移植腎功能延遲恢復(fù)及致敏患者腎移植的臨床研究.pdf

1、本研究分為三章。 第一章：移植腎功能延遲恢復(fù)的臨床研究 目的:供體相關(guān)因素以及與受體相關(guān)的腎前、腎性、腎后因素可導(dǎo)致DGF，探討腎移植術(shù)后移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)的病因及診治方法。 資料與方法: 1.臨床資料本組15例，男9例，女6例，平均年齡33歲。二次移植2例。原發(fā)病均為慢性腎小球腎炎，尸體供腎，ABO血型相同，淋巴細(xì)胞毒試驗均<10％，術(shù)前群體反應(yīng)性抗體(PRA)檢測提示致敏患者6例(PRA>1

2、0％)。全部患者行HLA配型，錯配2個位點者3例，錯配3個位點者5例，錯配4個位點者7例。PRA致敏者供者HLA位點避開受者特異性抗體位點。冷缺血時間5～12h，熱缺血時間小于8min。均采用移植腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合，移植腎動脈與髂內(nèi)動脈端端吻合或與髂外動脈端側(cè)吻合。8例AR患者主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、移植腎區(qū)脹痛、少尿或無尿，彩超提示移植腎血流量減少、移植腎腫大、血管阻力指數(shù)增高(RI>0.8)等，8例均經(jīng)加強抗排斥治療后腎功能逐漸

3、恢復(fù)。5例急性腎小管壞死(ATN)的診斷依據(jù)包括供腎冷熱缺血時間延長、術(shù)中低血壓、彩超提示移植腎大小正常、血流量基本正常。為避免漏診合并存在的AR，5例ATN均經(jīng)細(xì)針穿刺吸抽細(xì)胞學(xué)檢查(FNAB)病理證實。術(shù)后7天彩超示移植腎靜脈血栓1例，彩超示移植腎增大，腎動脈血流較好，但阻力指數(shù)較高(0.9)，腎靜脈不見充盈。環(huán)孢素A(CsA)腎毒性1例，血環(huán)孢素濃度達(dá)580μg／L。 2.DGF診斷標(biāo)準(zhǔn)腎移植術(shù)后第1周需要血液透析，或雖未

4、恢復(fù)血液透析但術(shù)后第7天血清肌酐值大于400μmol／L，可診斷為DGF。 3.免疫抑制劑應(yīng)用方案二次移植和／或PRA陽性患者接受ATG誘導(dǎo)治療，100mg靜滴，1次／日，連續(xù)5-7天。術(shù)前用甲基潑尼松龍(MP)1.0g加入250ml生理鹽水中靜脈滴注，術(shù)后第1天和第2天各給予MP0.5g，第3天起口服潑尼松(Pred)30mg，每天1次，以后逐漸減量。AR診斷明確后即采用MP及單克隆抗體OKT3治療，OKT35mg，1次／日，

5、連續(xù)5天。 結(jié)果: 15例患者均采用血液透析過渡治療。8例AR采用MP及OKT3沖擊治療逆轉(zhuǎn)，5例ATN患者給予血液透析及調(diào)整免疫抑制劑，1例術(shù)后7天移植腎靜脈血栓形成患者行移植腎切除再次原位移植成功，1例環(huán)孢素中毒患者予減少環(huán)孢素用量。所有患者腎功能在術(shù)后10-35天恢復(fù)正常，隨訪0.5-3年，無并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論:腎功能延遲恢復(fù)是腎移植術(shù)后早期常見的并發(fā)癥，國外報告發(fā)生率約30％，主要臨床表現(xiàn)是少尿或無尿。

6、 其發(fā)生的原因主要有： (1)急性腎小管壞死，危險因素包括供腎冷熱缺血時間過長、缺血再灌注損傷、術(shù)中低血壓等： (2)急性排斥反應(yīng)，在高PRA或二次移植患者中容易發(fā)生； (3)外科手術(shù)并發(fā)癥，如腎動脈栓塞、痙攣、腎靜脈栓塞、輸尿管梗阻； (4)免疫抑制劑腎毒性； (5)感染等。間斷的血液透析是DGF治療的基礎(chǔ)。絕大多數(shù)DGF患者，需行血液凈化治療以渡過少尿期，并糾正高鉀血癥或高血容量狀態(tài)，清

7、除各類毒素及免疫反應(yīng)介導(dǎo)物質(zhì)。 本文的體會是： (1)要有良好的HLA配型，對于PRA高者，可行血漿置換、ATG誘導(dǎo)等治療； (2)對于尿毒癥患者，避免輸血，可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素等，減少致敏機會； (3)原位灌注整塊取腎，提高取腎技術(shù)，減少熱缺血時間，同時盡量減少溫缺血、冷缺血時間； (4)提高手術(shù)水平，減少外科并發(fā)癥的發(fā)生； (5)合理應(yīng)用免疫抑制劑，避免其腎毒性。 第二章：腎移

8、植群體反應(yīng)性抗體檢測及其臨床意義 目的:探討群體反應(yīng)性抗體(PRA)檢測在腎移植中的意義。 資料與方法: 1.一般資料本組患者230例，均為尸體腎移植。其中男160例，女70例，年齡18～62歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎208例，高血壓腎病12例，多囊腎5例，糖尿病腎病5例。首次移植224例，二次移植6例。熱缺血時間5～8min，冷缺血時間5～12h。ABO血型均相配。術(shù)前淋巴細(xì)胞毒交叉試驗(CDC)均≤5％。

