抗體全部呈陽性,其中強陽性為27.8％(5/18),中等陽性為72.2％(13/18)。注射第8周血清中抗特異P53基因腺病毒抗體全部呈陽性,其中強陽性為77.8％(14/18),中等陽性為22.2％(4/18)。
　　 4.不良反應:經(jīng)隨機區(qū)組設計方差分析,實驗組患者肝、腎功和血常規(guī)檢查治療前和注射rAd-p53后都在正常范圍,治療前與治療后比較各項生化指標均無明顯差異,(P>0.05),rAd-1053臨床使用安全,不良

14、反應主要為一過性自限性發(fā)熱。實驗組病人輕度發(fā)熱或不發(fā)熱病例(低于38.0C)占27.8％,中度發(fā)熱病例(38.1～39.0C)占72.2％,無超高熱病例(39.1～41.0C)。大部分病人治療5～7 h開始發(fā)熱,持續(xù)6～13h。
　　 [結論]
　　 一、rAd-p53聯(lián)合放療對于腫瘤疼痛癥狀緩解效果優(yōu)于單純放療,更有效使腫瘤細胞凋亡,并能避免放療的耐受性。
　　 二、rAd-p53轉染效率較高,隨注射次數(shù)增加,