9、 2.術(shù)后免疫抑制治療術(shù)中用甲潑尼龍(MP)1.0g加入250ml生理鹽水中靜脈滴注，術(shù)后第1d及第2d各給予MP0.5g、術(shù)后第3d起潑尼松(Pred)30mg，每天1次口服，以后逐漸減量。術(shù)后第1d到第5d予抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)100mg靜脈滴注，每日1次。術(shù)后第1d起霉酚酸酯(MMF)0.5g，每天2次，口服，術(shù)后第2d起服用環(huán)孢素A(CsA)或FKS06，谷濃度控制在250-300ug／L及8-12ug／L。

10、3.PRA檢測方法 3.1PRA試劑：萊姆德混合抗原板(LATM)、抗原板(LAT)，均由美國OneLambda公司提供?？乖灏?1種HLA-A抗原；42種HLA-B抗原；13種HLA-Cw抗原；18種HLA-DR抗原和7種HLA-DQ抗原；共包被40個孔。 3.2方法：酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA)，在包被了已知HLA抗原的Terasaki微孔板中分別加入10μl稀釋的受者血清，陽性對照血清，加蓋后室溫孵育1h，

11、然后用力甩干板中的液體，用緩沖液洗3次。再在每孔加入10μl稀釋的酶聯(lián)抗人IgG抗體，加蓋后室溫孵育40min，洗滌同上。然后每孔各加入5μlA，B底物，37℃避光孵育(10～15)min，最后每孔加5℃l終止液，然后用BTOTEK酶標(biāo)儀(EL×800NB)在630nm波長下讀板。 3.3判斷標(biāo)準(zhǔn)PRA≤10％，結(jié)果為陰性；PRA>10％，結(jié)果為陽性。 4.統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS軟件對樣本率進(jìn)行x2檢驗。 結(jié)果:

12、 230例患者中，移植前PRA陽性者38例(16.5％)，12例PRA>50％(50％-80％)者，術(shù)前行3-5次血漿置換。PRA陽性組中有13例發(fā)生AR(34.2％)，其中5例MP沖擊無效，改用OKT3沖擊治療后4例成功逆轉(zhuǎn)，1例治療失敗，切除移植腎恢復(fù)血透。移植前PRA陰性者192例(83.5％)，術(shù)后發(fā)生AR33例(17.2％)，其中27例經(jīng)MP沖擊治療后成功逆轉(zhuǎn)，6例經(jīng)MP沖擊無效，改用OKT3治療后腎功能恢復(fù)正常。

13、 結(jié)論:移植前患者體內(nèi)是否存在抗HLA抗體、抗體水平的高低對移植后是否發(fā)生移植排斥、移植物的生存率以及移植后器官功能的恢復(fù)均有重要的影響。檢測腎移植受者的PRA水平及其抗體特異性，準(zhǔn)確判斷受者免疫致敏狀態(tài)，對于減少移植后排斥反應(yīng)，提高移植成功率具有重要意義。 第三章：致敏受者腎移植的臨床研究 目的:探討致敏腎移植受者的組織配型和圍手術(shù)期防治排斥反應(yīng)和DGF的方案. 資料和方法: 1.臨床資料：本組16

14、例患者，男10例，女6例，年齡25～58歲。原發(fā)病均為慢性腎小球腎炎，腎功能不全尿毒癥期。初次移植14例，二次移植2例。術(shù)前均經(jīng)血液透析，時間6月-7年，PRA38％-85％。術(shù)前均經(jīng)PE治療3～5次，手術(shù)前1天行PE1次。經(jīng)PE治療后4例轉(zhuǎn)陰，12例仍為18％-45％。供受者ABO血型相同，均為尸體供腎，供腎者年齡22-34歲。供腎熱缺血時間4～6min，冷缺血時間8-12h。 2.供受者組織配型：16例患者進(jìn)行嚴(yán)格的組織配型

15、，供者不含有與受者預(yù)存的HLA抗體相對應(yīng)的抗原，所有供受者HLA-A、B、DR6位點錯配(mismatch，MM)1-3個，其中1MM2例，2MM8例，3MM6例。經(jīng)PE治療后，術(shù)前淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗均小于6％。 3.術(shù)后免疫抑制治療：所有患者均給予兩劑量舒萊誘導(dǎo)治療，術(shù)前2h給予首劑20mg，術(shù)后第4d再給予20mg。將舒萊溶解后加入生理鹽水100ml，30min內(nèi)靜脈輸入。術(shù)中用甲潑尼龍(MP)1.0g加入250ml生理

16、鹽水中靜脈滴注，術(shù)后第1天和第2天各給予MP0.5g，第3天起口服潑尼松(Pred)30mg，每天1次，以后逐漸減量。術(shù)后第1天起使用他克莫司(FK506)，霉酚酸酯(MMF)治療。 4.急性排斥反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、尿量減少、血壓升高、移植腎腫大壓痛、血肌酐和尿素氮明顯升高、彩色多普勒超聲示移植腎腫大、錐體腫大、血管阻力指數(shù)RI>0.8時應(yīng)考慮為急性排斥反應(yīng)，必要時行腎穿刺病理活檢證實。 結(jié)果: 1.

17、腎移植效果：16例患者中術(shù)后3例(18.8％)發(fā)生急性排斥反應(yīng)，經(jīng)MP沖擊或OKT3沖擊治療和PE后2例排斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn)，另1例未能逆轉(zhuǎn)，于術(shù)后10天發(fā)生移植腎破裂出血而行移植腎摘除術(shù)。無DGF發(fā)生。15例腎功能恢復(fù)正常，均獲得隨訪。人／腎存活1～2年者7例，3年者5例，4年者2例，5年者1例。 2.不良反應(yīng)：所有患者在PE過程中未出現(xiàn)溶血、出血者，畏寒、發(fā)熱1例，低血壓1例。15例患者隨訪6個月以上，均未發(fā)生巨細(xì)胞病毒肺炎等嚴(yán)重感